Giới thiệu và bối cảnh
Polymyalgia rheumatica (PMR) là một bệnh viêm thường gặp ở người cao tuổi, đặc trưng bởi đau và cứng hai bên, thường liên quan đến đai vai và đai chậu, kèm đáp ứng pha cấp thường tăng. Trong nhiều thập kỷ, bác sĩ lâm sàng chủ yếu chẩn đoán và điều trị PMR dựa trên lâm sàng. Tuy nhiên, những tiến bộ trong siêu âm cơ xương khớp (musculoskeletal ultrasound, US), chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron với 18F-fluorodeoxyglucose/kết hợp CT (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography, FDG-PET/CT) đã cung cấp các công cụ giúp quan sát đặc điểm viêm, qua đó hỗ trợ hoặc bác bỏ chẩn đoán, đồng thời đôi khi phát hiện nguyên nhân khác gây triệu chứng. Ngày 27 tháng 10 năm 2026, một lực lượng chuyên gia quốc tế, đa chuyên ngành đã công bố các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và đánh giá PMR (Bond et al., Ann Rheum Dis. 2026). Hướng dẫn này—được xây dựng theo quy trình vận hành chuẩn của European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)—làm rõ khi nào chẩn đoán hình ảnh mang lại giá trị và khi nào thì không. Đây là bộ khuyến nghị quốc tế đầu tiên dựa trên đồng thuận, tập trung riêng vào chẩn đoán hình ảnh trong PMR, và được dành cho bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ chăm sóc ban đầu và những người khác tham gia chăm sóc người cao tuổi có đau và cứng chi gốc mới khởi phát. Vì sao cần các khuyến nghị này vào thời điểm hiện nay – Việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh không đồng nhất giữa các trung tâm và chuyên khoa đã dẫn đến các lộ trình chẩn đoán không nhất quán và mức sử dụng nguồn lực khác nhau. – Những tiến bộ nhanh chóng trong kỹ thuật và khả năng tiếp cận US, MRI và PET đã thúc đẩy việc tổng hợp lại vai trò của chúng dựa trên bằng chứng. – Trước đây còn thiếu hướng dẫn cho các tình huống lâm sàng thường gặp: biểu hiện không điển hình, nghi ngờ chồng lấp với viêm mạch máu lớn (large-vessel vasculitis, LVV), đặc biệt là viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis, GCA), và việc hình ảnh học nối tiếp có nên định hướng điều trị hay không.Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề chính trong khuyến nghị của lực lượng chuyên gia: – PMR vẫn chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng — chẩn đoán hình ảnh là biện pháp bổ trợ, không phải thay thế. – Chẩn đoán hình ảnh không cần thiết khi xác suất trước xét nghiệm trên lâm sàng đã rõ ràng là cao hoặc rõ ràng là thấp. – Chẩn đoán hình ảnh hữu ích nhất khi xác suất trước xét nghiệm ở mức trung gian (biểu hiện không điển hình, nghi ngờ bệnh cảnh khác hoặc bệnh chồng lấp). – Không có một phương thức chẩn đoán hình ảnh duy nhất nào được khuyến nghị là lựa chọn đầu tay cho mọi trường hợp; việc lựa chọn cần cá thể hóa theo biểu hiện, chẩn đoán phân biệt, khả năng tiếp cận và chuyên môn tại chỗ. – Chẩn đoán hình ảnh mạch máu (siêu âm, PET hoặc chẩn đoán hình ảnh/chụp mạch cắt lớp) được khuyến nghị khi nghi ngờ có đồng thời hoặc chồng lấp với GCA; không ủng hộ tầm soát thường quy viêm mạch máu không triệu chứng. – Dựa trên bằng chứng hiện có, không khuyến nghị sử dụng chẩn đoán hình ảnh thường quy để theo dõi bệnh hoặc dự đoán kết cục. Những điểm chính dành cho bác sĩ lâm sàng – Sử dụng đánh giá lâm sàng làm công cụ chẩn đoán chính; chỉ chỉ định chẩn đoán hình ảnh cho các câu hỏi mục tiêu (ví dụ: xác nhận chẩn đoán chưa chắc chắn, loại trừ bệnh giả dạng, đánh giá nghi ngờ tổn thương mạch máu lớn). – Nếu thực hiện chẩn đoán hình ảnh, chọn phương thức phù hợp với câu hỏi lâm sàng (xem phần Khuyến nghị theo từng chủ đề bên dưới). – Không chỉ định chẩn đoán hình ảnh mạch máu một cách hệ thống cho tất cả bệnh nhân PMR để tìm GCA dưới lâm sàng. – Tránh chụp lặp lại thường quy để theo dõi đáp ứng điều trị hoặc dự đoán tái phát—các quyết định quản lý nên dựa vào đánh giá lâm sàng và chỉ điểm xét nghiệm.Khuyến nghị cập nhật và các thay đổi chính
Điều gì mới so với thực hành và hướng dẫn trước đây? – Chính thức hóa khái niệm chỉ chỉ định chẩn đoán hình ảnh khi xác suất trước xét nghiệm ở mức trung gian. Trước đây thực hành không thống nhất, có bác sĩ chỉ định thường quy và có bác sĩ rất ít sử dụng. – Nêu rõ không có một phương thức nào luôn được ưu tiên là lựa chọn đầu tay. Tài liệu trước đây thường thiên về siêu âm trong đánh giá vai/hông; hội đồng nhấn mạnh chuyên môn và khả năng tiếp cận tại chỗ thay vì một thứ bậc áp dụng chung. – Hướng dẫn rõ ràng về chẩn đoán hình ảnh mạch máu: chỉ thực hiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu có mục tiêu khi có nghi ngờ lâm sàng về GCA (ví dụ: đau đầu mới xuất hiện, đau hàm khi nhai, triệu chứng thị giác, triệu chứng toàn thân, chỉ số viêm bất đối xứng rõ rệt, hoặc đặc điểm trên lâm sàng/hình ảnh gợi ý tổn thương mạch máu lớn). – Quan điểm thận trọng đối với chẩn đoán hình ảnh để theo dõi và dự đoán kết cục—lực lượng chuyên gia kết luận rằng dữ liệu hiện tại chưa đủ để khuyến nghị sử dụng thường quy cho các mục đích này. Bằng chứng dẫn dắt các cập nhật – Tổng quan hệ thống tài liệu làm nền tảng cho khuyến nghị cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau giữa các phương thức và các vị trí giải phẫu, cũng như thiết kế nghiên cứu và quần thể nghiên cứu rất không đồng nhất. – Không có phương thức chẩn đoán hình ảnh nào đạt độ chính xác chẩn đoán đủ cao một cách nhất quán để thay thế đánh giá lâm sàng trong mọi bối cảnh. – Chẩn đoán hình ảnh mang lại giá trị lớn nhất khi bức tranh lâm sàng chưa rõ ràng (xác suất trung gian) hoặc khi đang nghi ngờ tích cực các chẩn đoán thay thế (ví dụ: viêm bao hoạt dịch nhiễm khuẩn, bệnh lý tinh thể, rách chóp xoay hoặc ác tính).Khuyến nghị theo từng chủ đề
Dưới đây là các khuyến nghị chính của lực lượng chuyên gia, được tóm tắt để sử dụng trong thực hành lâm sàng. Các khuyến nghị này phản ánh các tuyên bố đồng thuận được hình thành từ tổng quan tài liệu và thảo luận chuyên gia lặp lại. Nguyên tắc chung (tóm tắt) – PMR chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng; xem xét chẩn đoán hình ảnh như một biện pháp bổ trợ. – Quyết định chụp hình ảnh nên được dẫn dắt bởi xác suất trước xét nghiệm trên lâm sàng và mức độ ảnh hưởng dự kiến lên xử trí. – Quyết định chẩn đoán hình ảnh phải tính đến khả năng sẵn có tại chỗ, chuyên môn, chi phí và sở thích của người bệnh. Khuyến nghị cụ thể (7 điểm chính) 1) Không cần chẩn đoán hình ảnh để xác nhận PMR khi xác suất lâm sàng cao. Nếu tiền sử, triệu chứng đau và cứng hai bên vai và đai chậu, cứng khớp buổi sáng, cùng các chỉ số pha cấp tăng cao gợi ý mạnh PMR, có thể bắt đầu điều trị và theo dõi lâm sàng mà không bắt buộc chụp hình ảnh. 2) Không cần chẩn đoán hình ảnh để loại trừ PMR ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp. Nếu biểu hiện và xét nghiệm không ủng hộ PMR, không khuyến nghị chụp hình ảnh thường quy chỉ để “tìm PMR”. 3) Chẩn đoán hình ảnh hữu ích nhất khi xác suất trước xét nghiệm ở mức trung gian. Khi có biểu hiện không điển hình (ví dụ: khởi phát <50 tuổi, viêm màng hoạt dịch ngoại biên nổi bật, triệu chứng không đối xứng), hoặc khi nghi ngờ bệnh lý thay thế hay chồng lấp, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh có mục tiêu để làm rõ chẩn đoán. 4) Không có một phương thức chẩn đoán hình ảnh nào luôn là lựa chọn đầu tay cho mọi trường hợp. Chọn phương thức theo câu hỏi lâm sàng: – Siêu âm cơ xương khớp: lựa chọn đầu tay khi cần xác định có tổn thương viêm quanh khớp điển hình hay không (ví dụ: viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta/dưới mỏm cùng vai hai bên, viêm bao gân cơ nhị đầu, viêm màng hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay, viêm màng hoạt dịch khớp háng hoặc viêm bao hoạt dịch mấu chuyển). Ưu điểm: thực hiện tại giường, chi phí thấp, không có bức xạ, đánh giá động. Hạn chế: phụ thuộc người làm, hạn chế trong bệnh lý vùng chậu sâu hoặc trục xương. – MRI: cân nhắc khi cần đánh giá cấu trúc sâu, triệu chứng trục xương không điển hình, hoặc khi siêu âm chưa kết luận và cần mô mềm chi tiết. MRI nhạy với viêm bao hoạt dịch và viêm màng hoạt dịch khớp, nhưng ít sẵn có hơn và chi phí cao hơn. – FDG-PET/CT: hữu ích khi lo ngại viêm mạch máu lớn tiềm ẩn, viêm mạch hệ thống, hoặc các chẩn đoán thay thế như ác tính; giúp phát hiện viêm chuyển hóa ở mạch máu hoặc tân sinh tiềm ẩn. Hạn chế: bức xạ, chi phí, khả năng tiếp cận hạn chế và độ nhạy thay đổi đối với các mục tiêu giải phẫu nhỏ hơn. 5) Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu khi nghi ngờ chồng lấp với GCA. Nếu người bệnh có triệu chứng/dấu hiệu gợi ý GCA ở sọ não hoặc mạch máu lớn (ví dụ: đau đầu khởi phát mới, triệu chứng thị giác, đau hàm khi nhai, đau cách hồi chi, chỉ số viêm bất đối xứng rõ rệt, hoặc nghi ngờ lâm sàng về LVV), khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh mạch máu có mục tiêu (siêu âm động mạch thái dương, PET/CT, chụp mạch CT hoặc MR). 6) Không ủng hộ tầm soát hệ thống viêm mạch máu dưới lâm sàng ở tất cả bệnh nhân PMR. Không khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh mạch máu thường quy ở bệnh nhân PMR không triệu chứng để phát hiện viêm mạch máu lớn tiềm ẩn, vì bằng chứng chưa cho thấy lợi ích rõ ràng đối với kết cục của người bệnh và có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức và can thiệp không cần thiết. 7) Hiện tại không khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh thường quy để theo dõi bệnh hoặc dự đoán kết cục. Dữ liệu hiện có không ủng hộ chụp nối tiếp để hướng dẫn giảm liều hoặc dự đoán tái phát, và các phát hiện trên hình ảnh không tương quan nhất quán với diễn tiến lâm sàng hoặc kết cục dài hạn. Các lưu ý kỹ thuật và vận hành – Khi sử dụng siêu âm, quy trình quét chuẩn hóa và người thực hiện được đào tạo sẽ cải thiện giá trị chẩn đoán. Cần đánh giá cả hai vai (bao hoạt dịch dưới cơ delta, khoảng xoay chóp, bao gân cơ nhị đầu) và khớp háng khi triệu chứng gợi ý tổn thương đai chậu. – Khi dùng PET/CT để đánh giá viêm mạch máu lớn hoặc chẩn đoán thay thế, phải diễn giải kết quả trong bối cảnh lâm sàng vì bắt giữ FDG cũng có thể gặp trong nhiễm trùng, xơ vữa động mạch và ác tính. – Quy trình MRI nên bao gồm các chuỗi xung tối ưu hóa tương phản mô mềm quanh vai và háng (ví dụ: chuỗi nhạy với dịch) và các chuỗi mạch máu chuyên biệt khi nghi ngờ viêm mạch máu. Thuật toán thực hành – Xác suất lâm sàng cao: điều trị và theo dõi lâm sàng; chỉ cân nhắc chẩn đoán hình ảnh nếu đáp ứng điều trị không điển hình. – Xác suất lâm sàng thấp: tìm chẩn đoán khác thay thế mà không cần chẩn đoán hình ảnh tập trung vào PMR thường quy. – Xác suất trung gian / có đặc điểm không điển hình: thực hiện siêu âm cơ xương khớp có mục tiêu (nếu có); chuyển sang MRI hoặc PET/CT nếu vẫn còn không chắc chắn về chẩn đoán hoặc để loại trừ bệnh giả dạng. Nếu có hoặc nghi ngờ triệu chứng mạch máu lớn, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu.Bình luận chuyên gia và phân tích
Điều lực lượng chuyên gia nhấn mạnh – “Chẩn đoán hình ảnh nên phục vụ một câu hỏi” là chủ đề lặp lại: chỉ nên chỉ định xét nghiệm khi kết quả sẽ làm thay đổi xử trí. – Đào tạo và chuẩn hóa là rất quan trọng, đặc biệt đối với siêu âm, nhằm giảm khác biệt giữa các người thực hiện và cải thiện hiệu năng chẩn đoán. – Quản lý nguồn lực là vấn đề quan trọng—chụp hình ảnh thường quy ở các ca rõ ràng dẫn đến chi phí không cần thiết và có thể tạo ra các phát hiện gây nhiễu. Các điểm còn tranh luận và vấn đề bàn cãi – Một số chuyên gia ủng hộ sử dụng siêu âm rộng rãi hơn do tính tiện lợi tại giường và cơ sở bằng chứng ngày càng tăng; những người khác nhấn mạnh sự phụ thuộc vào người thực hiện và khả năng tiếp cận không đồng đều. – Vai trò của PET/CT vẫn còn tranh luận: dù rất mạnh trong phát hiện viêm mạch máu và ác tính tiềm ẩn, chi phí và khả năng tiếp cận hạn chế khiến việc sử dụng thường quy không khả thi. – Cách định nghĩa tốt nhất “xác suất trước xét nghiệm trung gian” trong thực hành hằng ngày vẫn là vấn đề thuộc đánh giá lâm sàng; lực lượng chuyên gia không đưa ra một hệ thống điểm cứng nhắc. Các ưu tiên nghiên cứu được xác định – Nghiên cứu tiến cứu so sánh các thuật toán chẩn đoán có hướng dẫn bởi hình ảnh với cách tiếp cận chỉ dựa trên lâm sàng, bao gồm phân tích kinh tế y tế. – Chuẩn hóa định nghĩa hình ảnh và hệ thống chấm điểm, đặc biệt cho siêu âm trong PMR. – Nghiên cứu xem liệu xử trí dựa trên hình ảnh (ví dụ: dùng PET để phát hiện LVV) có cải thiện kết cục dài hạn hay không. – Xác thực các phát hiện hình ảnh như yếu tố dự đoán tái phát, phụ thuộc corticosteroid hoặc biến chứng.Ý nghĩa thực hành
Đối với bác sĩ lâm sàng – Khẳng định đánh giá lâm sàng là nền tảng chính; chỉ sử dụng chẩn đoán hình ảnh có chọn lọc để trả lời các câu hỏi chẩn đoán cụ thể có thể ảnh hưởng đến điều trị. – Nếu cơ sở không có chuyên môn tại chỗ về siêu âm hoặc đọc PET, cần dựa vào đánh giá lâm sàng và cân nhắc chuyển tuyến đến trung tâm có kinh nghiệm cho các ca khó. – Khi nghi ngờ tổn thương mạch máu, cần sắp xếp chẩn đoán hình ảnh mạch máu phù hợp sớm vì chẩn đoán sớm GCA có thể ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như mất thị lực. Đối với hệ thống y tế và khoa chẩn đoán hình ảnh – Đầu tư đào tạo và chuẩn hóa cho siêu âm cơ xương khớp nếu nhu cầu chẩn đoán hình ảnh PMR tại địa phương là đáng kể. – Ưu tiên tiếp cận nhanh chẩn đoán hình ảnh mạch máu cho bệnh nhân nghi ngờ GCA. – Tránh các chính sách bắt buộc chụp hình ảnh cho tất cả bệnh nhân nghi PMR; thay vào đó, xây dựng lộ trình nhấn mạnh phân tầng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có mục tiêu. Góc nhìn của người bệnh – Người bệnh nên hiểu rằng không phải lúc nào cũng cần chẩn đoán hình ảnh và quyết định chụp phụ thuộc vào mức độ khả năng PMR cũng như việc kết quả chẩn đoán hình ảnh sẽ làm thay đổi chăm sóc như thế nào. – Khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ cần giải thích lựa chọn phương thức, lợi ích, hạn chế và các phát hiện tình cờ có thể gặp.Ứng dụng: Hai tình huống lâm sàng ngắn
Tình huống 1 — Mary, 72 tuổi Mary có 3 tuần cứng đau đột ngột ở hai vai và đai chậu, nặng hơn vào buổi sáng, CRP tăng rõ rệt, và cải thiện nhanh sau thử điều trị bằng prednisone liều thấp. Xác suất lâm sàng của PMR cao. Khuyến nghị: không cần chẩn đoán hình ảnh thường quy; điều trị và theo dõi lâm sàng. Tình huống 2 — John, 65 tuổi John bị đau vai một bên, sụt cân toàn thân, và chỉ tăng nhẹ các chỉ số viêm. Khám gợi ý có thể bệnh lý chóp xoay, đồng thời có lo ngại về ác tính tiềm ẩn do triệu chứng toàn thân. Khuyến nghị: siêu âm vai có mục tiêu (đánh giá viêm bao hoạt dịch, tràn dịch, rách chóp xoay) và cân nhắc PET/CT nếu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm làm dấy lên nghi ngờ bệnh hệ thống hoặc viêm mạch máu lớn.Tài liệu tham khảo
– Bond M, Hysa E, Konzett V, et al. International recommendations for the use of imaging in the diagnosis and assessment of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 2026 Oct 27. PMID: 42946585. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42946585/ (Độc giả nên tham khảo toàn văn bài công bố của lực lượng chuyên gia để xem chi tiết cách diễn đạt các nguyên tắc chung, bảy khuyến nghị, cũng như các bảng bằng chứng hỗ trợ và kết quả bỏ phiếu.)Tóm tắt kết luận
Các khuyến nghị quốc tế này thể hiện một sự điều chỉnh thực hành chẩn đoán hình ảnh trong PMR theo hướng thực dụng và dựa trên bằng chứng. Chúng khẳng định đánh giá lâm sàng vẫn là nền tảng của chẩn đoán, ủng hộ chẩn đoán hình ảnh như một biện pháp bổ trợ được áp dụng chọn lọc trong các trường hợp không chắc chắn về chẩn đoán hoặc nghi ngờ chồng lấp với GCA, đồng thời thận trọng không khuyến nghị sử dụng thường quy chẩn đoán hình ảnh để theo dõi hay tầm soát viêm mạch máu dưới lâm sàng. Việc triển khai sẽ phụ thuộc vào đánh giá của bác sĩ, nguồn lực tại chỗ và chuyên môn chẩn đoán hình ảnh—nhưng thông điệp tổng thể là rõ ràng: hãy chụp hình ảnh để trả lời một câu hỏi có ý nghĩa đối với xử trí, chứ không phải như một nghi thức chẩn đoán mang tính phản xạ.Công cụ tính theo chuyên khoa
Công cụ tính được hiển thị bằng tiếng Anh.
Dùng để tham khảo lâm sàng, kết hợp với đánh giá chuyên môn.
