Nền tảng
Mổ lấy thai có thể cứu sống khi cần thiết về mặt y tế, nhưng cũng mang lại rủi ro ngắn hạn và dài hạn. Đối với những người đã từng sinh con bằng cách mổ lấy thai, một lựa chọn quan trọng là thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai, thường được gọi là TOLAC. Khi TOLAC thành công, kết quả là sinh thường sau mổ lấy thai, hoặc VBAC.
VBAC có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến việc sinh con lặp lại bằng cách mổ lấy thai, bao gồm tổn thương phẫu thuật, nhiễm trùng, chảy máu, phổ biến của nhau thai bám dính trong các lần mang thai sau, và thời gian phục hồi lâu hơn. Tuy nhiên, quyền truy cập vào TOLAC và VBAC không phải là như nhau ở tất cả các bệnh viện hoặc nhóm bệnh nhân. Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng đặc điểm của bệnh viện, mô hình nhân viên, văn hóa thực hành địa phương, và phân biệt chủng tộc trong chăm sóc sản khoa đều có thể ảnh hưởng đến việc liệu bệnh nhân có được đề nghị chuyển dạ sau mổ lấy thai hay không.
Nghiên cứu này đã xem xét liệu thành phần chủng tộc của dân số sinh con tại bệnh viện, cụ thể là tỷ lệ sinh con của bệnh nhân da đen, có liên quan đến khả năng bệnh nhân có nguy cơ thấp có lịch sử mổ lấy thai sẽ thử nghiệm chuyển dạ và cuối cùng sinh thường hay không.
Mục đích nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu muốn biết liệu các bệnh viện tiếp nhận một tỷ lệ lớn bệnh nhân da đen có khác gì so với các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen về hai khía cạnh chính:
1. Liệu bệnh nhân có nguy cơ thấp có lịch sử mổ lấy thai có thử nghiệm chuyển dạ thay vì mổ lấy thai lặp lại theo kế hoạch hay không.
2. Liệu những người thử nghiệm chuyển dạ có đạt được VBAC thành công hay không.
Mục tiêu rộng lớn hơn là khám phá liệu phân biệt chủng tộc trong chăm sóc sản phụ có thể giải thích sự khác biệt trong việc sử dụng mổ lấy thai và kết quả của mẹ hay không.
Phương pháp
Đây là một nghiên cứu hồi cứu trên mẫu ngẫu nhiên từ năm 2017 đến 2019, sử dụng Cơ sở dữ liệu Mẫu xuất viện Toàn quốc Hoa Kỳ, một cơ sở dữ liệu lớn về xuất viện từ các bệnh viện Hoa Kỳ.
Nghiên cứu bao gồm các trường hợp sinh con của bệnh nhân có lịch sử mổ lấy thai và được coi là có nguy cơ thấp. Các bệnh viện được nhóm dựa trên tỷ lệ sinh con của bệnh nhân da đen:
– Bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen nhất: top 5%
– Bệnh viện tiếp nhận vừa đủ bệnh nhân da đen: 6% đến 25%
– Bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen: nhóm tham chiếu
Các bệnh viện cũng được phân loại dựa trên vị trí đô thị-nông thôn và tình trạng giảng dạy.
Kết quả chính bao gồm:
– TOLAC: liệu có thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai hay không
– VBAC: liệu có sinh thường sau khi thử nghiệm chuyển dạ hay không
Để giảm thiên lệch từ sự khác biệt về đặc điểm của bệnh nhân và bệnh viện, các nhà nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật ghép điểm xu hướng và hồi quy logistic phân cấp có trọng số. Phân tích đã điều chỉnh cho tuổi của mẹ, chủng tộc và dân tộc, mức thu nhập của khu vực, gánh nặng bệnh lý sản khoa, khối lượng sinh con của bệnh viện, và kích thước giường bệnh.
Kết quả chính
Tổng cộng có 1.734.919 trường hợp sinh con của bệnh nhân có nguy cơ thấp có lịch sử mổ lấy thai được bao gồm trong phân tích.
Tổng thể, khoảng một trong năm bệnh nhân, 19,7% (341.165 bệnh nhân), đã thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai. Trong số những người thử nghiệm chuyển dạ, 81,4% (227.775 bệnh nhân) đã sinh thường.
So với các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen, bệnh nhân sinh con tại các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen có:
– Tỷ lệ thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai cao hơn: tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh 1,51, khoảng tin cậy 95% 1,36 đến 1,67
– Tỷ lệ VBAC cao hơn: tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh 1,24, khoảng tin cậy 95% 1,07 đến 1,43
Nghiên cứu cũng tìm thấy sự khác biệt chủng tộc trong dân số bệnh nhân:
– Bệnh nhân da đen có tỷ lệ VBAC thấp hơn so với bệnh nhân da trắng: tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh 0,88, khoảng tin cậy 95% 0,78 đến 0,98
Khi các nhà nghiên cứu xem xét cụ thể các bệnh viện giảng dạy ở đô thị, họ đã tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng trong xác suất dự đoán:
– Tại các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen, xác suất TOLAC là 25% và xác suất VBAC là 75%
– Tại các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen, xác suất TOLAC là 18% và xác suất VBAC là 70%
Trong số bệnh nhân da đen cụ thể, xác suất VBAC là:
– 72% tại các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen
– 67% tại các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen
Những sự khác biệt này cho thấy môi trường bệnh viện và mô hình thực hành tổ chức có thể ảnh hưởng đến quyền truy cập vào việc thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai và thành công của VBAC.
Giải thích
Các kết quả cho thấy bệnh nhân có nguy cơ thấp có lịch sử mổ lấy thai có nhiều khả năng được đề nghị hoặc thực hiện TOLAC tại các bệnh viện tiếp nhận một tỷ lệ lớn bệnh nhân da đen. Họ cũng có nhiều khả năng đạt được VBAC trong những môi trường đó.
Điều này không có nghĩa là các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen chắc chắn tốt hơn về mọi mặt, nhưng nó cho thấy các yếu tố tổ chức như cách quản lý chuyển dạ, thái độ của bác sĩ đối với TOLAC, nhân viên, và văn hóa sản khoa địa phương có thể ảnh hưởng đến việc liệu bệnh nhân có được hỗ trợ trong việc thử nghiệm sinh thường hay không.
Việc tỷ lệ VBAC thấp hơn ở bệnh nhân da đen nói chung vẫn còn tồn tại là quan trọng. Mặc dù kết quả đã cải thiện tại các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen, nhưng khoảng cách chủng tộc vẫn chưa biến mất. Điều này cho thấy sự bất bình đẳng cấu trúc vẫn tồn tại trong hệ thống và cả các yếu tố ở cấp độ bệnh viện và cấp độ bệnh nhân đều có thể đóng góp.
Tại sao điều này quan trọng
Mổ lấy thai là một nguyên nhân lớn gây ra tình trạng bệnh nặng của mẹ, và gánh nặng của các biến chứng mẹ không được phân phối đồng đều. Phụ nữ da đen và người sinh con ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh nặng và tử vong cao hơn. Vì việc mổ lấy thai lặp lại có thể tăng nguy cơ cho các lần mang thai sau, cải thiện quyền truy cập công bằng vào TOLAC và VBAC có thể là một cách để giảm thiểu tổn hại.
Nghiên cứu này làm nổi bật một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng: việc tổ chức dịch vụ sản phụ có thể ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng và kết quả. Nếu các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen có nhiều khả năng hỗ trợ thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai, hiểu rõ họ làm khác biệt như thế nào có thể giúp giảm sự bất bình đẳng ở nơi khác.
Các yếu tố có thể đóng góp có thể bao gồm:
– Sự khác biệt về khả năng sẵn lòng đề nghị TOLAC
– Biến đổi trong chính sách bệnh viện về việc đủ điều kiện cho VBAC
– Sự sẵn có của hỗ trợ chuyển dạ liên tục và dịch vụ gây mê
– Kinh nghiệm và sự thoải mái của bác sĩ trong việc xử lý chuyển dạ sau mổ lấy thai
– Các chuẩn mực tổ chức về việc tránh phẫu thuật lặp lại khi an toàn
Ý nghĩa lâm sàng
Đối với bệnh nhân có lịch sử mổ lấy thai và không có chống chỉ định cho việc sinh thường, TOLAC vẫn là một lựa chọn quan trọng để thảo luận với bác sĩ sản khoa. Tư vấn nên bao gồm lợi ích và rủi ro của cả việc mổ lấy thai lặp lại và thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai, bao gồm khả năng vỡ tử cung, khả năng thành công của VBAC, và tác động đối với các lần mang thai sau.
Đối với các bệnh viện và hệ thống y tế, các kết quả cho thấy cần phải xem xét các rào cản đối với TOLAC và VBAC, đặc biệt là ở các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen. Các bước tiềm năng bao gồm:
– Đánh giá lại các chính sách VBAC của tổ chức
– Chuẩn hóa tư vấn và đánh giá ứng viên
– Đảm bảo nhân viên phù hợp cho việc quản lý chuyển dạ
– Giải quyết thiên kiến ẩn và chủ nghĩa phân biệt chủng tộc trong chăm sóc sản khoa
– Theo dõi tỷ lệ mổ lấy thai và kết quả của VBAC theo chủng tộc và loại bệnh viện
Hạn chế
Giống như tất cả các nghiên cứu sử dụng dữ liệu quản trị, có những hạn chế. Cơ sở dữ liệu có thể không bao gồm tất cả các chi tiết lâm sàng cần thiết để xác định chính xác sự đủ điều kiện y tế cho TOLAC, chẳng hạn như loại vết mổ tử cung trước đó hoặc các chỉ định chuyển dạ phức tạp. Có thể có các yếu tố không được đo lường như sở thích của bệnh nhân, khuyến nghị của bác sĩ, hoặc các rào cản liên quan đến bảo hiểm.
Vì đây là một nghiên cứu quan sát, nó có thể chỉ ra mối liên hệ nhưng không chứng minh rằng việc tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen gây ra tỷ lệ TOLAC hoặc VBAC cao hơn. Tuy nhiên, kích thước của bộ dữ liệu và tính nhất quán của các kết quả khiến kết quả trở nên quan trọng và có liên quan lâm sàng.
Kết luận
Trong số bệnh nhân có nguy cơ thấp có lịch sử mổ lấy thai, các bệnh viện tiếp nhận một tỷ lệ lớn bệnh nhân da đen có tỷ lệ thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai và tỷ lệ thành công của VBAC cao hơn. Bệnh nhân da đen nói chung vẫn có khả năng sinh thường thấp hơn so với bệnh nhân da trắng, nhưng cơ hội của họ tốt hơn tại các bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân da đen so với các bệnh viện tiếp nhận ít bệnh nhân da đen.
Những kết quả này cho thấy các thực hành ở cấp độ bệnh viện và các đặc điểm cấu trúc của dịch vụ sản phụ có thể đóng vai trò quan trọng trong việc định hình việc sử dụng mổ lấy thai và sự bất bình đẳng chủng tộc trong kết quả của mẹ. Nghiên cứu trong tương lai nên xác định các yếu tố tổ chức hỗ trợ quyền truy cập an toàn và công bằng hơn vào TOLAC và VBAC, với mục tiêu giảm thiểu việc mổ lấy thai lặp lại không cần thiết và cải thiện sức khỏe của mẹ.
