Điểm nhấn
- IVF mang lại tỷ lệ sinh sống cao hơn đáng kể so với phẫu thuật ở phụ nữ được chẩn đoán bằng siêu âm mắc lạc nội mạc tử cung buồng trứng hoặc lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu.
- Phụ nữ thực hiện IVF có khả năng sinh sống trong vòng 12 tháng cao hơn hơn gấp đôi so với những người được phẫu thuật.
- Thử nghiệm bao gồm cả nhóm ngẫu nhiên hóa và nhóm ưu tiên theo lựa chọn của bệnh nhân, qua đó củng cố độ vững chắc của các phát hiện.
- Thử nghiệm đã được chấm dứt sớm do có bằng chứng rõ ràng ủng hộ IVF, nhấn mạnh tính ưu việt lâm sàng của phương pháp này.
Bối cảnh nghiên cứu
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, đặc trưng bởi sự phát triển của mô nội mạc tử cung lạc chỗ ngoài tử cung, thường dẫn đến đau vùng chậu mạn tính và vô sinh. Đặc biệt, lạc nội mạc tử cung buồng trứng và lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu (deep infiltrating endometriosis, DIE) có liên quan đến gánh nặng vô sinh đáng kể. Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ thường được sử dụng vừa để xác nhận chẩn đoán vừa để phục hồi giải phẫu vùng chậu nhằm cải thiện kết cục sinh sản. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây của siêu âm độ phân giải cao đã cải thiện khả năng chẩn đoán không xâm lấn các kiểu hình lạc nội mạc tử cung này, làm dấy lên nghi ngờ về sự cần thiết của phẫu thuật chỉ với mục đích chẩn đoán hoặc hỗ trợ sinh sản.
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive technologies, ART), cụ thể là thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization, IVF), là một chiến lược thay thế. IVF giúp vượt qua các bất thường giải phẫu vùng chậu và đã được sử dụng rộng rãi trong vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung, nhưng cho đến nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp phẫu thuật với IVF ở phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc tử cung buồng trứng và thâm nhiễm sâu được chẩn đoán bằng siêu âm.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này được thiết kế dưới dạng thử nghiệm đa trung tâm, thực hành lâm sàng (pragmatic), ngẫu nhiên một phần theo ưu tiên của bệnh nhân (partially randomized patient preference trial, PRPT), được tiến hành tại ba trung tâm tuyến cuối ở Ý có chuyên môn về phẫu thuật lạc nội mạc tử cung và IVF. Phụ nữ đủ tiêu chuẩn dưới 40 tuổi, có chu kỳ kinh nguyệt đều, có lạc nội mạc tử cung buồng trứng dạng nang (<4 cm) hoặc bệnh lý thâm nhiễm sâu được chẩn đoán bằng siêu âm nhưng không có biến chứng nặng (như hydrosalpinx, hẹp niệu quản hoặc triệu chứng ruột), và tinh dịch đồ của bạn đời bình thường. Những phụ nữ đã từng phẫu thuật lạc nội mạc tử cung hoặc đã thực hiện IVF trước đó bị loại trừ.
Những người tham gia đồng ý ngẫu nhiên hóa được phân vào nhóm phẫu thuật kèm theo cố gắng thụ thai tự nhiên sau đó hoặc nhóm thực hiện tối đa ba chu kỳ IVF hoàn chỉnh. Những phụ nữ từ chối ngẫu nhiên hóa được đưa vào một nhóm song song theo ưu tiên điều trị của bệnh nhân dựa trên lựa chọn của họ. Biến số kết cục chính là việc thụ thai dẫn đến sinh sống trong vòng 12 tháng sau ngẫu nhiên hóa (hoặc sau khi đưa vào nghiên cứu đối với nhóm ưu tiên). Nghiên cứu được thiết kế với công suất để phát hiện mức tăng tuyệt đối 20% về tỷ lệ sinh sống nghiêng về IVF, với α=0,05 và β=0,20, đòi hỏi tuyển 206 phụ nữ.
Kết quả chính
Từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 9 năm 2024, tổng cộng 130 phụ nữ (55 người trong nhóm ngẫu nhiên hóa và 75 người trong các nhóm ưu tiên) đã được tuyển vào nghiên cứu trước khi thử nghiệm bị chấm dứt sớm do tích lũy bằng chứng ủng hộ hiệu quả của IVF.
Trong nhóm ngẫu nhiên hóa, sinh sống đạt được ở 16/28 phụ nữ (57%) được phân vào IVF so với 7/27 phụ nữ (26%) trong nhóm phẫu thuật, tạo ra khác biệt tuyệt đối có ý nghĩa thống kê (p=0,019) với nguy cơ tương đối (relative risk, RR) là 2,20 (KTC 95%, 1,08-4,50). Tương tự, trong nhóm ưu tiên của bệnh nhân, IVF dẫn đến sinh sống ở 32/50 phụ nữ (64%) so với 7/25 phụ nữ (28%) trải qua phẫu thuật (p=0,003; RR 2,29; KTC 95%, 1,18-4,43).
Khi gộp dữ liệu từ cả hai nhóm, lợi ích của IVF vẫn được duy trì, với RR là 2,29 (KTC 95%, 1,41-3,70). Các phân tích bổ trợ, bao gồm phân tích theo phác đồ điều trị và phân tích sống còn, củng cố kết luận rằng IVF hiệu quả hơn đáng kể so với phẫu thuật trong việc đạt được sinh sống trong vòng một năm.
Không ghi nhận biến cố bất lợi đáng kể hoặc tín hiệu an toàn bất ngờ nào ở cả hai nhóm, xác nhận tính khả thi và an toàn của cả hai phương pháp.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu này giải quyết một câu hỏi lâm sàng quan trọng bằng cách so sánh hai chiến lược chính trong xử trí vô sinh do lạc nội mạc tử cung buồng trứng và thâm nhiễm sâu được chẩn đoán bằng siêu âm. Việc sử dụng thiết kế thực hành lâm sàng, ngẫu nhiên một phần theo ưu tiên của bệnh nhân phản ánh quá trình ra quyết định trong thực tế và làm tăng giá trị ngoại suy.
Các kết quả cho thấy rõ ràng sự vượt trội của IVF, có khả năng phản ánh năng lực của phương pháp này trong việc vượt qua các biến dạng giải phẫu và tình trạng viêm liên quan đến bệnh, những yếu tố có thể cản trở thụ thai tự nhiên sau phẫu thuật. Phẫu thuật vốn có các nguy cơ và thời gian hồi phục riêng, có thể làm trì hoãn nỗ lực sinh sản, trong khi tiếp cận sớm với ART có thể rút ngắn thời gian đạt thai.
Những hạn chế bao gồm việc chấm dứt thử nghiệm sớm với cỡ mẫu nhỏ hơn so với dự kiến ban đầu và việc chỉ giới hạn ở những phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu cụ thể, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Ngoài ra, nghiên cứu không đánh giá các kết cục dài hạn như dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật hoặc tỷ lệ sinh sống tích lũy sau hơn một năm.
Các hướng dẫn hiện hành có thể cân nhắc ưu tiên IVF hơn phẫu thuật ở những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung buồng trứng và lạc nội mạc tử cung sâu được xác nhận bằng siêu âm, mong muốn mang thai, với điều kiện không có chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.
Kết luận
Thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng IVF hiệu quả hơn đáng kể so với phẫu thuật trong việc đạt được sinh sống ở phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc tử cung buồng trứng hoặc lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu được chẩn đoán bằng siêu âm. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc khuyến nghị IVF như liệu pháp hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này nhằm tối ưu hóa khả năng sinh sản và giảm thiểu các nguy cơ phẫu thuật không cần thiết.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu được đăng ký vào ngày 8 tháng 2 năm 2021 (NCT04743167). Nguồn tài trợ không được nêu chi tiết trong phần tóm tắt nhưng nhiều khả năng được báo cáo trong bài công bố đầy đủ. Các nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát các kết cục sinh sản dài hạn và chất lượng cuộc sống để hoàn thiện các thuật toán điều trị cá thể hóa.
Tài liệu tham khảo
- Benaglia L, Vignali M, Reschini M, et al. IVF versus surgery for infertility in women with deep and ovarian endometriosis: a partially randomized patient preference trial. Am J Obstet Gynecol. 2026; Epub ahead of print. PMID: 42925945.
- Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-412.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591-598.
