ハイライト
1. ADHDの刺激薬の遠隔医療処方は、対面診療と比較して一般的な物質使用障害（SUD）のリスクを大幅に増加させない。
2. 刺激薬の処方を遠隔医療で開始すると、その後の刺激薬使用障害（stimUD）のリスクが高まる可能性がある。
3. 対面診療なしで完全に遠隔医療のみで診療を受けることは、SUDまたはstimUDのリスクを大幅に変化させない。
4. これらの知見は、複数の医療機関で再現する必要があり、臨床的意味を検証するためのさらなる研究が必要です。
研究背景
注意欠陥多動性障害（ADHD）は、頻繁に刺激薬で治療される一般的な神経発達障害である。刺激薬は主要な症状を改善するが、刺激薬使用障害（stimUD）や他の物質使用障害（SUD）を誘発または悪化させる可能性に対する懸念が継続している。コロナ禍による急速な遠隔医療の普及により、精神科処方実践、特にADHD管理が革命的に変化した。
遠隔医療は利便性とアクセスの向上をもたらす一方で、身体検査や患者の病歴確認の制限から、制御薬を遠隔で処方することの安全性や適切性に関する疑問が提起されている。この後向き研究では、遠隔医療に基づく刺激薬の初期処方が、その後のstimUDや他のSUDのリスクとの関連を明確にし、規制政策や臨床実践に影響を与える重要なエビデンスのギャップを埋めることが目的であった。
研究デザイン
本調査は、2020年3月1日から2023年8月25日までの期間に、北東部アメリカの非営利・学術系医療システムの電子健康記録（EHR）データを基にした後向きコホート研究である。
対象者は、12歳以上のADHDと診断され、研究期間中に最初の刺激薬処方を受けた患者であり、刺激薬処方前の非ニコチン物質使用障害の既往歴がある患者は除外された。
主要な曝露因子は：(1) 患者が処方医と対面で会ったことがあるか、完全に遠隔医療でのみの交流か、(2) 最初の刺激薬処方が遠隔医療か対面診療か。
測定されたアウトカムは、最初の刺激薬処方後にEHRに記録された刺激薬使用障害や他の物質使用障害の発症である。
主要な知見
研究コホートには、7,944人のADHDで刺激薬治療を開始した患者が含まれていた。
1. 完全に遠隔医療で管理された患者と、何らかの対面診療を受けていた患者を比較した結果、SUD（調整オッズ比[aOR] 0.85、95%信頼区間[CI] 0.60–1.20）やstimUD（aOR 1.28、95% CI 0.34–4.85）の発症リスクに有意な差はなかった。
2. 最初の刺激薬処方の方法（遠隔医療 vs 対面診療）を比較した結果、全体的なSUDリスクは有意に増加しなかった（aOR 1.15、95% CI 0.92–1.44）。
3. しかし、最初の刺激薬処方が遠隔医療で行われた場合、その後の刺激薬使用障害のリスクが有意に高かった（aOR 6.18、95% CI 1.34–28.46）。これは、初期の遠隔診療が、刺激薬使用障害の発症リスクが高まる患者のサブセットを示している可能性がある。
4. stimUDのアウトカムの信頼区間は広く、イベント数が少ないため慎重な解釈が必要である。
専門家のコメント
この研究は、遠隔精神医療と遠隔処方がADHDケアに統合される中で、重要なタイムリーな問いに取り組んでいる。遠隔医療は一般的なSUDリスクを増加させないものの、初期の遠隔処方後のstimUDリスクの上昇はさらなる調査を必要とする。
その理由として、遠隔診療では包括的な身体検査や補完情報が不足しており、これにより患者選択やリスク分類の精度が低下する可能性がある。また、対面診療では治療的な信頼関係の構築やモニタリングがより容易であり、医師がより慎重になる可能性がある。
限界としては、後向きデザイン、単一の医療機関のデータ、社会経済的要因、ADHDの重症度、過去の物質使用パターンなど未測定の混雑因子が挙げられる。さらに、stimUDの発症率が相対的に低いことから、確定的な結論を出すのは難しい。
これらの限界にもかかわらず、知見は遠隔医療でのADHD刺激薬処方を控えるべきではないが、遠隔開始後の慎重なモニタリングとリスク評価戦略の必要性を強調している。
結論
この研究は、ADHD刺激薬の処方を完全に遠隔医療で受け取ることが、全体的な物質使用障害のリスクを増加させないという重要な実世界のエビデンスを提供している。ただし、初期の刺激薬処方が遠隔医療で行われた場合、刺激薬使用障害のリスクが高まることを示しており、慎重な臨床評価とフォローアップが必要である。
これらの結果は、医師や政策決定者が、ケアへのアクセスの改善と潜在的なリスクへの認識のバランスを取るための指針となり、安全な刺激薬処方のために堅固な遠隔精神医療評価プロトコルとモニタリングフレームワークの開発の重要性を強調している。
多様な医療システムにおける将来の前向き研究は、これらの知見を確認し、メカニズムを明確にし、進化する遠隔医療環境でのADHDケアを最適化するために不可欠である。
資金源と試験
この後向き分析には特定の資金源や臨床試験登録は報告されていない。
参考文献
Rao V, Lanni S, Yule AM, McCabe SE, Veliz PT, Schepis TS, Wilens TE. Telehealth Prescribing of Stimulants for ADHD and Associated Risk for Later Stimulant and Substance Use Disorders. Am J Psychiatry. 2025 Aug 1;182(8):779-788. doi: 10.1176/appi.ajp.20240346. Epub 2025 Jun 11. PMID: 40495525.
