Điểm nhấn
Nghiên cứu SAMU Save Sepsis đã khảo sát liệu một “gói hồi sức 1 giờ” được triển khai trước khi nhập viện—bao gồm dùng kháng sinh sớm, bù dịch, hỗ trợ vận mạch và hydrocortisone—do xe hồi sức tích cực di động (mobile intensive care unit, MICU) thực hiện có thể làm giảm tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hay không. Mặc dù tuân thủ phác đồ, không ghi nhận sự giảm có ý nghĩa thống kê về tử vong 28 ngày. Các tiêu chí đánh giá thứ cấp, bao gồm kết cục tại khoa hồi sức tích cực và nhu cầu hỗ trợ cơ quan, cũng tương tự giữa các nhóm. Những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả này gồm mất cân bằng trong tuyển chọn bệnh nhân và khác biệt nhỏ giữa các nhóm trong chăm sóc ban đầu.
Bối cảnh nghiên cứu
Sốc nhiễm khuẩn là một tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa, làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Nhận biết sớm và khởi trị kịp thời các biện pháp can thiệp—gồm kháng sinh, bù dịch, hỗ trợ huyết động và corticosteroid—là nền tảng để cải thiện tiên lượng. Mặc dù đã có các “gói can thiệp” điều trị nội viện như khuyến cáo của Surviving Sepsis Campaign, vốn đề nghị thực hiện trong giờ đầu tiên, vẫn còn chưa rõ liệu lợi ích có còn khi được triển khai sớm hơn nữa ở giai đoạn trước nhập viện hay không. Sự chậm trễ trong dùng kháng sinh và tối ưu hóa huyết động có liên quan với tăng tử vong, qua đó gợi ý vai trò tiềm năng của các đơn vị hồi sức di động (mobile intensive care unit, MICU) trong việc cung cấp điều trị theo gói ngay lập tức.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên theo cụm, được thực hiện tại Pháp từ tháng 5/2016 đến tháng 11/2018. Bệnh nhân người lớn nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn, được đội MICU xác định trong quá trình chăm sóc trước nhập viện, đủ điều kiện tham gia. Các cụm được xác định theo các trung tâm MICU theo địa lý. Nhóm can thiệp áp dụng “gói hồi sức 1 giờ” gồm: (1) kháng sinh đường tĩnh mạch, (2) bù dịch natri clorid đẳng trương đến 35 mL/kg cân nặng lý tưởng trong 60 phút đầu, (3) khởi trị norepinephrine khi huyết áp trung bình (MBP) <65 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương <40 mm Hg, và (4) hydrocortisone đường tĩnh mạch (100 mg) nếu MBP vẫn <65 mm Hg dù đã dùng norepinephrine ≥1,5 mg/giờ. Nhóm đối chứng nhận chăm sóc trước nhập viện thường quy, không theo phác đồ cấu trúc này. Kết cục chính là tử vong mọi nguyên nhân trong 28 ngày. Kết cục phụ gồm tử vong tại ICU, tử vong khi xuất viện, tử vong 90 ngày, số ngày sống mà không cần vasopressor, hỗ trợ hô hấp, liệu pháp thay thế thận, cũng như thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện.
Kết quả chính
Trong số 398 bệnh nhân được tuyển chọn, 381 bệnh nhân (tuổi trung bình 67 ± 15 tuổi) được phân tích sau khi xem xét các vấn đề về đồng ý tham gia. Ở nhóm can thiệp (n=103), có 23 bệnh nhân tử vong trong vòng 28 ngày (22%), trong khi ở nhóm đối chứng (n=278), có 76 ca tử vong (27%). Tỷ số nguy cơ tử vong với gói 1 giờ là 0,81 (KTC 95%, 0,61–1,08; p=0,16), cho thấy không có lợi ích giảm tử vong có ý nghĩa thống kê. Các kết cục phụ, bao gồm tử vong tại ICU, tử vong khi nằm viện và tử vong 90 ngày, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Tương tự, không ghi nhận khác biệt về thời gian phụ thuộc vasopressor, thở máy, nhu cầu liệu pháp thay thế thận, hoặc thời gian nằm ICU hay nằm viện.
Hệ số tương quan nội cụm rất thấp, 0,005 ± 0,002, cho thấy hiệu ứng theo cụm là tối thiểu. Đáng chú ý, sự phân bố tuyển bệnh không đồng đều giữa các trung tâm và những khác biệt nhỏ trong chăm sóc sớm có thể đã ảnh hưởng đến các thước đo kết cục, qua đó có khả năng làm giảm hiệu ứng có thể phát hiện được của gói hồi sức.
Nhận xét chuyên môn
Thử nghiệm này cung cấp những thông tin có giá trị về thách thức trong xử trí sốc nhiễm khuẩn trước nhập viện. Mặc dù có cơ sở sinh học hợp lý và được hỗ trợ bởi bằng chứng nội viện, lợi ích của các gói can thiệp siêu sớm trong sốc nhiễm khuẩn vẫn chưa rõ ràng khi được MICU triển khai. Điểm mạnh của nghiên cứu nằm ở thiết kế thực tiễn, đa trung tâm, phản ánh điều kiện thực tế của hệ thống cấp cứu ngoài bệnh viện. Hạn chế bao gồm thiết kế nhãn mở, khả năng khác nhau về mức độ tuân thủ triển khai gói can thiệp, và tính không đồng nhất của bệnh nhân. Hơn nữa, chênh lệch tuyệt đối về tử vong tương đối nhỏ và khoảng tin cậy cắt qua giá trị 1 cho thấy có thể có sai số loại II hoặc công suất nghiên cứu chưa đủ.
Do sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết rất phức tạp và bệnh nhân thường đến với mức độ nặng khác nhau, việc khởi trị gói can thiệp sớm có thể cần được tinh chỉnh thêm. Ví dụ, lựa chọn bệnh nhân chính xác và phân tầng dựa trên biomarker hoặc hồ sơ huyết động có thể giúp tăng tính nhắm đích. Ngoài ra, các nghiên cứu tương lai có thể đánh giá xem một số thành phần của gói, chẳng hạn corticosteroid hoặc vasopressor, có đóng góp ý nghĩa hơn khi được sử dụng trước nhập viện so với khởi trị muộn hơn trong bệnh viện hay không.
Kết luận
Việc khởi trị trước nhập viện “gói hồi sức 1 giờ” gồm kháng sinh sớm, dịch truyền, vasopressor và hydrocortisone do các đội MICU thực hiện không làm giảm có ý nghĩa tử vong 28 ngày ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp này. Mặc dù khái niệm can thiệp nhiễm khuẩn huyết siêu sớm vẫn rất hấp dẫn, các khó khăn thực hành, tính không đồng nhất của bệnh nhân và khác biệt nhỏ trong chăm sóc được triển khai cho thấy cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa thời điểm, lựa chọn bệnh nhân và các thành phần của phác đồ.
Các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục ưu tiên nhận biết sớm và điều trị nhiễm khuẩn huyết theo bằng chứng chuẩn ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện, đồng thời hệ thống cấp cứu cần đánh giá tính khả thi và tác động của các phác đồ nhiễm khuẩn huyết trước nhập viện.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi nhóm nghiên cứu Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) Save Sepsis. Thử nghiệm đã được đăng ký trên ClinicalTrials.gov (NCT02473263).
Tài liệu tham khảo
1. Jouffroy R, Annane D, Elie C, Mira JP, Jilet L, Gueye P, Vivien B, and the SAMU Save Sepsis study group. A 1-Hour Resuscitation Bundle for Prehospital Management of Septic Shock. Crit Care Med. 2026 Aug 10. PMID: 42573415.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244.
4. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for Treating Sepsis in Children and Adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019. 2019;12(12):CD002243.