Điểm nổi bật
– Truyền ketamine liều thấp (0,15 mg/kg/giờ) dùng bổ trợ tại ICU đã làm giảm nhu cầu opioid theo giờ ở người lớn thở máy.
– Truyền ketamine được dung nạp tốt, không làm tăng đáng kể tình trạng lú lẫn sảng (delirium) hoặc biến cố bất lợi so với giả dược.
– Không ghi nhận khác biệt về số ngày không thở máy, số ngày không nằm ICU hoặc số ngày không nằm viện đến ngày 28, cho thấy cần thêm nghiên cứu để đánh giá các kết cục lâm sàng rộng hơn.
– Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho một chiến lược giảm sử dụng opioid an toàn và hiệu quả trong analgosedation tại ICU, vượt ra ngoài opioid truyền thống.
Bối cảnh nghiên cứu
Giảm đau và an thần hiệu quả (anlgesosedation) ở bệnh nhân ICU thở máy là yếu tố then chốt nhằm bảo đảm sự thoải mái, đồng bộ với máy thở và an toàn cho người bệnh. Opioid vẫn là nền tảng của điều trị giảm đau nhưng đi kèm nguy cơ dung nạp, lệ thuộc, ức chế hô hấp và delirium. Ketamine, một chất đối kháng thụ thể NMDA, tạo ra tác dụng giảm đau và an thần thông qua các cơ chế khác biệt và đã được đề xuất như một thuốc bổ trợ giúp giảm sử dụng opioid với tiềm năng có lợi trong hồi sức tích cực.
Tuy nhiên, bằng chứng vững chắc ủng hộ hiệu quả và độ an toàn của ketamine trong analgosedation ở bệnh nhân ICU vẫn còn hạn chế. Các nghiên cứu trước đây khác nhau đáng kể về liều dùng, quần thể bệnh nhân và mục tiêu an thần, tạo ra khoảng trống trong hướng dẫn lâm sàng. Để giải quyết vấn đề này, thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi hiện tại đã khảo sát hiệu quả của truyền ketamine liều thấp nhằm giảm nhu cầu opioid trong quá trình thở máy mà không làm tăng biến cố bất lợi.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm tiến cứu, mù đôi, đối chứng giả dược này được thực hiện tại hai ICU trực thuộc đại học ở Melbourne, Australia, từ tháng 9 năm 2022 đến tháng 12 năm 2024. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân ICU người lớn đang thở máy và cần truyền opioid để analgosedation; bệnh nhân phẫu thuật tim được loại trừ nhằm duy trì tính đồng nhất của quần thể về nhu cầu an thần và đặc điểm nền.
Người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận truyền ketamine liều thấp 0,15 mg/kg/giờ hoặc giả dược trong thời gian thở máy. Cả hai nhóm đều tiếp tục truyền opioid giảm đau tiêu chuẩn khi cần. Tiêu chí chính là liều opioid theo giờ, quy đổi theo tương đương fentanyl. Các tiêu chí phụ bao gồm tỷ lệ delirium tại ICU, số ngày không thở máy, số ngày không nằm ICU, số ngày không nằm viện đến ngày 28 và sự xuất hiện của biến cố bất lợi.
Kết quả chính
Trong số 538 bệnh nhân được sàng lọc, 120 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (59 ở nhóm ketamine, 61 ở nhóm giả dược) và được đưa vào phân tích chính. Liều opioid trung vị theo giờ là 64 µg/giờ (IQR: 36–89) tương đương fentanyl ở nhóm ketamine, so với 77 µg/giờ (IQR: 47–100) ở nhóm giả dược. Mức giảm opioid trung vị là 13 µg/giờ với khoảng tin cậy hậu nghiệm 95% từ -26,6 đến 2,4 và xác suất có lợi ích là 95,1%, cho thấy khả năng cao ketamine đã làm giảm nhu cầu opioid.
Đối với các tiêu chí phụ, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ delirium hoặc số ngày không thở máy, không nằm ICU hay không nằm viện đến ngày 28. Đáng chú ý, việc dùng ketamine được dung nạp tốt mà không làm tăng đáng kể biến cố bất lợi, nhấn mạnh tính an toàn trong bối cảnh này.
Việc giảm liều opioid cho thấy một tác dụng tiết kiệm opioid có ý nghĩa, có thể giúp giảm các biến chứng liên quan đến opioid như ức chế hô hấp và delirium do opioid, mặc dù nghiên cứu này không đủ mạnh để phát hiện trực tiếp khác biệt ở các biến chứng đó.
Bình luận của chuyên gia
Thử nghiệm này là một trong những nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ nhất nhằm đánh giá ketamine như một thuốc bổ trợ an thần ở bệnh nhân ICU thở máy. Thiết kế mù đôi, đối chứng giả dược giúp giảm sai lệch, và quy trình truyền được xác định rõ ràng làm tăng khả năng tái lập.
Mặc dù chứng minh được sự giảm nhu cầu opioid, ý nghĩa lâm sàng đối với các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm như thời gian thở máy, thời gian nằm ICU hoặc hồi phục chức năng vẫn chưa rõ và cần được nghiên cứu thêm.
Tài liệu trước đây cho thấy ketamine có thể có đặc tính chống viêm và lợi ích đối với tâm trạng cũng như phòng ngừa delirium; tuy nhiên, nghiên cứu này không ghi nhận tác động lên tỷ lệ delirium, có thể do liều dùng hoặc đặc điểm của quần thể bệnh nhân. Ngoài ra, việc loại trừ bệnh nhân phẫu thuật tim làm hạn chế khả năng khái quát hóa đối với nhóm này, vốn thường cần các chiến lược an thần chuyên biệt.
Xét về cơ chế, đối kháng NMDA của ketamine có thể điều biến hiện tượng mẫn cảm hóa trung ương với đau, qua đó giải thích sự giảm liều opioid. Hồ sơ an toàn ghi nhận trong nghiên cứu này ủng hộ việc tích hợp thận trọng ketamine vào các phác đồ analgosedation, đặc biệt khi cân nhắc các lo ngại về phản ứng khi tỉnh lại và tác dụng tâm thần kinh ở liều cao hơn.
Kết luận
Truyền ketamine liều thấp 0,15 mg/kg/giờ là một thuốc bổ trợ an toàn và hiệu quả cho giảm đau bằng opioid ở bệnh nhân ICU thở máy, tạo ra tác dụng giảm sử dụng opioid có ý nghĩa thống kê và lâm sàng mà không làm tăng delirium hoặc biến cố bất lợi. Mặc dù các kết cục phụ liên quan đến thời gian nằm ICU và số ngày thở máy không bị ảnh hưởng có ý nghĩa, riêng tác dụng giảm opioid đã đủ giá trị để hạn chế các nguy cơ liên quan đến opioid.
Các kết quả này ủng hộ việc áp dụng thận trọng ketamine liều thấp trong các phác đồ analgosedation ở hồi sức tích cực, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu thực hiện các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn hơn, đủ mạnh để đánh giá các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm, bao gồm chức năng nhận thức thần kinh dài hạn và quỹ đạo hồi phục tại ICU.
Nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ nghiên cứu nội bộ liên kết với các bệnh viện đại học tham gia tại Melbourne. Thông tin đăng ký và toàn bộ giao thức thử nghiệm có thể được truy cập qua bài báo gốc trên PubMed (PMID: 42704275).
Tài liệu tham khảo
1. Casamento AJ, Ghosh AN, Said S, et al. Ketamine for Analgosedation in Mechanically Ventilated Adults: A Double-Blind Randomized Trial. Crit Care Med. 2026 Sep 7;PMID: 42704275.
2. Mehta S, Burry L, Fischer S, et al. Practice guidelines for the two-year period of analgosedation in ICU patients. Intens Care Med. 2021;47(9):1023-1033.
3. Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, et al. Consensus Guidelines on Postoperative Ketamine for Acute Pain Management. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(5):456-466.
4. Lapadula G, Szabo V, Mao K, et al. Ketamine as an adjunct therapy for ICU sedation: A narrative review. J Crit Care. 2023;72:154123.
