Điểm nổi bật
- Mỏng lớp thần kinh võng mạc, đặc biệt ở lớp tế bào hạch và lớp đám rối trong, có thể xuất hiện ở thanh thiếu niên mắc đái tháo đường týp 1 ngay cả trước khi bệnh võng mạc đái tháo đường lâm sàng biểu hiện rõ.
- Nồng độ hemoglobin A1c (HbA1c) cao hơn có tương quan với độ dày giảm của các lớp thần kinh võng mạc then chốt, cho thấy kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng đến các biến đổi thoái hóa thần kinh sớm.
- Chụp cắt lớp quang học kết hợp (Optical Coherence Tomography, OCT) cung cấp một dấu ấn sinh học không xâm lấn để phát hiện sớm thoái hóa thần kinh võng mạc do đái tháo đường, qua đó có thể cải thiện sàng lọc và tiên lượng trong chăm sóc đái tháo đường nhi khoa.
Bối cảnh
Đái tháo đường týp 1 (Type 1 Diabetes, T1D) thường gặp ở người trẻ và đi kèm nguy cơ đáng kể mắc bệnh võng mạc đái tháo đường (Diabetic Retinal Disease, DRD), một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực. Theo cách tiếp cận truyền thống, chẩn đoán DRD dựa vào phát hiện các thay đổi mạch máu võng mạc; tuy nhiên, ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy thoái hóa võng mạc thần kinh xảy ra trước các biểu hiện mạch máu này. Việc hiểu rõ thoái hóa thần kinh sớm là rất quan trọng để cải thiện chẩn đoán sớm, phân tầng nguy cơ và can thiệp ở thanh thiếu niên mắc T1D, một quần thể mà dữ liệu hiện vẫn còn tương đối hạn chế. Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT), một phương thức hình ảnh có độ phân giải cao, cho phép phân tích định lượng từng lớp võng mạc riêng biệt, mang lại một “cửa sổ” đặc biệt để đánh giá sức khỏe thần kinh võng mạc. Tổng quan này tổng hợp các tài liệu hiện có, bao gồm bằng chứng tiền cứu mới từ nghiên cứu ACCESS2, liên hệ độ mỏng các lớp võng mạc với các chỉ số kiểm soát đường huyết và DRD giai đoạn sớm trong các đoàn hệ T1D nhi khoa.
Nội dung chính
Diễn tiến theo thời gian của bằng chứng về biến đổi thần kinh võng mạc trong đái tháo đường
Các nghiên cứu sớm ở người lớn mắc T1D đã chứng minh tình trạng mỏng các lớp võng mạc phía trong, như lớp sợi thần kinh võng mạc (retinal nerve fiber layer, RNFL) và các lớp tế bào hạch, xảy ra trước khi bệnh võng mạc đái tháo đường biểu hiện rõ. Các phân tích gộp về các chỉ số OCT đã xác định những thay đổi cấu trúc này là các dấu ấn sinh học nhất quán, có tương quan với mức độ nặng của bệnh và các chỉ số đường huyết. Tuy nhiên, dữ liệu ở trẻ em và thanh thiếu niên còn hạn chế do khó khăn trong tuyển chọn người bệnh không có triệu chứng và do sự khác biệt về thời gian mắc bệnh cũng như mức độ nặng của bệnh.
Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ACCESS2 gần đây (Ramanujam và cs., 2026) đã đánh dấu một bước tiến quan trọng khi tuyển chọn 294 thanh thiếu niên từ 9 đến 21 tuổi mắc T1D, mô tả độ dày các lớp võng mạc đo bằng OCT liên quan với hemoglobin A1c (HbA1c) và phân giai đoạn DRD. Nghiên cứu này tích hợp độc đáo phân đoạn được hỗ trợ bởi trí tuệ nhân tạo (AI) và xác nhận của trung tâm đọc chuyên gia, qua đó tăng độ chính xác đo lường và độ tin cậy chẩn đoán.
Kết quả về độ dày các lớp võng mạc trên OCT ở thanh thiếu niên mắc T1D
Trong đoàn hệ nhi khoa lớn này (n = 578 mắt), nghiên cứu ghi nhận rằng mặc dù phần lớn mắt chưa có DRD lâm sàng, tình trạng mỏng các lớp thần kinh võng mạc—đặc biệt là lớp tế bào hạch cộng lớp đám rối trong (ganglion cell plus inner plexiform layer, GCL+IPL)—có tương quan nghịch với mức HbA1c. Cụ thể, HbA1c cao hơn liên quan đến giảm độ dày GCL+IPL và lớp võng mạc ngoài, cho thấy tăng đường huyết góp phần gây thoái hóa thần kinh sớm độc lập với tổn thương mạch máu có thể đo được. Các mắt có DRD mức độ trung bình cho thấy xu hướng RNFL và GCL+IPL mỏng hơn, mặc dù các khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê, có thể phản ánh phổ bệnh ở giai đoạn sớm.
Những phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu nhi khoa quy mô nhỏ hơn và bộ dữ liệu ở người lớn, củng cố giả thuyết rằng thoái hóa thần kinh ở lớp võng mạc trong xảy ra trước và có thể dự báo tiến triển bệnh võng mạc mạch máu về sau. Dữ liệu cho thấy kiểm soát đường huyết chặt chẽ là hết sức cần thiết nhằm hạn chế tổn thương thần kinh võng mạc ngay từ sớm trong quá trình mắc đái tháo đường.
Hiểu biết cơ chế về bệnh võng mạc thần kinh do đái tháo đường
Các mô hình thực nghiệm đã làm rõ hiện tượng tăng đường huyết gây apoptosis tế bào thần kinh võng mạc, rối loạn chức năng tế bào thần kinh đệm và gián đoạn liên kết thần kinh–mạch máu trước khi xuất hiện bất thường vi mạch. Stress oxy hóa, viêm và sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end-products) góp phần làm mất tế bào hạch võng mạc và gây mỏng các lớp có thể phát hiện trên OCT. Khái niệm đơn vị thần kinh–mạch máu nhấn mạnh số phận gắn kết giữa tế bào thần kinh và mạch máu, trong đó thoái hóa thần kinh sớm có thể là một sự kiện cảnh báo cho thấy võng mạc đang dễ bị tổn thương.
Hàm ý lâm sàng và chuyển dịch
Việc tích hợp đánh giá các lớp thần kinh võng mạc bằng OCT vào chăm sóc đái tháo đường nhi khoa thường quy có thể nâng cao khả năng nhận diện sớm những bệnh nhân nguy cơ cao mắc DRD, từ đó cho phép theo dõi cá thể hóa và can thiệp kịp thời. Hơn nữa, các dấu ấn sinh học từ OCT có thể đóng vai trò tiêu chí thay thế trong các thử nghiệm lâm sàng đánh giá các liệu pháp bảo vệ thần kinh hoặc bảo vệ mạch máu. Các phương pháp trí tuệ nhân tạo, như đã được sử dụng trong ACCESS2, hứa hẹn tinh giản phân tích hình ảnh võng mạc và mở rộng khả năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng.
Các chương trình sàng lọc hiện nay chủ yếu nhấn mạnh các thay đổi mạch máu qua soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt; việc bổ sung các chỉ số thần kinh võng mạc đại diện cho một thay đổi mô hình hướng tới dấu ấn sinh học ở giai đoạn tiền lâm sàng.
Ý kiến chuyên gia
Mặc dù các bằng chứng tích lũy ủng hộ tình trạng mỏng thần kinh võng mạc là một biểu hiện sớm và có ý nghĩa lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường ở người trẻ, vẫn còn nhiều thách thức. Mối liên hệ nhân quả trực tiếp giữa HbA1c cao và mỏng võng mạc cần được làm rõ hơn qua các nghiên cứu dọc. Giá trị lâm sàng của các phép đo OCT cần được cân bằng với chi phí, khả năng tiếp cận và mức độ chuẩn hóa giữa các quần thể cũng như các nền tảng hình ảnh khác nhau.
Ngoài ra, sự khác biệt trong các thuật toán phân đoạn OCT và cơ sở dữ liệu giá trị tham chiếu theo tuổi có thể ảnh hưởng đến ngưỡng xác định mỏng bệnh lý. Việc diễn giải các khác biệt độ dày tinh tế đòi hỏi phải đối chiếu lâm sàng cẩn thận. Tuy vậy, các phát hiện từ nghiên cứu ACCESS2 đã mở rộng dữ liệu trước đây ở người lớn sang nhóm thanh thiếu niên và nhấn mạnh tầm quan trọng của tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để bảo tồn tính toàn vẹn của võng mạc thần kinh.
Các nghiên cứu đang tiếp diễn nên làm rõ liệu tổn thương thần kinh võng mạc có dự báo tiến triển bệnh mạch máu về sau hay không, cũng như mức độ có thể hồi phục của các thay đổi này khi kiểm soát chuyển hóa được cải thiện. Khả năng xuất hiện các thuốc bảo vệ thần kinh và các can thiệp lối sống mang lại một triển vọng đầy hứa hẹn.
Kết luận
Triển vọng tình trạng mỏng lớp thần kinh võng mạc phát hiện trên OCT như một dấu ấn sinh học của thoái hóa thần kinh võng mạc sớm ở thanh thiếu niên mắc T1D được củng cố bởi các bằng chứng mới cho thấy mức HbA1c cao liên quan với các thay đổi cấu trúc võng mạc trước khi bệnh võng mạc đái tháo đường có thể nhìn thấy trên lâm sàng. Những tiến bộ này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải phát hiện sớm và kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa các biến chứng đe dọa thị lực. Các nghiên cứu tương lai cần xác nhận các dấu ấn sinh học này theo chiều dọc, chuẩn hóa quy trình chụp ảnh và tích hợp đánh giá thần kinh võng mạc vào các thuật toán chăm sóc mắt toàn diện cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc đái tháo đường.
Tài liệu tham khảo
- Ramanujam S et al. Neuroretinal Layer Thinning on OCT Imaging and Hemoglobin A1c in Youth With Type 1 Diabetes. JAMA Ophthalmol. 2026 Jun 25. PMID: 42348200.
- Shao EY et al. Retinal nerve fiber layer thinning in diabetes without retinopathy: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2020;43(11):2872-2881. PMID: 32953319.
- van Dijk HW et al. Early neurodegeneration in the retina of patients with type 2 diabetes: The Rotterdam study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2715-2719. PMID: 22427545.
- Antonetti DA et al. Diabetic retinopathy: Seeing beyond glucose-induced microvascular disease. Diabetes. 2021;70(4):831-845. PMID: 33766511.
- Simó R et al. Neurodegeneration in the diabetic eye: New insights and therapeutic perspectives. Trends Endocrinol Metab. 2018;29(7):439-449. PMID: 29656635.
