Nổi bật
- Có sự khác biệt đáng kể giữa các cơ quan EMS trong đánh giá tính vô ích của hồi sức và quyết định ngừng hồi sức (termination of resuscitation, TOR) ở các trường hợp ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) ở trẻ em.
- Quyết định xác định tính vô ích ít gặp hơn trong các trường hợp có chứng kiến ngừng tim, có CPR do người chứng kiến thực hiện, xảy ra ở nơi công cộng, và có nguyên nhân cụ thể như hô hấp/ngạt hoặc đuối nước; ngược lại, các trường hợp ở khu vực nông thôn/hoang dã và ở thanh thiếu niên lại thường được xem là vô ích hơn.
- Mức độ khác biệt giữa các cơ quan vượt qua ảnh hưởng của nhiều yếu tố lâm sàng, cho thấy thực hành EMS tại địa phương là một yếu tố chi phối mạnh các quyết định hồi sức.
- Các phát hiện này có ý nghĩa quan trọng đối với sử dụng nguồn lực, kết cục lâm sàng và nỗ lực chuẩn hóa các phác đồ hồi sức nhi khoa.
Bối cảnh nghiên cứu
Ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) ở trẻ em là một thách thức lâm sàng phức tạp, với tỷ lệ sống sót nhìn chung thấp mặc dù đã nỗ lực hồi sức tích cực. Các quyết định của dịch vụ y tế khẩn cấp (emergency medical services, EMS) về khởi trị, tiếp tục hay ngừng hồi sức có tác động then chốt đến kết cục người bệnh, phân bổ nguồn lực và trải nghiệm của gia đình. Tuy nhiên, các tiêu chí mà các cơ quan EMS sử dụng để đánh giá hồi sức là vô ích hoặc để chấm dứt nỗ lực quá sớm vẫn chưa được chuẩn hóa đầy đủ, đặc biệt ở quần thể nhi khoa. Do tính nhạy cảm và các cân nhắc đạo đức vốn có trong hồi sức nhi khoa, việc hiểu sự khác biệt giữa các cơ quan trong các quyết định này là cần thiết để tối ưu hóa chất lượng chăm sóc và tính công bằng. Nghiên cứu này đáp ứng một nhu cầu còn bỏ ngỏ cấp bách bằng cách định lượng khác biệt giữa các cơ quan và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định về tính vô ích và TOR ở trẻ bị OHCA không do chấn thương.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu này phân tích các lượt kích hoạt EMS ở bệnh nhi dưới 18 tuổi bị OHCA không do chấn thương trong giai đoạn 2018 đến 2023. Dữ liệu được trích xuất từ National EMS Information System, bao gồm 45.045 lượt tiếp nhận do 6.550 cơ quan EMS trên toàn quốc quản lý. Kết cục chính gồm hai phần: (1) xác định tính vô ích, được vận hành hóa thành quyết định của EMS không tiến hành hồi sức khi tiếp cận người bệnh; và (2) ngừng hồi sức (TOR) sau khi đã khởi động các nỗ lực hồi sức.
Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến những quyết định này, các mô hình hồi quy logistic hiệu ứng hỗn hợp đưa vào cả biến đồng biến ở mức người bệnh (nhóm tuổi, tình trạng ngừng tim được chứng kiến, CPR do người chứng kiến thực hiện, nguyên nhân, loại địa điểm) và đặc điểm ở mức cơ quan. Mức độ biến thiên giữa các cơ quan được định lượng bằng median odds ratio (MOR), một thước đo thống kê biểu thị khả năng hai cơ quan được chọn ngẫu nhiên sẽ khác nhau về ngưỡng xác định tính vô ích hoặc thực hiện TOR.
Kết quả chính
Trong các trường hợp OHCA ở trẻ em, hồi sức được xem là vô ích ở 6,6% trường hợp, trong khi TOR xảy ra ở 25,4% số ca đã được tiến hành hồi sức. Phân tích cho thấy một số yếu tố lâm sàng và bối cảnh có ảnh hưởng đến các quyết định này:
- Xác định tính vô ích: Ít có khả năng hơn ở các trường hợp ngừng tim có chứng kiến, có CPR do người chứng kiến thực hiện, xảy ra tại nơi công cộng, và có nguyên nhân hô hấp/ngạt hoặc đuối nước. Ngược lại, khả năng cao hơn ở thanh thiếu niên và ở các bối cảnh nông thôn hoặc hoang dã.
- Ngừng hồi sức: Ít có khả năng hơn ở các trường hợp ngừng tim có chứng kiến và ở các nguyên nhân không do tim, cho thấy sự dè dặt khi chấm dứt nỗ lực trong bối cảnh vẫn còn khả năng đảo ngược.
Đáng chú ý, median odds ratio (MOR) đối với xác định tính vô ích là 2,33 (KTC 95%: 2,16-2,47), cho thấy odds xác định hồi sức là vô ích có thể tăng hơn gấp đôi chỉ tùy thuộc vào cơ quan EMS nào xử lý ca bệnh. Mức biến thiên này vượt quá ảnh hưởng của hầu hết các biến hiệu ứng cố định, ngoại trừ một số yếu tố lâm sàng/bối cảnh quan trọng như tình trạng ngừng tim được chứng kiến, nguyên nhân đuối nước, CPR do người chứng kiến thực hiện, loại cơ quan EMS của bộ lạc, và các sự kiện ở vùng hoang dã.
Đối với TOR, MOR còn cao hơn, ở mức 3,50 (KTC 95%: 3,32-3,72), nghĩa là khác biệt giữa các cơ quan lấn át tác động của mọi biến ở mức người bệnh đối với quyết định ngừng hồi sức. Những phát hiện này cho thấy mạnh mẽ rằng phác đồ và văn hóa EMS tại địa phương ảnh hưởng sâu sắc đến thực hành hồi sức, vượt ra ngoài các đặc điểm của người bệnh.
Ý nghĩa lâm sàng
Sự khác biệt được ghi nhận có ý nghĩa sâu rộng. Thứ nhất, nó đặt ra lo ngại về tính nhất quán và công bằng của kết cục hồi sức nhi khoa giữa các khu vực địa lý và ranh giới tổ chức khác nhau. Các cơ quan có tiêu chí TOR thận trọng hơn hoặc tích cực hơn có thể lần lượt dẫn đến sử dụng nguồn lực chưa tối ưu hoặc khiến người bệnh phải chịu những nỗ lực vô ích kéo dài. Thứ hai, điều này nhấn mạnh nhu cầu có các hướng dẫn dựa trên bằng chứng được xây dựng riêng cho trẻ em nhằm hài hòa đáp ứng của EMS và cải thiện cơ hội sống sót.
Nhận định của chuyên gia
Các hướng dẫn hiện hành từ những tổ chức như American Heart Association cung cấp khuyến nghị TOR chung, nhưng các tiêu chí dành riêng cho nhi khoa vẫn chưa được tinh chỉnh đầy đủ và thường dựa vào suy diễn từ dữ liệu người lớn. Nghiên cứu này cho thấy khoảng cách giữa mục tiêu của hướng dẫn và việc triển khai trên thực địa, nơi biến thiên thực hành tại địa phương lấn át các yếu tố của người bệnh. Các chuyên gia nhấn mạnh rằng nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các dấu ấn tiên lượng đáng tin cậy trong OHCA ở trẻ em và tích hợp chúng vào các quy trình thực hành nhằm hỗ trợ quyết định của EMS.
Ngoài ra, việc hiểu khung đạo đức làm nền cho các đánh giá tính vô ích, đặc biệt trong nhi khoa, là rất quan trọng. Tính minh bạch, giao tiếp với gia đình và đào tạo về ra quyết định chung có thể giúp giảm bớt biến thiên và cải thiện chất lượng chăm sóc.
Kết luận
Phân tích đại diện toàn quốc này cho thấy sự khác biệt đáng kể ở cấp cơ quan trong các quyết định của EMS về tính vô ích của hồi sức và ngừng hồi sức ở trẻ em bị ngừng tim ngoài bệnh viện. Mặc dù các yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng đến quyết định, văn hóa và phác đồ EMS tại địa phương còn có tác động mạnh hơn. Những hiểu biết này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải xây dựng, thẩm định và triển khai các hướng dẫn hồi sức chuẩn hóa, dành riêng cho nhi khoa. Đạt được tính nhất quán trong thực hành hồi sức là điều thiết yếu để tối ưu hóa kết cục, sử dụng hợp lý nguồn lực và cung cấp chăm sóc cấp cứu công bằng cho trẻ em có nguy cơ ngừng tim.
Tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu được hỗ trợ bởi nguồn quỹ nghiên cứu của cơ quan; không áp dụng đăng ký thử nghiệm lâm sàng vì đây là nghiên cứu quan sát hồi cứu.
Tài liệu tham khảo
1. Ramgopal S, Loftus K, Amagasa S, et al. Futility and termination of resuscitation variation for pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Pediatrics. 2026. doi:10.1542/peds.2026-076981. PMID:42580740.
2. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital. Circulation. 2013;128(4):417-435. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.128728.
3. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, et al. Epidemiology and Outcomes from Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Children: The Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation. 2009;119(11):1484-1491. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804945.
4. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. 2020.
5. Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, et al. Incidence and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest stratified by neighborhood socioeconomic position: A retrospective cohort study. Can J Cardiol. 2019;35(7):853-860. doi:10.1016/j.cjca.2019.02.027.
