Điểm nhấn
– Sàng lọc di truyền theo chuỗi trong các gia đình mắc ATTRv giúp phát hiện những người mang biến thể bệnh chưa có triệu chứng nhưng có thể khởi phát bệnh sớm hơn dự đoán.
– Chẩn đoán sớm nhờ sàng lọc có liên quan đến cải thiện sống còn so với các ca chỉ điểm ban đầu (index cases).
– Các liệu pháp điều biến bệnh làm giảm tử vong một cách độc lập ở bệnh nhân ATTRv.
– Cần các quy trình theo dõi riêng theo từng biến thể do mức độ thâm nhập và tuổi khởi phát rất khác nhau.
Bối cảnh nghiên cứu
Thoái hóa amyloidosis transthyretin di truyền (Hereditary transthyretin amyloidosis, ATTRv) là một rối loạn hệ thống di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của protein transthyretin bị gấp cuộn bất thường, dẫn đến đa dây thần kinh tiến triển và bệnh cơ tim. Bệnh có mức độ thâm nhập rất biến thiên và tính dị hợp kiểu hình cao, chịu ảnh hưởng bởi các biến thể gen transthyretin cụ thể, yếu tố địa lý và các yếu tố điều biến khác. Vì biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện muộn và tiến triển không ngừng, chẩn đoán sớm là rất quan trọng để khởi trị các liệu pháp điều biến bệnh có thể thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh.
Mặc dù điều trị đã có nhiều tiến bộ, ATTRv vẫn thường bị chẩn đoán thiếu do triệu chứng không đặc hiệu, đến khám muộn và những khó khăn trong chẩn đoán. Sàng lọc di truyền theo chuỗi—xét nghiệm hệ thống cho thân nhân có nguy cơ của các ca chỉ điểm—đã được đề xuất như một chiến lược nhằm xác định người mang đột biến trước khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, tác động tiên lượng của việc phát hiện và điều trị sớm như vậy chưa được xác lập rõ ràng, và sự khác nhau về tuổi khởi phát giữa các người mang đột biến làm phức tạp thêm việc quản lý lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm này bao gồm 967 cá thể từ 431 gia đình được giới thiệu đến 15 trung tâm chuyên khoa tại Ý trong giai đoạn từ năm 2004 đến năm 2024. Người tham gia được phân tầng thành các ca chỉ điểm ATTRv (bệnh nhân ban đầu có triệu chứng), người mang đột biến có triệu chứng (kiểu gen dương tính/kiểu hình dương tính [G+/P+]) và người mang đột biến chưa có triệu chứng (kiểu gen dương tính/kiểu hình âm tính [G+/P-]).
Tất cả thân nhân của các ca chỉ điểm đều được sàng lọc di truyền theo chuỗi để phát hiện các đột biến TTR gây bệnh. Đánh giá lâm sàng và theo dõi được thực hiện nhằm ghi nhận sự chuyển đổi sang bệnh ở các người mang đột biến chưa có triệu chứng và đánh giá kết cục sống còn giữa các nhóm. Các tiêu chí chính gồm tỷ lệ chuyển đổi sang bệnh lâm sàng ở nhóm G+/P-, tuổi tại thời điểm chuyển đổi so với tuổi khởi phát dự đoán, và sống còn toàn bộ. Các phân tích thứ cấp đánh giá tác động của các biến thể TTR cụ thể và việc khởi trị các liệu pháp điều biến bệnh đối với tiên lượng.
Kết quả chính
Nghiên cứu xác định 398 ca chỉ điểm mang nhiều loại đột biến TTR khác nhau và sàng lọc di truyền 1243 thân nhân, phát hiện 569 người mang đột biến: 461 người chưa có triệu chứng (G+/P-) và 108 người có triệu chứng (G+/P+). Trong thời gian theo dõi trung vị 5,3 năm (IQR 1,7–9,8), 77 trong số 461 người mang đột biến chưa có triệu chứng (16,7%) đã chuyển sang chẩn đoán lâm sàng ATTRv.
Tỷ lệ chuyển đổi khác nhau đáng kể giữa các biến thể. Người mang biến thể Glu89Gln có tỷ lệ chuyển đổi cao nhất (42,2%; KTC 95%: 28,8–56,9), tiếp theo là Phe64Leu (24,7%; KTC 95%: 16,1–35,8), Val30Met (13,1%; KTC 95%: 7,4–22,1), Ile68Leu (7,3%; KTC 95%: 4,1–12,8), và Val122Ile (5,1%; KTC 95%: 1,3–18,3). Các biến thể hiếm khác cộng lại chiếm 22,9% số ca chuyển đổi (KTC 95%: 14,5–34,1).
Đáng chú ý, 11 trong số 62 trường hợp chuyển đổi được phân tích (17,7%) xuất hiện bệnh lâm sàng sớm hơn hơn 10 năm so với ước tính dựa trên tiền sử gia đình và các tương quan kiểu gen–kiểu hình đã được thiết lập, cho thấy mức độ biến thiên lớn về tính thâm nhập và thời điểm khởi phát.
Phân tích sống còn cho thấy những người mang đột biến có triệu chứng được chẩn đoán qua sàng lọc theo chuỗi (G+/P+) có sống còn tốt hơn đáng kể so với các ca chỉ điểm (tỷ số nguy cơ [HR] 0,43; KTC 95%: 0,24–0,79), có thể phản ánh giai đoạn bệnh sớm hơn tại thời điểm chẩn đoán và lợi ích của can thiệp kịp thời. Trong các kiểu hình, biểu hiện phối hợp tim mạch và thần kinh có kết cục xấu hơn so với biểu hiện chủ yếu tim mạch.
Khi được sử dụng, các liệu pháp điều biến bệnh (ví dụ: tafamidis, patisiran) có liên quan độc lập với giảm mạnh nguy cơ tử vong (HR 0,11; KTC 95%: 0,01–0,17), nhấn mạnh vai trò then chốt của việc khởi trị sớm.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu đoàn hệ lớn tại Ý này khẳng định rằng sàng lọc di truyền theo chuỗi ở các gia đình ATTRv không chỉ là công cụ hiệu quả để phát hiện những cá thể có nguy cơ mà còn giúp chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Lợi ích sống còn quan sát được ở nhóm người mang đột biến có triệu chứng được sàng lọc ủng hộ các khuyến cáo hiện nay về xét nghiệm di truyền và giám sát dựa trên gia đình.
Việc phát hiện khởi phát bệnh sớm hơn dự kiến ở một số người mang đột biến đặt ra thách thức đối với việc chỉ dựa vào các ngưỡng tuổi dự đoán để quyết định thời điểm đánh giá lâm sàng và điều trị. Sự khác nhau về mức độ thâm nhập và tuổi khởi phát theo từng biến thể đòi hỏi các quy trình theo dõi cá thể hóa, kết hợp đánh giá di truyền, lâm sàng và có thể cả dấu ấn sinh học để tối ưu hóa thời điểm can thiệp.
Tuy nhiên, thiết kế hồi cứu và tuyển chọn dựa trên trung tâm có thể làm hạn chế khả năng khái quát hóa. Cần các nghiên cứu tiến cứu với thuật toán giám sát chuẩn hóa và tích hợp các dấu ấn sinh học mới hoặc phương thức chẩn đoán hình ảnh để tinh chỉnh hơn nữa việc phân tầng nguy cơ. Ngoài ra, tác động của sàng lọc theo chuỗi đối với chất lượng cuộc sống, gánh nặng tâm lý và sử dụng nguồn lực y tế cũng cần được khảo sát.
Kết luận
Sàng lọc di truyền theo chuỗi một cách hệ thống trong các gia đình có thoái hóa amyloidosis transthyretin di truyền giúp phát hiện sớm hơn những người mang đột biến, tạo điều kiện chẩn đoán kịp thời bệnh lâm sàng và có liên quan đến cải thiện kết cục sống còn. Hiệu quả của các liệu pháp điều biến bệnh được tối đa hóa khi bắt đầu sớm, cho thấy tầm quan trọng lâm sàng của việc chủ động sàng lọc và theo dõi người thân trong gia đình.
Do sự khác biệt theo biến thể về mức độ thâm nhập bệnh và tuổi khởi phát, các quy trình theo dõi cá thể hóa dựa trên kiểu gen là rất cần thiết. Nghiên cứu này củng cố việc chuyển hóa các hiểu biết di truyền thành thực hành lâm sàng nhằm cải thiện tiên lượng trong rối loạn đa hệ thống phức tạp này.
Kinh phí và đăng ký nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại nhiều trung tâm chuyển tuyến ở Ý; kinh phí không được nêu trong tóm tắt. Không có thông tin về đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Cappelli F, et al. Cascade genetic screening in families with hereditary transthyretin amyloidosis: diagnostic and prognostic impact. Eur Heart J. 2026 Aug 24;47(32):4462-4476. doi:10.1093/eurheartj/ehad448 PMID: 41955077.
2. Maurer MS, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016.
3. Adams D, et al. Early treatment and accuracy in ATTR amyloidosis: impact of genetic counseling and screening. Lancet Neurology. 2020;19(9):739-748.
