Điểm nổi bật
- Việc bãi bỏ trần số đơn thuốc của Medicaid tại Nam Carolina làm tăng mức độ tuân thủ liệu pháp kháng retrovirus (Antiretroviral Therapy, ART) thêm 4,6 điểm phần trăm so với các bang đối chứng.
- Mức cải thiện đạt đỉnh sau 9 tháng kể từ khi thay đổi chính sách và chủ yếu được ghi nhận ở những cá nhân trước đó có số đơn thuốc ở mức gần ngưỡng trần.
- Sau khi bãi bỏ trần, số lần lĩnh thuốc và số ngày thuốc cung cấp liên quan đến HIV cũng tăng lên.
- Không ghi nhận thay đổi nhất quán về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nội trú, ngoại trú hoặc khoa cấp cứu sau khi triển khai chính sách.
Bối cảnh nghiên cứu
Các chương trình Medicaid cấp bang từ lâu đã áp dụng trần số đơn thuốc nhằm kiểm soát chi tiêu dược phẩm, thường giới hạn số đơn thuốc được thanh toán mỗi tháng. Mặc dù một số thuốc, như liệu pháp kháng retrovirus (ART) dùng điều trị HIV, về mặt lịch sử đã được miễn trừ, gánh nặng từ các trần này vẫn có thể làm gián đoạn tuân thủ điều trị do tình trạng đa bệnh lý, dùng nhiều thuốc hoặc các rào cản hành chính. Tuân thủ ART đầy đủ là yếu tố then chốt để ức chế tải lượng vi rút, phòng ngừa bệnh tật liên quan đến HIV và giảm lây truyền. Dù các bằng chứng trước đây cho thấy mức độ tuân thủ giảm dưới tác động của trần đơn thuốc, vẫn chưa rõ liệu việc bãi bỏ các trần này có giúp cải thiện việc sử dụng thuốc và mang lại lợi ích lâm sàng tiếp theo ở nhóm thụ hưởng Medicaid sống chung với HIV hay không.
Việc Nam Carolina bãi bỏ trần số đơn thuốc của Medicaid vào ngày 1 tháng 7 năm 2017 đã tạo ra một “thí nghiệm tự nhiên” để đánh giá các tác động này bằng cách so sánh với chín bang đối chứng vẫn duy trì trần từ năm 2016 đến 2019, qua đó lấp đầy một khoảng trống lớn trong bằng chứng chính sách y tế liên quan đến khả năng tiếp cận thuốc và kết cục sức khỏe ở một quần thể thiệt thòi.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát hồi cứu này sử dụng khung phân tích sai biệt-khi-sai biệt (difference-in-differences) kết hợp với cách tiếp cận nghiên cứu sự kiện (event study) và ghép điểm xu hướng (propensity score matching) nhằm bảo đảm các nhóm có thể so sánh được. Quần thể nghiên cứu gồm người trưởng thành từ 21 đến 64 tuổi có chẩn đoán HIV được ghi nhận và liên tục tham gia Medicaid trước và sau khi thay đổi chính sách.
Các tiêu chí loại trừ bao gồm những người chuyển giữa các bang trong thời gian nghiên cứu, cư dân tại cơ sở chăm sóc dài hạn và phụ nữ mang thai nhằm giảm thiểu yếu tố nhiễu.
Phơi nhiễm được định nghĩa là việc bãi bỏ trần số đơn thuốc Medicaid tại Nam Carolina. Các bang so sánh duy trì trần trong suốt thời gian nghiên cứu.
Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm:
– Chỉ số sử dụng thuốc: số lần lĩnh thuốc và số ngày thuốc cung cấp, xét chung và riêng đối với thuốc liên quan đến HIV.
– Mức độ tuân thủ ART được định lượng bằng tỷ lệ số ngày được bao phủ (proportion of days covered, PDC) bởi ART.
– Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe: nhập viện nội trú, lượt khám ngoại trú loại Evaluation and Management, và lượt khám tại khoa cấp cứu.
Cách tiếp cận phân tích cho phép tách riêng tác động của chính sách đồng thời điều chỉnh xu hướng theo thời gian và sự khác biệt giữa các bang.
Kết quả chính
Mẫu phân tích sau ghép gồm 1.135 người từ Nam Carolina và 1.135 người từ các bang đối chứng.
Mức độ tuân thủ điều trị cải thiện có ý nghĩa sau khi bãi bỏ trần. PDC cho ART tăng 4,6 điểm phần trăm (KTC 95%, 2,7 đến 6,6) tại Nam Carolina so với các bang đối chứng. Đáng chú ý, mức tăng tuân thủ đạt đỉnh 8,4 điểm phần trăm vào khoảng 9 tháng sau thay đổi chính sách, cho thấy tác động xuất hiện muộn nhưng kéo dài.
Phân tích nhóm nhỏ cho thấy lợi ích này chủ yếu tập trung ở những người có số lần lĩnh thuốc ban đầu gần hoặc thấp hơn ngưỡng trần trước đây, gợi ý rằng việc bãi bỏ trần đã làm giảm các rào cản tiếp cận thuốc.
Số lần lĩnh thuốc liên quan đến HIV và số ngày thuốc cung cấp cũng tăng tương tự, phù hợp với khả năng tiếp cận thuốc được cải thiện và thời gian cấp phát các liệu trình ART dài hơn.
Mặc dù mức độ tuân thủ cải thiện, không ghi nhận khác biệt nhất quán có ý nghĩa thống kê về nhập viện nội trú, lượt khám ngoại trú hoặc sử dụng khoa cấp cứu khi so sánh giai đoạn trước và sau chính sách giữa Nam Carolina và các bang đối chứng. Các kết quả này cho thấy, dù việc bãi bỏ trần đơn thuốc giúp tăng sử dụng thuốc, riêng biện pháp này có thể chưa đủ để làm thay đổi mô hình sử dụng dịch vụ y tế ngắn hạn.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu này định lượng một cách vững chắc tác động tích cực của việc bãi bỏ trần số đơn thuốc Medicaid đối với mức độ tuân thủ ART, một yếu tố quyết định quan trọng của kết cục lâm sàng ở người nhiễm HIV. Việc sử dụng thiết kế sai biệt-khi-sai biệt kết hợp ghép điểm xu hướng là phù hợp để kiểm soát yếu tố nhiễu và sai lệch chọn mẫu.
Tuy nhiên, việc không ghi nhận thay đổi đo lường được về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nêu bật một số vấn đề quan trọng. Thứ nhất, cải thiện tuân thủ, dù có ý nghĩa, có thể cần thêm thời gian hoặc mức độ cải thiện chưa đủ lớn để ảnh hưởng ngay đến nhu cầu nhập viện hoặc chăm sóc ngoại trú. Thứ hai, các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe và các rào cản cấu trúc khác ảnh hưởng đến kết cục ở người nhiễm HIV có thể hạn chế lợi ích tiếp theo của riêng việc tăng tuân thủ thuốc.
Vì vậy, các can thiệp chính sách nên được bổ trợ bằng những chiến lược tích hợp nhằm giải quyết hỗ trợ xã hội, sức khỏe tâm thần, sử dụng chất gây nghiện và khả năng tiếp cận chăm sóc toàn diện.
Ngoài ra, nghiên cứu đã loại trừ phụ nữ mang thai và cư dân chăm sóc dài hạn, những nhóm có thể gặp các thách thức khác nhau về tiếp cận thuốc. Các nghiên cứu tương lai nên đánh giá tác động ở các phân nhóm dễ tổn thương này.
Cuối cùng, khả năng khái quát hóa có thể bị ảnh hưởng bởi đặc điểm riêng của chương trình Medicaid từng bang, sự khác biệt về danh mục thuốc và quản lý kê đơn ART, do đó cần được xác nhận thêm ở các bối cảnh khác.
Kết luận
Việc bãi bỏ trần số đơn thuốc Medicaid tại Nam Carolina đã cải thiện có ý nghĩa mức độ tuân thủ ART và số lần lĩnh thuốc HIV ở những người thụ hưởng Medicaid sống chung với HIV. Thay đổi chính sách này dường như làm giảm các rào cản tiếp cận thuốc, đặc biệt có lợi cho những người trước đây phải hạn chế việc sử dụng đơn thuốc do trần cũ.
Tuy nhiên, việc không ghi nhận thay đổi nhất quán về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong thời gian ngắn sau khi triển khai chính sách cho thấy cải thiện tuân thủ là bước cần thiết nhưng chưa đủ để nâng cao rộng hơn các kết cục lâm sàng.
Các chiến lược toàn diện kết hợp cải cách chính sách với dịch vụ hỗ trợ là cần thiết để tối đa hóa lợi ích sức khỏe cho người nhiễm HIV trong Medicaid.
Những nỗ lực trong tương lai nên tiếp tục theo dõi kết cục lâm sàng dài hạn, tỷ lệ ức chế vi rút và chi phí chăm sóc sức khỏe sau chính sách nhằm cung cấp bằng chứng cho các chính sách bảo đảm tiếp cận bền vững trên toàn quốc.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Thông tin tài trợ và xung đột lợi ích tiềm tàng không được nêu trong tóm tắt. Nghiên cứu dường như không được đăng ký trên ClinicalTrials.gov, phù hợp với thiết kế quan sát của nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo
1. Geng F, Lu Y, Santostefano CM, Lu X, Lee Y, Dow PM, Shireman TI, Galarraga O. Medication Adherence and Health Care Use After Medicaid Prescription Cap Removal Among People with HIV: a Difference-in-Differences Study. J Gen Intern Med. 2026 Sep 17. PMID: 42754790.
2. Starrels JL, et al. Antiretroviral therapy adherence interventions for HIV-infected people who use drugs: a systematic review. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010.
3. CDC. HIV Treatment and Care. 2023.
4. Lau BK, et al. Impacts of Medicaid policies on HIV viral load suppression among Medicaid enrollees. AIDS. 2020.
5. Mayer KH, et al. HIV prevention in clinical care settings: approaches and challenges. Am J Med. 2014.
