Tiêu đề bài viết
Kê đơn chính xác thuốc ức chế SGLT2 ở người bệnh đái tháo đường type 2 nhằm phòng ngừa nguyên phát suy tim: nghiên cứu phát triển và thẩm định mô hình
Tóm tắt
Nghiên cứu này đã phát triển và thẩm định một công cụ có tên SABRE để ước tính những người mắc đái tháo đường type 2 nhưng chưa có suy tim, bệnh thận hoặc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hiện hữu, có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ thuốc ức chế SGLT2 trong phòng ngừa suy tim.
Bối cảnh
Suy tim là một tình trạng nghiêm trọng, trong đó tim không bơm máu tốt như bình thường. Người mắc đái tháo đường type 2 có nguy cơ phát triển suy tim cao hơn, ngay cả khi chưa từng bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh thận hoặc được chẩn đoán suy tim. Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitors, SGLT2 inhibitors), thường gọi là thuốc ức chế SGLT2, là các thuốc điều trị đái tháo đường giúp hạ đường huyết bằng cách làm tăng thải glucose qua nước tiểu. Trong vài năm qua, các thuốc này cũng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ suy tim và biến chứng thận.
Các hướng dẫn hiện hành đã khuyến nghị thuốc ức chế SGLT2 cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 đồng thời có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã xác lập, suy tim hoặc bệnh thận mạn. Tuy nhiên, phần lớn người mắc đái tháo đường type 2 không có các tình trạng này. Đối với nhóm rộng hơn này, lâm sàng vẫn thiếu một cách đơn giản để xác định ai sẽ thu được lợi ích phòng ngừa suy tim lớn nhất khi bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2.
Vì sao nghiên cứu này được thực hiện
Nhóm nghiên cứu muốn vượt ra khỏi cách tiếp cận “một phác đồ cho tất cả”. Mục tiêu của họ là xây dựng một mô hình dự đoán lâm sàng có thể ước tính lợi ích tuyệt đối đối với suy tim của từng người trong vòng 5 năm điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2. Nói cách khác, thay vì chỉ hỏi thuốc có hiệu quả nói chung hay không, mô hình sẽ trả lời bệnh nhân cụ thể này có khả năng hưởng lợi bao nhiêu.
Cách kê đơn chính xác như vậy có thể giúp bác sĩ lựa chọn liệu pháp dự phòng phù hợp cho đúng bệnh nhân, đồng thời hỗ trợ ra quyết định chung và sử dụng thuốc hiệu quả.
Mô hình SABRE hoạt động như thế nào
Các nhà nghiên cứu đã xây dựng mô hình SGLT2i Absolute Benefit Response, hay SABRE. Mô hình này kết hợp hai thông tin:
1. Nguy cơ tuyệt đối ban đầu của một người đối với suy tim, được ước tính bằng mô hình QDiabetes-HF đã được thẩm định.
2. Hiệu quả điều trị tương đối của thuốc ức chế SGLT2 đối với nhập viện vì suy tim, được suy ra từ một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cho thấy hazard ratio là 0,63.
Bằng cách kết hợp hai yếu tố này, mô hình ước tính có thể ngăn ngừa bao nhiêu biến cố suy tim trong vòng 5 năm ở một cá nhân cụ thể. Những người có nguy cơ nền cao hơn thường có lợi ích tuyệt đối lớn hơn, ngay cả khi mức giảm nguy cơ tương đối tương tự giữa các bệnh nhân.
Thiết kế nghiên cứu và thẩm định
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng dữ liệu liên kết từ chăm sóc ban đầu, bệnh viện và cơ sở đăng ký tử vong của Vương quốc Anh trong giai đoạn 2013 đến 2020. Họ khảo sát hai nhóm lớn người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 nhưng chưa có chẩn đoán trước đó về bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn.
Nghiên cứu bao gồm:
– 57.368 người bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2
– 111.673 người bắt đầu dùng thuốc so sánh, gồm hoặc thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 hoặc sulfonylurea
Sau đó, các nhà nghiên cứu đánh giá xem dự đoán của mô hình SABRE có phù hợp với kết cục thực tế quan sát được hay không. Họ cũng kiểm tra liệu hiệu quả điều trị có khác nhau theo nguy cơ suy tim nền hay không.
Kết quả chính
Ở nhóm bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2, nguy cơ suy tim khởi phát mới thấp hơn khoảng 30% so với nhóm so sánh, với hazard ratio là 0,70 (khoảng tin cậy 95%: 0,63 đến 0,78). Kết quả này phù hợp với lợi ích đã ghi nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.
Điều quan trọng là lợi ích tương đối trên suy tim không thay đổi đáng kể theo nguy cơ suy tim ban đầu của từng người. Điều này có nghĩa là mức giảm nguy cơ theo tỷ lệ khá tương tự giữa các nhóm nguy cơ, nhưng số biến cố suy tim được ngăn ngừa theo tuyệt đối lại lớn hơn ở những người có nguy cơ nền cao hơn.
Mô hình SABRE ước tính một khoảng rất rộng về lợi ích tuyệt đối phòng ngừa suy tim trong 5 năm:
– dưới 0,1% ở một số cá nhân
– lên đến 14,1% ở những người khác
– lợi ích trung vị: 1,0%
– khoảng tứ phân vị: 0,6% đến 1,8%
Mô hình được hiệu chỉnh tốt, nghĩa là lợi ích dự đoán của nó khớp gần chặt với dữ liệu kết cục quan sát được trong thực hành thực tế.
Ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu này quan trọng vì cung cấp một cách thực hành để xác định những bệnh nhân đái tháo đường type 2 nào có thể hưởng lợi nhiều nhất từ thuốc ức chế SGLT2 trong phòng ngừa suy tim trước khi xuất hiện bất kỳ bệnh tim mạch hoặc bệnh thận nào.
Trong thực hành hằng ngày, điều này có thể giúp bác sĩ trả lời các câu hỏi như:
– Bệnh nhân này có khả năng hưởng lợi đủ nhiều để bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2 ngay bây giờ hay không?
– Phòng ngừa suy tim có nên là lý do quan trọng khi lựa chọn thuốc này hay không?
– Làm thế nào để thảo luận về lợi ích dự kiến theo cách cá thể hóa hơn?
Một điểm mạnh quan trọng của cách tiếp cận SABRE là chuyển bằng chứng từ thử nghiệm thành ước tính lợi ích tuyệt đối mang tính cá thể hóa. Lợi ích tuyệt đối thường dễ trao đổi với bệnh nhân hơn so với giảm nguy cơ tương đối, vì nó phản ánh xác suất thực tế tránh được một biến cố trong tương lai.
Cách nghiên cứu này phù hợp với các lựa chọn điều trị hiện nay
Thuốc ức chế SGLT2 hiện được sử dụng rộng rãi trong điều trị đái tháo đường type 2, và các thuốc thường gặp trong nhóm này gồm empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin và ertugliflozin. Lợi ích của chúng không chỉ giới hạn ở hạ glucose máu. Chúng cũng có thể làm giảm nhập viện vì suy tim và làm chậm tiến triển bệnh thận ở nhiều bệnh nhân.
Tuy vậy, các thuốc này không phù hợp với tất cả mọi người. Những yếu tố như huyết áp thấp, nhiễm trùng sinh dục tái phát, nguy cơ mất nước, nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường, chi phí và chức năng thận vẫn cần được cân nhắc. Mô hình SABRE không thay thế quyết định lâm sàng; thay vào đó, nó bổ sung một cách tiếp cận dựa trên dữ liệu để ước tính ai có khả năng thu được lợi ích phòng ngừa suy tim nhiều nhất.
Đối với người đã có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn, các hướng dẫn hiện nay đã ủng hộ sử dụng thuốc ức chế SGLT2. Nhóm khó hơn là quần thể lớn hơn nhiều gồm bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa có các tình trạng này. Nghiên cứu này trực tiếp giải quyết khoảng trống đó.
Ưu điểm và hạn chế
Một ưu điểm lớn của nghiên cứu là đã kết hợp bằng chứng chất lượng cao từ thử nghiệm ngẫu nhiên với dữ liệu thực tế quy mô lớn, cho phép vừa bảo đảm tính chặt chẽ khoa học vừa có thẩm định thực hành. Cỡ mẫu lớn và mô hình hoạt động tốt trong bối cảnh chăm sóc thường quy.
Tuy nhiên, cần lưu ý một số hạn chế. Như với tất cả các nghiên cứu thẩm định quan sát, lựa chọn điều trị trong thực hành thực tế có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khó đo lường đầy đủ. Mô hình được xây dựng từ dữ liệu tại Vương quốc Anh, vì vậy hiệu năng có thể khác ở các hệ thống y tế hoặc quần thể khác. Ngoài ra, nghiên cứu tập trung vào phòng ngừa suy tim, chứ không đánh giá mọi lợi ích hoặc tác dụng không mong muốn có thể có của thuốc ức chế SGLT2.
Thông điệp thực hành
Đối với người mắc đái tháo đường type 2 nhưng chưa có suy tim, bệnh thận mạn hoặc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã biết, mô hình SABRE có thể giúp xác định ai là người có khả năng thu được lợi ích lớn nhất từ việc bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2 để phòng ngừa nguyên phát suy tim. Thay vì điều trị mọi bệnh nhân như nhau, cách tiếp cận này hỗ trợ kê đơn chính xác và cá thể hóa hơn.
Kết luận
Mô hình SABRE là một công cụ dự đoán lâm sàng dễ sử dụng, kết hợp nguy cơ suy tim nền của từng người với lợi ích tương đối đã được chứng minh của thuốc ức chế SGLT2. Trong thẩm định bằng dữ liệu y tế thường quy tại Vương quốc Anh, mô hình đã ước tính chính xác lợi ích phòng ngừa suy tim trong 5 năm ở mức cá thể và cho thấy có thể cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân so với kê đơn dựa trên hướng dẫn hiện hành. Đây là một bước tiến quan trọng hướng tới y học chính xác trong chăm sóc đái tháo đường type 2.
