Giới thiệu và bối cảnh

Đợt cấp (acute exacerbation, AE) là sự xấu đi đột ngột, có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt của tình trạng hô hấp, xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ xơ hóa (fibrotic interstitial lung disease, fILD). Về mặt lịch sử, phần lớn tài liệu tập trung vào AE trong xơ phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF), tức AE‑IPF. Nhóm công tác quốc tế năm 2016 đã đưa ra định nghĩa thực hành hiện đại đầu tiên cho AE‑IPF, nhưng các dữ liệu sau đó cho thấy các đợt suy giảm cấp, nặng xảy ra thường gặp trên phổ rộng hơn của các bệnh phổi kẽ xơ hóa, đồng thời các định nghĩa và phương pháp nghiên cứu trước đây đã hạn chế nghiên cứu cũng như chăm sóc lâm sàng.

Báo cáo của Nhóm Công tác Quốc tế năm 2026 (Khor và cs., AJRCCM 2026) cập nhật và mở rộng khuôn khổ cho tất cả các fILD. Báo cáo sửa đổi tiêu chuẩn chẩn đoán, đưa ra khái niệm rộng hơn về tình trạng xấu đi hô hấp cấp (acute respiratory worsening, ARW), làm rõ các bước đánh giá được khuyến nghị, tổng hợp bằng chứng còn hạn chế về điều trị, và nêu các ưu tiên cho nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng. Bài viết này tóm lược các khuyến nghị của nhóm công tác và thảo luận ý nghĩa đối với bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và người bệnh.

Điểm nổi bật của hướng dẫn mới

– Định nghĩa được sửa đổi và có khả năng áp dụng rộng hơn: AE‑fILD hiện được định nghĩa là một biến cố hô hấp cấp ở bệnh nhân đã biết hoặc mới được chẩn đoán fILD, đặc trưng bởi tăng các dấu hiệu/triệu chứng hô hấp và bằng chứng hình ảnh học hoặc mô bệnh học phù hợp với tổn thương phế nang lan tỏa (diffuse alveolar damage, DAD), có hoặc không kèm viêm phổi tổ chức hóa (organizing pneumonia).
– Mở rộng khái niệm: ARW được giới thiệu như một thuật ngữ bao trùm cho các đợt xấu đi cấp dị biệt trong fILD không quy cho DAD (ví dụ: phù phổi, viêm phổi, viêm phế quản), đồng thời thừa nhận rằng nhiễm trùng nặng có thể khởi phát AE‑fILD.
– Tiếp cận chẩn đoán: nhấn mạnh chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao (high-resolution chest CT, HRCT), đánh giá vi sinh có mục tiêu (rửa phế quản phế nang, bronchoalveolar lavage, BAL, khi khả thi), đánh giá tim mạch cẩn thận để loại trừ phù phổi do tim, và sinh thiết phổi chọn lọc chỉ khi kết quả có thể làm thay đổi xử trí.
– Nguyên tắc điều trị: thừa nhận thiếu bằng chứng mức 1 đối với hầu hết can thiệp. Khuyến nghị chăm sóc hỗ trợ cá thể hóa, chú ý đến các nguyên nhân có thể đảo ngược, sử dụng kháng sinh hợp lý khi nghi ngờ nhiễm trùng, thận trọng với corticosteroid toàn thân (không có bằng chứng ngẫu nhiên), tiếp tục hoặc khởi trị sớm liệu pháp kháng xơ hóa khi phù hợp, và thảo luận sớm về mục tiêu chăm sóc.
– Nghiên cứu và thử nghiệm: kêu gọi chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán AE‑fILD trong các thử nghiệm, thống nhất báo cáo giữa các trường hợp nghi ngờ và xác định chắc chắn AE, đồng thời ưu tiên nghiên cứu về biomarker, phòng ngừa và các thử nghiệm điều trị ngẫu nhiên.

Các điểm chính dành cho bác sĩ lâm sàng
– Cần nghĩ đến AE‑fILD khi bệnh nhân có fILD bị xấu đi nhanh và xuất hiện các đám mờ kính mờ hai bên mới trên CT mà không được giải thích đầy đủ bởi suy tim hoặc quá tải thể tích.
– Phân biệt AE‑fILD với các nguyên nhân khác của ARW vì xử trí và tiên lượng khác nhau.
– Sử dụng nội soi phế quản/BAL có chọn lọc để loại trừ nhiễm trùng; dựa vào đánh giá đa chuyên khoa có cấu trúc.
– Điều trị kháng xơ hóa có thể làm giảm nguy cơ AE ở một số fILD — không nên ngừng thường quy trong một đợt AE trừ khi có chống chỉ định rõ ràng.

Khuyến nghị cập nhật và các thay đổi chính so với năm 2016

So sánh theo gạch đầu dòng (2016 → 2026):
– Phạm vi định nghĩa: AE‑IPF (2016) → AE‑fILD (2026): mở rộng để bao gồm các bệnh phổi kẽ xơ hóa không phải IPF.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán: tiêu chuẩn trước đây tập trung vào căn nguyên vô căn và loại trừ nhiễm trùng chặt chẽ hơn; báo cáo năm 2026 cho phép DAD hiện diện có hoặc không có yếu tố khởi phát xác định và ghi nhận nhiễm trùng có thể đồng thời tồn tại.
– Khái niệm mới: ARW được đưa vào (không có tương tự trong năm 2016), giúp phân loại tốt hơn các đợt xấu đi cấp trên lâm sàng.
– Tiêu chí đánh giá thử nghiệm: báo cáo năm 2026 cung cấp khuyến nghị cụ thể để ghi nhận các biến cố AE trong thử nghiệm lâm sàng và để phân loại AE xác định chắc chắn so với nghi ngờ, nhằm cải thiện khả năng so sánh giữa các nghiên cứu.

Các bằng chứng thúc đẩy cập nhật
– Dữ liệu quan sát tích lũy cho thấy các biến cố kiểu AE xảy ra trong bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết, viêm phổi quá mẫn mạn tính, và các fILD khác, với đặc điểm lâm sàng–mô bệnh học và kết cục tương tự AE‑IPF.
– Việc sử dụng ngày càng tăng và bằng chứng ngày càng nhiều về thuốc kháng xơ hóa trong các bệnh phổi kẽ xơ hóa tiến triển (ví dụ: INBUILD và các thử nghiệm khác) đã thúc đẩy việc xem xét phòng ngừa AE và tích hợp vào thiết kế thử nghiệm.

Khuyến nghị theo từng chủ đề

Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán (khuyến nghị cốt lõi):
– AE‑fILD là một biến cố hô hấp cấp (thường trong vài ngày đến vài tuần) với:
– Tăng khó thở, giảm oxy máu, hoặc suy hô hấp vượt quá mức dao động hằng ngày thông thường; và
– Bất thường hình ảnh học mới hai bên (đám mờ kính mờ và/hoặc đông đặc) chồng lên nền thay đổi xơ hóa trên HRCT; và
– Đặc điểm hình ảnh học và/hoặc mô bệnh học phù hợp với DAD (có hoặc không kèm viêm phổi tổ chức hóa).
– AE‑fILD có thể do yếu tố khởi phát (nhiễm trùng, hít sặc, thủ thuật) hoặc vô căn; sự hiện diện của yếu tố khởi phát không loại trừ chẩn đoán khi có DAD.

Tình trạng xấu đi hô hấp cấp (ARW):
– ARW là một nhóm rộng hơn, bao gồm các đợt xấu đi cấp không do DAD (ví dụ: phù phổi do tim, tràn dịch màng phổi không kiểm soát, thuyên tắc phổi cấp, nhiễm trùng khu trú). Nhóm công tác khuyến nghị đánh giá có cấu trúc để phân loại biến cố là AE‑fILD hay ARW.

Đánh giá chẩn đoán (khuyến nghị):
– Đánh giá ngay lập tức: tình trạng oxy hóa, chụp X-quang ngực/HRCT, xét nghiệm cơ bản (công thức máu toàn bộ, BNP), và đánh giá suy tim hoặc quá tải thể tích.
– HRCT: trung tâm trong việc xác định các đám mờ lan tỏa mới trên nền xơ hóa.
– Nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang (BAL): được khuyến nghị khi nghi ngờ nhiễm trùng và khi kết quả sẽ làm thay đổi điều trị; lấy mẫu sớm làm tăng giá trị chẩn đoán.
– Xét nghiệm vi sinh: cấy đờm, PCR virus, và cân nhắc PCR Pneumocystis nếu suy giảm miễn dịch.
– Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim trái để loại trừ nguyên nhân do tim.
– Sinh thiết phổi: chỉ dành cho các trường hợp không điển hình, khi chẩn đoán chưa rõ và sinh thiết có thể thay đổi xử trí; thủ thuật xâm lấn mang nguy cơ cao trong bối cảnh suy hô hấp.

Điều trị (dựa trên bằng chứng nhưng còn hạn chế):
– Chăm sóc hỗ trợ: oxy dòng cao, hỗ trợ thông khí được chỉnh liều khi cần, dự phòng huyết khối, và hỗ trợ cơ quan theo tiêu chuẩn hồi sức tích cực.
– Kháng sinh: dùng kháng sinh kinh nghiệm dựa trên bối cảnh lâm sàng nếu nghi ngờ nhiễm trùng; giảm thang theo kết quả.
– Corticosteroid toàn thân: thường được sử dụng trong thực hành cho AE‑IPF/fILD nhưng thiếu bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng; báo cáo ủng hộ sử dụng thận trọng, cá thể hóa và kêu gọi các thử nghiệm để đánh giá hiệu quả cũng như liều dùng.
– Điều trị ức chế miễn dịch ngoài steroid: ủy ban không khuyến nghị sử dụng thường quy các thuốc ức chế miễn dịch phổ rộng (ví dụ: cyclophosphamide) ngoài thử nghiệm lâm sàng do bằng chứng hạn chế và mâu thuẫn.
– Liệu pháp kháng xơ hóa (nintedanib/pirfenidone): nhìn chung nên tiếp tục ở bệnh nhân đang điều trị nếu không có chống chỉ định; cân nhắc khởi trị sau khi ổn định ở các bệnh nhân fILD tiến triển phù hợp, đồng thời chú ý tương tác và khả năng dung nạp. Các tín hiệu từ nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy thuốc kháng xơ hóa có thể làm giảm tần suất AE trong một số bối cảnh (ví dụ: nintedanib trong IPF và các bệnh phổi kẽ xơ hóa tiến triển).
– Thông khí cơ học và ECMO: cần thảo luận sớm về tiên lượng và mục tiêu chăm sóc; thông khí cơ học xâm lấn có liên quan đến kết cục xấu trong AE‑fILD và cần được cân nhắc thận trọng; ECMO có thể hợp lý như cầu nối đến ghép ở các ứng viên được chọn.

Theo dõi và chăm sóc sau AE:
– Đánh giá lại tình trạng bệnh sau hồi phục, tối ưu hóa chăm sóc ILD mạn tính (thuốc kháng xơ hóa, điều biến miễn dịch tùy phân nhóm ILD), và xem xét lại khả năng ghép phổi khi phù hợp.
– Cung cấp phục hồi chức năng hô hấp và tham gia chăm sóc giảm nhẹ sớm để kiểm soát triệu chứng và lập kế hoạch chăm sóc trước.

Các quần thể đặc biệt và cân nhắc quanh phẫu thuật:
– Các bệnh phổi kẽ xơ hóa không phải IPF: tiếp cận tương tự — đánh giá DAD và nguyên nhân có thể đảo ngược; tiên lượng thay đổi tùy theo bệnh nền.
– Nguy cơ sau phẫu thuật: cần tối ưu hóa chu phẫu vì phẫu thuật lồng ngực và các thủ thuật có thể khởi phát AE.
– Ứng viên ghép phổi: AE có thể đẩy nhanh việc đưa vào danh sách và cần đánh giá khẩn về tính phù hợp để ghép; kết cục phụ thuộc vào thực hành của từng trung tâm và tình trạng đã được đưa vào danh sách trước AE.

Bình luận chuyên gia và các nhận định

Quan điểm đồng thuận
– Nhóm công tác nhấn mạnh sự hài hòa hóa: sử dụng một định nghĩa duy nhất, dựa trên hình ảnh học/mô bệnh học, trên toàn bộ fILD sẽ cải thiện khả năng so sánh trong nghiên cứu và làm rõ trong lâm sàng.
– Có sự đồng thuận rộng rãi rằng quan điểm truyền thống đòi hỏi phải loại trừ mọi nhiễm trùng trước khi chẩn đoán AE là không thực tế; nhiễm trùng nặng có thể đồng tồn tại với DAD, và phát hiện nhiễm trùng không nên tự động loại trừ chẩn đoán AE nếu DAD hiện diện.

Các tranh cãi và lĩnh vực chưa có đồng thuận
– Corticosteroid: các chuyên gia chia rẽ. Nhiều bác sĩ sử dụng corticosteroid liều trung bình đến cao theo kinh nghiệm, dựa trên cơ sở bệnh sinh và các báo cáo quan sát, trong khi những người khác lo ngại về biến chứng nhiễm trùng và thiếu bằng chứng ngẫu nhiên.
– Vai trò của ức chế miễn dịch bổ sung (cyclophosphamide, tacrolimus) vẫn còn tranh cãi do dữ liệu mâu thuẫn và các vấn đề an toàn.
– Thời điểm dùng thuốc kháng xơ hóa: mặc dù ngày càng có sự ủng hộ việc tiếp tục thuốc kháng xơ hóa trong AE, bằng chứng chất lượng cao đặc biệt về khởi trị trong hoặc ngay sau AE vẫn còn hạn chế.

Một số phát biểu chuyên gia then chốt (diễn giải)
– “Các định nghĩa chuẩn hóa và thu thập hệ thống sẽ là tiến bộ quan trọng nhất trước mắt — nếu không có điều đó, các thử nghiệm và nghiên cứu biomarker sẽ không thể so sánh được.”
– “Không thể tránh hoàn toàn corticosteroid trong thực hành, nhưng chúng ta phải có các thử nghiệm lâm sàng tốt hơn để xác định liều và thời gian điều trị.”

Ý nghĩa thực hành

Đối với bác sĩ lâm sàng
– Áp dụng định nghĩa AE‑fILD đã sửa đổi trong ghi chép lâm sàng và thảo luận đa chuyên khoa.
– Sử dụng thuật toán chẩn đoán theo từng bước: HRCT → đánh giá nguyên nhân tim mạch → xét nghiệm vi sinh có mục tiêu (BAL nếu cần) → mô học chọn lọc.
– Giữ cho bệnh nhân và gia đình được thông tin đầy đủ: tiên lượng của AE‑fILD thường xấu; thảo luận sớm về mục tiêu chăm sóc là thiết yếu.

Đối với nhà nghiên cứu và người thiết kế thử nghiệm
– Sử dụng tiêu chí hài hòa năm 2026 để định nghĩa các tiêu chí đánh giá AE, và phân biệt biến cố xác định chắc chắn với nghi ngờ trong đề cương thử nghiệm.
– Ưu tiên các thử nghiệm về corticosteroid, chiến lược kháng xơ hóa trong bối cảnh cấp tính, và các tác nhân điều biến miễn dịch có mục tiêu.

Đối với hệ thống y tế
– Bảo đảm có quy trình đánh giá đa chuyên khoa nhanh chóng đối với các đợt xấu đi cấp tại các trung tâm ILD, bao gồm khả năng tiếp cận HRCT, BAL và nguồn lực hồi sức tích cực.

Tình huống minh họa của người bệnh
– Mary, một phụ nữ 68 tuổi đã biết mắc fILD xơ hóa sau xạ trị, nhập viện với 7 ngày khó thở tiến triển và giảm oxy máu mới xuất hiện. HRCT cho thấy các đám mờ kính mờ hai bên mới xuất hiện chồng lên nền xơ hóa đã có. BNP bình thường; siêu âm tim cho thấy chức năng thất trái được bảo tồn. Thực hiện BAL và đang chờ kết quả cấy. Nhóm điều trị chẩn đoán AE‑fILD theo định nghĩa mới, bắt đầu oxy bổ sung và kháng sinh kinh nghiệm, đồng thời cân nhắc một đợt corticosteroid ngắn sau khi thảo luận đa chuyên khoa; tiếp tục thuốc kháng xơ hóa, và đánh giá khẩn tình trạng ghép phổi do nhu cầu oxy của bệnh nhân.

Các ưu tiên nghiên cứu được nhóm công tác xác định

– Biomarker (máu, BAL, hình ảnh học) để dự đoán, phát hiện và tiên lượng các biến cố AE.
– Thử nghiệm ngẫu nhiên về chiến lược corticosteroid và các thuốc điều biến miễn dịch bổ trợ trong AE‑fILD.
– Thử nghiệm về chiến lược khởi trị/tiếp tục thuốc kháng xơ hóa trong bối cảnh cấp tính.
– Nghiên cứu cơ chế để xác định các yếu tố khởi phát (nhiễm trùng, hít sặc, stress cơ học) và các đường dẫn đến DAD.
– Báo cáo AE chuẩn hóa và các cơ sở dữ liệu đa trung tâm để cải thiện ghi nhận biến cố và nghiên cứu kết cục.

Tài liệu tham khảo

1) Khor YH, Luppi F, Adegunsoye A, et al. Acute exacerbation in fibrotic interstitial lung disease: An International Working Group Report. Am J Respir Crit Care Med. 2026 Jul 14. PMID: 42447235.
2) Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: an international working group report. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(3):265‑275.
3) Raghu G, Remy‑Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):e44‑e68.
4) Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N Engl J Med. 2019;381:1718‑1727. (INBUILD trial)
5) Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370:2071‑2082.
6) King TE Jr, Bradford WZ, Castro‑Bernardini S, et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370:2083‑2092.

Báo cáo của Nhóm Công tác Quốc tế năm 2026 là một bước tiến quan trọng hướng tới việc hài hòa cách thức bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu tiếp cận các đợt xấu đi hô hấp cấp trong các bệnh phổi kẽ xơ hóa. Bằng việc mở rộng định nghĩa, đưa vào khuôn khổ ARW, và cung cấp hướng dẫn chẩn đoán cũng như xử trí thực tiễn đồng thời làm nổi bật nhu cầu nghiên cứu, báo cáo này kỳ vọng sẽ cải thiện tính nhất quán trong chăm sóc và thúc đẩy các thử nghiệm có thể trả lời những câu hỏi điều trị cấp thiết mà bác sĩ gặp tại giường bệnh.