Giới thiệu và bối cảnh
Ung thư tuyến tiền liệt kháng thiến di căn (mCRPC) vẫn là một bệnh cảnh có tính dị hợp sinh học cao với các lựa chọn điều trị không ngừng phát triển. Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) duy trì một “living guideline” để bảo đảm các khuyến nghị luôn được cập nhật khi dữ liệu mới xuất hiện nhanh chóng. Bản cập nhật gần nhất—“Systemic Therapy in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: ASCO Living Guideline, Version 2026.1.4” (Taplin et al.)—phản ánh các kết quả thử nghiệm có tác động lớn, vai trò ngày càng mở rộng của xét nghiệm phân tử và sự sẵn có gia tăng của các liệu pháp radioligand đích. Bài viết này tóm tắt các khuyến nghị cốt lõi của hướng dẫn, nêu bật những thay đổi so với các phiên bản trước và đưa ra diễn giải thực hành cho bác sĩ lâm sàng.
Vì sao cần cập nhật lúc này
– Các bằng chứng mới từ sau lần cập nhật trước, có thể làm thay đổi thực hành, bao gồm dữ liệu thực tế và dữ liệu thử nghiệm lớn hơn về lutetium-177-PSMA-617 (177Lu-PSMA-617), kết quả trưởng thành hơn của các chất ức chế PARP trong các khối u có biến đổi sửa chữa tái tổ hợp tương đồng (HRR), và các thử nghiệm phối hợp PARP + chất ức chế con đường thụ thể androgen (ARPI) với kết quả không đồng nhất.
– Việc triển khai nhanh chụp ảnh PET PSMA và khả năng tiếp cận rộng hơn với liệu pháp radioligand khiến hướng dẫn kịp thời trở nên thiết yếu.
Đối tượng áp dụng
– Bác sĩ tiết niệu, bác sĩ ung thư nội khoa, bác sĩ ung thư xạ trị, bác sĩ y học hạt nhân và các bác sĩ khác chăm sóc bệnh nhân nam mắc ung thư tuyến tiền liệt tiến triển.
Những điểm nổi bật mới của hướng dẫn
Các chủ đề chính và khuyến nghị mức cao trong Phiên bản 2026.1.4:
– Điều trị định hướng dấu ấn sinh học là trọng tâm. Khuyến cáo mạnh việc xét nghiệm thường quy khối u và dòng mầm đối với các biến đổi gen HRR (bao gồm BRCA1/2) và xét nghiệm thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (dMMR)/bất ổn vi vệ tinh cao (MSI-H).
– 177Lu-PSMA-617 được đưa vào như một lựa chọn điều trị được khuyến nghị cho bệnh nhân phù hợp có bệnh dương tính trên PSMA-PET sau tiến triển trên ARPI và hóa trị taxane (hoặc khi taxane không phù hợp), với lưu ý đến các tiêu chí đủ điều kiện đã được sử dụng trong các thử nghiệm then chốt.
– Các chất ức chế PARP (olaparib hoặc rucaparib ở những nơi đã được phê duyệt) được khuyến nghị cho bệnh nhân có biến đổi HRR có hại, đặc biệt nhấn mạnh BRCA1/2.
– Với đa số bệnh nhân tiến triển sau ARPI, chuyển sang hóa trị (docetaxel hoặc cabazitaxel tùy theo điều trị trước đó) được ưu tiên hơn chuyển sang một ARPI thứ hai do tình trạng kháng chéo thường gặp.
– Liệu pháp miễn dịch (pembrolizumab) được khuyến nghị cho khối u MSI-H/dMMR hoặc các chỉ định hiếm gặp không phụ thuộc loại u khác (ví dụ: gánh nặng đột biến khối u cao ở các khu vực đã được phê duyệt).
– Radium-223 vẫn là một lựa chọn cho bệnh lý ưu thế ở xương có triệu chứng, nhưng không nên phối hợp với abiraterone do nguy cơ gãy xương; tối ưu hóa sức khỏe xương được nhấn mạnh.
Thông điệp chính cho bác sĩ lâm sàng
– Xét nghiệm sớm và diện rộng: cần thực hiện panel HRR dòng mầm và dòng soma cùng tình trạng MSI/dMMR ngay khi mCRPC được chẩn đoán hoặc nghi ngờ.
– Sử dụng PET PSMA để xác định đủ điều kiện cho liệu pháp radioligand nhắm PSMA; bảo đảm hình ảnh học đáp ứng các tiêu chí chọn bệnh từ thử nghiệm.
– Sắp xếp điều trị một cách thận trọng: các điều trị trước đó trong giai đoạn còn nhạy với thiến (ví dụ docetaxel hoặc ARPI dùng sớm) sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn tối ưu ở giai đoạn kháng thiến.
Khuyến nghị cập nhật và những thay đổi chính so với phiên bản trước
Những thay đổi trong 2026.1.4 (điểm nhấn):
– 177Lu-PSMA-617: từ một lựa chọn mới nổi được nâng lên thành một lựa chọn điều trị được khuyến nghị cho mCRPC dương tính trên PSMA-PET sau ARPI và taxane, phản ánh dữ liệu lợi ích sống còn toàn bộ (OS) đã trưởng thành và khả năng tiếp cận rộng hơn.
– Xét nghiệm phân tử: ngôn ngữ khuyến nghị mạnh hơn đối với xét nghiệm dòng mầm thường quy ở nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn và xét nghiệm HRR dòng soma sớm hơn để định hướng lựa chọn điều trị.
– Các chất ức chế PARP: làm rõ chỉ định và nhấn mạnh hơn sự khác biệt về lợi ích theo từng gen HRR cụ thể (lợi ích lớn hơn ở BRCA1/2 so với một số biến đổi HRR không thuộc BRCA), đồng thời hướng dẫn về trình tự điều trị so với các tác nhân khác.
– Radium-223: củng cố các bài học an toàn từ các thử nghiệm trước (tránh dùng đồng thời với abiraterone) và nêu chi tiết các biện pháp chăm sóc sức khỏe xương để giảm nguy cơ gãy xương.
Tóm tắt đối chiếu song song (một số mục chọn lọc)
– 177Lu-PSMA-617: Không khuyến nghị/chỉ ở mức thử nghiệm trong các phiên bản cũ → Lựa chọn điều trị được khuyến nghị cho mCRPC dương tính trên PSMA-PET, sau ARPI và sau taxane (2026.1.4).
– Xét nghiệm HRR dòng mầm/dòng soma: Khuyến khích → Khuyến nghị mạnh cho cả xét nghiệm dòng mầm và dòng soma ở mọi nam giới có bệnh di căn.
– Sử dụng chất ức chế PARP: Khuyến nghị chọn lọc cho các biến đổi HRR (đặc biệt BRCA) → Cơ sở bằng chứng mạnh hơn và phạm vi phê duyệt mở rộng; hướng dẫn làm rõ lợi ích theo từng gen.
Các bằng chứng thúc đẩy thay đổi
– VISION và các phân tích xác nhận sau đó đã thiết lập lợi ích OS của 177Lu-PSMA-617 ở mCRPC dương tính trên PSMA-PET đã được điều trị nhiều trước đó (Sartor et al.).
– PROfound và các phân tích theo dõi đã thiết lập hiệu quả của olaparib trong mCRPC có biến đổi HRR, đặc biệt là bệnh có đột biến BRCA (de Bono et al.).
– Các thử nghiệm phối hợp PARP với ARPI cho kết quả không đồng nhất; lợi ích dường như mạnh nhất ở các nhóm có đột biến HRR, và hướng dẫn phản ánh sự tinh tế này.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
– mCRPC: bệnh tiến triển mặc dù nồng độ testosterone ở mức thiến (thường <50 ng/dL), kèm PSA tăng và/hoặc tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh trong khi vẫn đang điều trị ức chế androgen (ADT) liên tục. Hướng dẫn sử dụng các tiêu chí tiến triển chuẩn của Prostate Cancer Working Group.
Xét nghiệm phân tử và chẩn đoán hình ảnh (khuyến nghị mạnh)
– Xét nghiệm dòng mầm: đề nghị xét nghiệm dòng mầm BRCA1/2 và các gen khác liên quan đến khuynh hướng ung thư di truyền cho tất cả nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn (do có ý nghĩa đối với điều trị và nguy cơ gia đình).
– Xét nghiệm khối u dòng soma: thực hiện panel giải trình tự thế hệ mới (NGS) cho các gen HRR (BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, CHEK2, CDK12, v.v.) trên mô di căn hoặc DNA khối u lưu hành khi không có mô.
– Xét nghiệm MSI/dMMR: xét nghiệm khối u để phát hiện dMMR/MSI-H nhằm xác định ứng viên cho pembrolizumab.
– PET PSMA: được khuyến nghị để xác định đủ điều kiện cho 177Lu-PSMA-617, sử dụng cùng các tiêu chí dương tính như trong các thử nghiệm then chốt (bắt giữ PSMA mạnh ở tổn thương di căn, không có bệnh âm tính trên PSMA/ dương tính trên FDG không tương xứng).
Điều trị toàn thân hàng đầu cho mCRPC (khi lần đầu xuất hiện bệnh kháng thiến)
– Nếu bệnh nhân chưa từng dùng ARPI hoặc docetaxel trong giai đoạn còn nhạy với thiến: các lựa chọn bao gồm một ARPI (abiraterone, enzalutamide, apalutamide khi có chỉ định) hoặc docetaxel, tùy theo triệu chứng, gánh nặng bệnh và thể trạng người bệnh. (Mức độ khuyến nghị: từ có điều kiện đến mạnh tùy bệnh đi kèm và điều trị trước đó.)
– Nếu đã dùng ARPI trước đó (trong giai đoạn còn nhạy với thiến) và nay bệnh tiến triển, hóa trị (docetaxel nếu trước đây chưa dùng; nếu đã dùng thì cabazitaxel) thường được ưu tiên hơn chuyển sang một ARPI khác.
Các dòng điều trị tiếp theo và trình tự
– Sau tiến triển trên ARPI và docetaxel: cân nhắc 177Lu-PSMA-617 cho bệnh nhân dương tính trên PSMA-PET (khuyến nghị mạnh khi có sẵn và đủ điều kiện), cabazitaxel, chất ức chế PARP cho bệnh có đột biến HRR, thử nghiệm lâm sàng, hoặc miễn dịch trị liệu cho MSI-H.
– Với bệnh nhân tiến triển sau ARPI nhưng chưa từng hóa trị: docetaxel được ưu tiên hơn chuyển sang ARPI thứ hai (thử nghiệm CARD cho thấy hóa trị vượt trội hơn đổi ARPI trong bối cảnh này).
– Cabazitaxel được ưu tiên hơn tái dùng ARPI ở bệnh nhân trước đó đã điều trị docetaxel và ARPI, hiện cần điều trị toàn thân tiếp theo (dựa trên bằng chứng ngẫu nhiên về lợi ích trong bối cảnh này).
Điều trị đích và dấu ấn sinh học
– Chất ức chế PARP (olaparib, rucaparib): khuyến nghị cho mCRPC có biến đổi BRCA1/2 có hại/ nghi ngờ có hại; lợi ích có điều kiện đối với một số biến đổi HRR không thuộc BRCA (ví dụ PALB2) và lợi ích không đồng nhất hơn với ATM và CDK12. (Mức độ khuyến nghị: mạnh cho BRCA1/2; có điều kiện cho các gen khác.) [Thử nghiệm PROfound]
– 177Lu-PSMA-617: khuyến nghị cho bệnh nhân dương tính trên PSMA-PET có tiến triển sau ARPI và hóa trị taxane (hoặc khi taxane không phù hợp), miễn là bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí hình ảnh học và chức năng cơ quan được dùng trong các thử nghiệm then chốt. (Mức độ khuyến nghị: mạnh khi có khả năng tiếp cận.) [Thử nghiệm VISION]
– Ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (pembrolizumab): khuyến nghị cho khối u MSI-H/dMMR hoặc các chỉ định khối u không phụ thuộc loại u đã được phê duyệt khác.
Tác nhân hướng xương và radium-223
– Tiếp tục ADT ở tất cả nam giới; sử dụng các tác nhân bảo vệ xương (denosumab hoặc acid zoledronic) để giảm biến cố liên quan hệ xương khi có chỉ định.
– Radium-223: chỉ nên dành cho bệnh có triệu chứng, ưu thế ở xương sau khi đã cân nhắc các lựa chọn khác; không phối hợp với abiraterone do tăng nguy cơ gãy xương; cần tối ưu hóa sức khỏe xương và cân nhắc dùng đồng thời bisphosphonate/denosumab.
Chăm sóc hỗ trợ và sống còn
– Đánh giá sớm và xử trí đau, khả năng vận động và sức khỏe xương.
– Tư vấn về khả năng sinh sản, sức khỏe tình dục và ý nghĩa di truyền đối với gia đình khi xét nghiệm dòng mầm phát hiện biến thể gây bệnh.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Quan điểm của hội đồng
– Ban chuyên gia ASCO nhấn mạnh cách tiếp cận y học chính xác: xét nghiệm sớm, ghép điều trị với dấu ấn sinh học và sắp xếp tác nhân để tránh kháng chéo có thể dự đoán được (ví dụ đổi ARPI sang ARPI).
– Có sự đồng thuận mạnh rằng PET PSMA không chỉ là công cụ phân giai đoạn mà còn là “cửa ngõ” quyết định đủ điều kiện cho liệu pháp nhắm PSMA; tuy nhiên, khả năng tiếp cận và sự khác nhau trong diễn giải hình ảnh vẫn là thách thức.
Các tranh luận và điểm chưa chắc chắn chính
– Phối hợp chất ức chế PARP: các thử nghiệm phối hợp PARP + ARPI cho kết quả thay đổi. Hội đồng lưu ý bằng chứng mạnh nhất cho PARP ở bệnh có đột biến HRR; việc sử dụng thường quy phối hợp PARP + ARPI ở bệnh nhân chưa được chọn lọc không được khuyến nghị cho đến khi có dữ liệu sống còn và chiến lược dấu ấn sinh học nhất quán hơn.
– Trình tự tối ưu của cabazitaxel so với 177Lu-PSMA-617: chưa có dữ liệu ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp; quyết định nên cá thể hóa dựa trên điều trị trước đó, tình trạng PSMA-PET, chức năng cơ quan, triệu chứng và sở thích người bệnh.
– Tiếp cận và chi phí: các tác nhân mới (radioligand, chất ức chế PARP) đặt ra thách thức về khả năng chi trả và sẵn có; hướng dẫn nhấn mạnh cân nhắc công bằng và vai trò của thử nghiệm lâm sàng.
Các định hướng tương lai được nhấn mạnh
– Cần các dấu ấn sinh học dự đoán tốt hơn để xác định biến đổi HRR không thuộc BRCA nào mang lại độ nhạy PARP có ý nghĩa.
– Cần các so sánh ngẫu nhiên tiến cứu về chiến lược sắp xếp điều trị (ví dụ cabazitaxel so với 177Lu-PSMA-617), và các thử nghiệm phối hợp với hồ sơ độc tính có thể kiểm soát.
Hàm ý thực hành lâm sàng
Áp dụng hướng dẫn trong thực hành
– Tại thời điểm chẩn đoán mCRPC: chỉ định xét nghiệm dòng mầm và NGS khối u cho các gen HRR; thực hiện xét nghiệm MSI/dMMR; cân nhắc PET PSMA nếu 177Lu-PSMA-617 có thể là một lựa chọn.
– Với bệnh nhân tiến triển trên ARPI hàng đầu: tránh dùng lại ARPI; cân nhắc docetaxel nếu chưa từng hóa trị, hoặc cabazitaxel/177Lu-PSMA-617/chất ức chế PARP theo hồ sơ dấu ấn sinh học.
Tình huống minh họa giả định
– John M., nam 68 tuổi, trước đó đã dùng ADT + enzalutamide trong giai đoạn còn nhạy với thiến, nay có tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh và PSA tăng trong bối cảnh testosterone ở mức thiến. NGS từ sinh thiết di căn cho thấy mất BRCA2; PET PSMA cho thấy bắt thuốc PSMA mạnh mà không có bệnh tạng không tương xứng. Theo ASCO 2026.1.4, John là ứng viên cho một chất ức chế PARP (olaparib) do mất BRCA2; nếu trước đó đã hóa trị và vẫn dương tính trên PET PSMA, 177Lu-PSMA-617 sẽ là một lựa chọn thay thế. Xét nghiệm dòng mầm được khuyến nghị để xác định ý nghĩa di truyền đối với người thân trong gia đình.
Theo dõi và xử trí độc tính
– Chất ức chế PARP: theo dõi thiếu máu, buồn nôn, mệt mỏi; giám sát huyết học theo tờ hướng dẫn thuốc.
– 177Lu-PSMA-617: theo dõi độc tính huyết học, khô miệng và chức năng thận.
– Taxane: xử trí giảm bạch cầu trung tính (hỗ trợ yếu tố tăng trưởng theo hướng dẫn), bệnh lý thần kinh ngoại biên và giữ nước.
Tài liệu tham khảo
(Các nguồn chính được ban chuyên gia ASCO trích dẫn và thảo luận ở đây)
1. Taplin ME, Parikh RA, Rumble RB, et al. Systemic Therapy in Patients with Metastatic Castration‑Resistant Prostate Cancer: ASCO Living Guideline, Version 2026.1.4. J Clin Oncol. 2026. doi:10.1200/JCO-26-01898. PMID:42561262.
2. de Bono J, et al. Olaparib for metastatic castration‑resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2020;382:2091–2102. doi:10.1056/NEJMoa1911440.
3. Sartor O, et al. Lutetium‑177‑PSMA‑617 for metastatic castration‑resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2021;385:1091–1103. doi:10.1056/NEJMoa2107322.
4. de Bono J, et al. Prednisolone and cabazitaxel in mCRPC (TROPIC). N Engl J Med. 2010;364:1995–2005. doi:10.1056/NEJMoa1010961.
5. de Wit R, et al. Cabazitaxel vs an alternate androgen‑targeted approach in mCRPC (CARD): Lancet. 2021. (Thử nghiệm CARD cho thấy cabazitaxel vượt trội hơn đổi ARPI ở bệnh nhân phù hợp.)
6. ERA‑223 trial investigators. Increased fracture risk with radium‑223 combined with abiraterone in mCRPC: implications for bone health management. (Xem các ấn phẩm thử nghiệm và thông tin từ cơ quan quản lý.)
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Prostate Cancer (phiên bản mới nhất); European Association of Urology (EAU) Guidelines on Prostate Cancer (phiên bản mới nhất).
Lưu ý về bằng chứng và cập nhật
Mô hình “living guideline” của ASCO có nghĩa là các khuyến nghị sẽ tiếp tục thay đổi khi bằng chứng ngẫu nhiên mới và thời gian theo dõi dài hơn trở nên sẵn có. Bác sĩ lâm sàng nên tham khảo trang hướng dẫn ASCO trực tuyến để có khuyến nghị mới nhất và toàn bộ bảng bằng chứng.
Kết luận
Hướng dẫn sống ASCO 2026 tổng hợp một kỷ nguyên điều trị toàn thân chính xác cho mCRPC: xét nghiệm phân tử sớm và toàn diện, sử dụng phù hợp chất ức chế PARP ở bệnh có đột biến HRR, sử dụng hóa trị có cân nhắc dựa trên điều trị trước đó, và đưa 177Lu-PSMA-617 vào cho bệnh nhân dương tính trên PET PSMA. Mặc dù vẫn còn những câu hỏi quan trọng về trình tự và phối hợp tối ưu, hướng dẫn này cung cấp cho bác sĩ một khuôn khổ thực hành, dựa trên bằng chứng, để chăm sóc cá thể hóa cho nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt tiến triển.
Trích dẫn đầy đủ và tài liệu đọc thêm
Người đọc nên tham khảo toàn văn hướng dẫn (Taplin et al., J Clin Oncol 2026) và các thử nghiệm then chốt được trích dẫn (PROfound, VISION, TROPIC, CARD) để biết chi tiết về tiêu chí chọn bệnh, tiêu chí đánh giá và hồ sơ an toàn trước khi áp dụng khuyến nghị cho từng bệnh nhân cụ thể.