Giới thiệu
Bệnh glôcôm là một bệnh lý thần kinh thị giác tiến triển, đặc trưng bởi tổn thương cấu trúc lớp sợi thần kinh võng mạc (retinal nerve fiber layer, RNFL) và mất thị trường thị giác tương ứng, thường liên quan đến tăng nhãn áp (intraocular pressure, IOP). Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ thường dựa vào đo IOP tại phòng khám để hướng dẫn điều trị và theo dõi kiểm soát bệnh. Tuy nhiên, mặc dù chỉ số IOP tại phòng khám có vẻ được kiểm soát tốt, một số bệnh nhân vẫn tiếp tục tiến triển nhanh về chức năng và cấu trúc, cho thấy còn một khoảng trống trong phân tầng nguy cơ. Nghiên cứu này đánh giá giá trị của nghiệm pháp stress IOP, cụ thể là nghiệm pháp uống nước (water-drinking test, WDT), trong việc xác định mắt bị glôcôm có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh hơn so với những gì đo IOP thường quy tại phòng khám có thể phát hiện.
Phương pháp
Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu bao gồm 67 mắt của 36 bệnh nhân glôcôm. Người tham gia được thực hiện WDT chuẩn hóa, một nghiệm pháp stress IOP dựa trên việc uống nhanh nước để gây ra các đỉnh IOP thoáng qua. Các đánh giá bằng thị trường thị giác (visual field, VF) và chụp cắt lớp quang học phổ miền (spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT) của RNFL được thực hiện theo các lần khám theo cụm (mỗi cụm 5 lần khám) tại thời điểm ban đầu và khi kết thúc nghiên cứu, với các lần khám đơn lẻ ở giữa mỗi 6 tháng, bảo đảm theo dõi dọc chặt chẽ. Tốc độ thay đổi độ lệch trung bình (mean deviation, MD) trên thị trường và tốc độ mỏng đi của RNFL được tính bằng hồi quy bình phương tối thiểu thông thường.
Mối liên quan giữa các thông số IOP thu được từ WDT—đặc biệt là IOP đỉnh sau uống nước—và tốc độ tiến triển được phân tích. Các phân tích cũng xem xét các ngưỡng IOP tại phòng khám theo đích điều trị, phân tầng theo mức độ nặng, để phân loại mắt. Các mô hình phương trình ước lượng tổng quát đa biến (generalized estimating equation, GEE) được sử dụng để đánh giá giá trị dự báo của IOP đỉnh sau WDT sau khi hiệu chỉnh IOP tại phòng khám và các yếu tố lâm sàng liên quan, nhằm xác định liệu nghiệm pháp stress này có cung cấp thông tin tiên lượng độc lập hay không.
Kết quả
Thời gian theo dõi trung bình sau WDT là 2,2 năm, với trung bình 14 lần khám xét nghiệm trên mỗi mắt, cho phép đánh giá dọc chi tiết. Trong số 59 mắt có IOP tại phòng khám nằm trong ngưỡng mục tiêu theo mức độ nặng, 22 mắt (37%) có giá trị IOP đỉnh sau WDT vượt quá 21 mmHg. Phân nhóm này có tốc độ mất độ lệch trung bình của thị trường nhanh hơn đáng kể (-0,67 dB/năm so với +0,16 dB/năm, P=0,009) và tốc độ mỏng đi của RNFL nhanh hơn đáng kể (-0,74 µm/năm so với -0,18 µm/năm, P=0,002) so với các mắt có IOP đỉnh sau WDT được kiểm soát.
Mười ba mắt (19%) được phân loại là tiến triển nhanh dựa trên tốc độ mất chức năng và cấu trúc. Phần lớn các mắt này (77%) vẫn sẽ được đánh giá là được kiểm soát nếu chỉ dựa vào đo IOP tại phòng khám, với chỉ 3/13 mắt vượt ngưỡng IOP mục tiêu tại phòng khám. Tuy nhiên, 10 trong số 13 mắt tiến triển nhanh này có IOP đỉnh sau WDT trên 21 mmHg, cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp stress trong việc phát hiện nguy cơ tiến triển tiềm ẩn.
Các mô hình GEE đa biến cho thấy IOP đỉnh sau WDT >21 mmHg vẫn liên quan độc lập với mất MD nhanh hơn (β=-0,659 dB/năm, P=0,006) và mỏng RNFL nhanh hơn (β=-0,467 µm/năm, P=0,035) sau khi hiệu chỉnh IOP tại phòng khám và các biến đồng biến liên quan. Khi mô hình hóa IOP đỉnh sau WDT và IOP tại phòng khám dưới dạng biến liên tục, các xu hướng tương tự vẫn được ghi nhận, củng cố bằng chứng về giá trị tiên lượng bổ sung của nghiệm pháp này.
Bàn luận
Nghiên cứu này ủng hộ giá trị lâm sàng của nghiệm pháp stress IOP, cụ thể là qua WDT, trong việc xác định bệnh nhân glôcôm có nguy cơ tiến triển nhanh cao dù IOP tại phòng khám có vẻ được kiểm soát. WDT có thể làm bộc lộ các đỉnh IOP thoáng qua mà phép đo tại phòng khám bỏ sót, và những đỉnh này có thể góp phần vào tổn thương thần kinh thị giác đang tiếp diễn ở các mắt nhạy cảm.
Việc nhận diện các mắt nguy cơ cao này giúp cá thể hóa điều trị tốt hơn—có thể thúc đẩy can thiệp sớm hơn hoặc tăng cường điều trị nhằm bảo tồn thị lực tốt hơn. Thông tin bổ sung từ WDT là một hỗ trợ hữu ích cho đo IOP tại phòng khám tiêu chuẩn, vốn đơn độc có thể đánh giá thấp nguy cơ tiến triển.
Hơn nữa, WDT là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, chi phí thấp và dễ triển khai trong thực hành lâm sàng. Khả năng dự báo suy giảm về cấu trúc và chức năng của nghiệm pháp này phù hợp với hiểu biết sinh lý bệnh rằng dao động và đỉnh IOP góp phần vào tổn thương glôcôm vượt ra ngoài giá trị áp lực trung bình.
Ý nghĩa lâm sàng và hướng nghiên cứu tương lai
Việc tích hợp nghiệm pháp stress IOP vào chăm sóc glôcôm thường quy có thể tinh chỉnh phân tầng nguy cơ và định hướng quyết định tăng cường điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có IOP tại phòng khám được kiểm soát nhưng vẫn tiến triển không giải thích được. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sử dụng WDT hoặc các nghiệm pháp stress tương tự ở những bệnh nhân có tiến triển đáng ngờ hoặc khi số đo tại phòng khám không giải thích được diễn tiến bệnh.
Các nghiên cứu tương lai có thể mở rộng theo hướng tối ưu hóa quy trình WDT, khảo sát các nghiệm pháp stress thay thế, và tích hợp chúng với các dấu ấn sinh học mới nổi của tiến triển glôcôm. Ngoài ra, các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn có thể xác nhận kết quả và thiết lập các giá trị ngưỡng chuẩn hóa để phân loại nguy cơ trên các quần thể khác nhau.
Kết luận
Nghiệm pháp stress áp lực nội nhãn bằng nghiệm pháp uống nước giúp xác định các mắt glôcôm có nguy cơ tiến triển cấu trúc và chức năng nhanh hơn dù IOP tại phòng khám có vẻ được kiểm soát. Cách tiếp cận này cung cấp thông tin tiên lượng bổ sung cho phép đo IOP thường quy tại phòng khám, qua đó hỗ trợ vai trò của nó trong tăng cường quản lý glôcôm nhằm ngăn ngừa mất thị lực. Các bác sĩ lâm sàng được khuyến khích cân nhắc tích hợp các nghiệm pháp stress IOP ở những bệnh nhân vẫn tiến triển mặc dù IOP tại phòng khám đã được kiểm soát để cải thiện chăm sóc cá thể hóa.
Reference
Malek DA, Medeiros FA. IOP Stress Testing Identifies Glaucoma Eyes at Risk of Fast Progression Despite Controlled Office Pressure. Am J Ophthalmol. 2026 Aug 12:S0002-9394(26)00454-X. doi: 10.1016/j.ajo.2026.08.012. Epub ahead of print. PMID: 42586188; PMCID: PMC13505876.
