Điểm nổi bật
• Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (Parathyroidectomy) có liên quan đến giảm 28% nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi lớn (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát (Primary Hyperparathyroidism, PHPT).
• Lợi ích tim mạch rõ hơn ở những bệnh nhân có canxi huyết thanh cao hơn (>2,8 mmol/L).
• Nghiên cứu mô phỏng thử nghiệm đích cỡ lớn này sử dụng cơ sở dữ liệu y tế công cộng toàn diện của Hồng Kông cùng các phương pháp thống kê vững chắc để điều chỉnh nhiễu.
• Phân tích độ nhạy xác nhận kết quả ổn định sau khi loại trừ các biến cố sớm và bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn.
Bối cảnh nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Cường cận giáp nguyên phát (Primary Hyperparathyroidism, PHPT) là một rối loạn nội tiết thường gặp, đặc trưng bởi tình trạng tăng sản xuất tự chủ hormone tuyến cận giáp (Parathyroid Hormone, PTH), dẫn đến tăng calci máu. Ngoài các biến chứng kinh điển ở xương và thận, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy PHPT liên quan đến tăng mắc bệnh và tử vong do tim mạch. Các vấn đề tim mạch bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim và tử vong do tim mạch, được gộp chung dưới thuật ngữ biến cố tim mạch bất lợi lớn (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE).
Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (Parathyroidectomy) là phương pháp điều trị dứt điểm đối với PHPT và đã được biết là cải thiện kết cục về xương và thận, tác động của phẫu thuật lên kết cục tim mạch vẫn chưa rõ do thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn. Việc xác định liệu phẫu thuật có mang lại bảo vệ tim mạch hay không là rất quan trọng, bởi bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn cầu, và các can thiệp có mục tiêu có thể ảnh hưởng đáng kể đến thời gian sống còn cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này mô phỏng một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên bằng dữ liệu từ hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử trên toàn dân, bao phủ toàn bộ mạng lưới chăm sóc sức khỏe công ở Hồng Kông trong giai đoạn từ 2006 đến 2023. Bệnh nhân được chẩn đoán PHPT được xác định dựa trên đồng thời tăng nồng độ canxi huyết thanh và PTH. Những bệnh nhân có tiền sử MACE trước khi được chẩn đoán PHPT bị loại trừ nhằm tập trung vào các biến cố tim mạch mới mắc.
Tổng cộng 6.898 bệnh nhân PHPT được phân tích, trong đó 1.959 bệnh nhân (28,4%) được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. Thời gian theo dõi trung vị dài hơn ở nhóm phẫu thuật (8,27 năm) so với nhóm không phẫu thuật (3,22 năm). MACE được định nghĩa chặt chẽ, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim hoặc tử vong liên quan đến tim mạch.
Cách tiếp cận phân tích chính sử dụng mô hình cấu trúc cận biên (marginal structural model) với trọng số xác suất điều trị nghịch đảo (inverse probability of treatment weighting) để điều chỉnh các yếu tố nhiễu thay đổi theo thời gian và mô hình hóa tình trạng phẫu thuật như một phơi nhiễm phụ thuộc thời gian. Mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards model) được dùng để so sánh nguy cơ MACE giữa các nhóm. Các phân tích độ nhạy loại trừ bệnh nhân xuất hiện MACE trong năm đầu hoặc có thời gian theo dõi dưới một năm nhằm giảm sai lệch do biến cố sớm hoặc thời gian quan sát hạn chế.
Kết quả chính
Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt tuyến cận giáp làm giảm đáng kể nguy cơ MACE mới mắc ở bệnh nhân PHPT. Cụ thể, tỷ lệ mắc MACE là 26,87 trên 1.000 người-năm ở nhóm không phẫu thuật, so với 9,83 trên 1.000 người-năm ở nhóm phẫu thuật.
Tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) đã hiệu chỉnh đối với MACE liên quan đến phẫu thuật là 0,72 (khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,57–0,90; P=0,005), tương ứng với giảm nguy cơ tương đối 28%.
Đáng chú ý, phân tích phân nhóm theo canxi huyết thanh cho thấy bệnh nhân có mức canxi cao hơn (>2,8 mmol/L) hưởng lợi rõ hơn, với HR là 0,64 (CI 95%: 0,44–0,93), so với 0,72 (CI 95%: 0,53–0,98) ở nhóm có mức canxi thấp hơn. Kiểm định tương tác xác nhận ý nghĩa thống kê ở mức vừa phải (P=0,047).
Các phân tích độ nhạy cho thấy việc loại trừ bệnh nhân có MACE sớm hoặc thời gian theo dõi ngắn không làm thay đổi đáng kể kết quả, qua đó củng cố độ vững chắc của phát hiện.
Bình luận chuyên gia
Các kết quả này là một trong những phân tích lớn nhất và chặt chẽ nhất về mặt phương pháp cho đến nay liên quan đến lợi ích tim mạch của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở PHPT. Việc áp dụng mô phỏng thử nghiệm đích và mô hình cấu trúc cận biên tiên tiến giúp xử lý nhiều sai lệch vốn có trong dữ liệu quan sát, như nhiễu do chỉ định và sai lệch thời gian bất tử (immortal time bias).
Tính hợp lý về mặt sinh học của việc giảm nguy cơ tim mạch sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bao gồm sự bình thường hóa nồng độ canxi và PTH, vốn đã được liên hệ với tăng huyết áp, phì đại thất trái, rối loạn chức năng nội mô và vôi hóa mạch máu. Bằng cách loại bỏ mô tuyến cận giáp tăng hoạt động, phẫu thuật có khả năng làm giảm các cơ chế sinh lý bệnh tim mạch bất lợi này.
Tuy nhiên, cần cân nhắc một số hạn chế. Dữ liệu quan sát, dù được xử lý bằng các kỹ thuật phân tích tiên tiến, vẫn không thể hoàn toàn thay thế các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Các yếu tố nhiễu chưa được đo lường liên quan đến hành vi sức khỏe hoặc bệnh đồng mắc của bệnh nhân có thể vẫn tồn tại. Ngoài ra, mức độ khái quát hóa sang quần thể không phải châu Á hoặc các hệ thống y tế ngoài Hồng Kông cần được nghiên cứu thêm.
Kết luận
Nghiên cứu quy mô dân số toàn diện này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở cường cận giáp nguyên phát giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch bất lợi lớn. Mức giảm nguy cơ đặc biệt rõ ở những bệnh nhân có canxi huyết thanh cao hơn, nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời ở các bệnh nhân phù hợp.
Các phát hiện này củng cố cơ sở để khuyến nghị phẫu thuật cắt tuyến cận giáp không chỉ nhằm xử trí các biến chứng kinh điển của PHPT mà còn để giảm nguy cơ tim mạch. Các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu trong tương lai có thể tiếp tục xác nhận những kết quả này và làm sáng tỏ cơ chế mang lại lợi ích.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu được thực hiện bằng dữ liệu sức khỏe công khai từ hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử trên toàn lãnh thổ của Hồng Kông, và ấn phẩm gốc không công bố nguồn tài trợ cụ thể nào. Do đây là mô phỏng thử nghiệm đích mang tính quan sát hồi cứu, việc đăng ký thử nghiệm lâm sàng không áp dụng.
Tài liệu tham khảo
1. Fung MHM, Liu X, Li L, Wong CKH, Luk Y, Lui DTW, Law SYK, Lang BHH. Parathyroidectomy Reduced the Risk of Incident Major Adverse Cardiovascular Events Among Patients With Primary Hyperparathyroidism-Results From a Population-Wide Target Trial Emulation Study. Annals of Surgery. 2026 Aug 6. PMID: 42557601.
2. Silverberg SJ, Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism: pathophysiology and impact on cardiovascular health. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(7):444–456.
3. Udelsman R, et al. The surgical management of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive surgery. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(1):46–59.
4. Rubin MR, et al. Cardiovascular disease and primary hyperparathyroidism: clinical and pathophysiologic aspects. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):499–517.