Thay thế thận ngắt quãng hay liên tục trong tổn thương thận cấp: Những phát hiện từ một thử nghiệm đa trung tâm

Điểm nhấn

– Liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous Renal-Replacement Therapy, CRRT) cho thấy tỷ lệ tử vong sau 90 ngày thấp hơn so với thẩm phân máu ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis, IHD) ở bệnh nhân nặng mắc tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury, AKI). – Các biến cố thận bất lợi nghiêm trọng đến ngày 90 không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa IHD và CRRT, mặc dù CRRT có xu hướng ít biến cố hơn. – Hạ huyết áp là biến chứng thường gặp nhất ở cả hai nhóm điều trị, với tỷ lệ mắc tương tự nhau. – Thử nghiệm đã được dừng sớm do tín hiệu tử vong cao hơn kéo dài ở nhóm IHD, làm thách thức giả định không kém hơn của liệu pháp ngắt quãng.

Bối cảnh nghiên cứu

Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng thường đòi hỏi liệu pháp thay thế thận để kiểm soát quá tải dịch, rối loạn điện giải và loại bỏ độc chất. Hai phương thức chính là thẩm phân máu ngắt quãng và liệu pháp thay thế thận liên tục. Mặc dù IHD tiết kiệm nguồn lực và được sử dụng phổ biến tại nhiều cơ sở, CRRT được cho là có tính ổn định huyết động tốt hơn và khả năng thanh thải liên tục, từ đó có thể cải thiện kết cục lâm sàng. Tuy nhiên, bằng chứng so sánh từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về sống còn và hồi phục chức năng thận vẫn chưa thống nhất, do đó vẫn còn nhu cầu chưa được đáp ứng trong việc xác định chiến lược thay thế thận khởi đầu tối ưu tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU).

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm tại Pháp, với thiết kế không kém hơn, đã tuyển chọn 554 người lớn bệnh nặng mắc AKI cần liệu pháp thay thế thận. Bệnh nhân được phân vào điều trị ban đầu bằng thẩm phân máu ngắt quãng (272 bệnh nhân) hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục (282 bệnh nhân). Kết cục gộp chính là tỷ lệ biến cố đến ngày 90 của các biến cố thận bất lợi nghiêm trọng (major adverse kidney events, MAKE), được định nghĩa là tử vong, phụ thuộc lọc máu, hoặc nồng độ creatinine huyết thanh vượt quá 125% giá trị nền. Quần thể phân tích theo nguyên tắc dự định điều trị (intention-to-treat) bao gồm 535 bệnh nhân (260 ở nhóm IHD và 275 ở nhóm CRRT).

Kết quả chính

Thử nghiệm đã bị ngừng sớm do các phân tích trung gian cho thấy tín hiệu tử vong cao hơn kéo dài ở nhóm IHD so với CRRT. Tính đến ngày 90, các biến cố thận bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 203 bệnh nhân (78,1%) thuộc nhóm IHD và 197 bệnh nhân (71,6%) thuộc nhóm CRRT, tương ứng với chênh lệch nguy cơ tuyệt đối 6,28 điểm phần trăm (KTC 95%, -1,22 đến 13,79), do đó không chứng minh được IHD không kém hơn CRRT. Tỷ lệ tử vong đến ngày 90 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm IHD, với 164 trường hợp tử vong (63,1%) so với 147 trường hợp (53,5%) ở nhóm CRRT. Ước tính sống còn Kaplan-Meier là 63,3% đối với IHD và 53,6% đối với CRRT (hazard ratio 1,30; KTC 95%, 1,04 đến 1,63), cho thấy nguy cơ tử vong tăng 30% liên quan đến IHD. Cả hai nhánh điều trị đều ghi nhận tần suất cao các đợt hạ huyết áp, có thể liên quan đến AKI hoặc điều trị, xảy ra ở 68,8% bệnh nhân nhóm IHD và 66,5% bệnh nhân nhóm CRRT. Các biến chứng khác không được mô tả chi tiết trong báo cáo nhưng được cho là phù hợp với đặc điểm của quần thể bệnh nhân nặng.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt này bổ sung bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ liệu pháp thay thế thận liên tục hơn các phương thức ngắt quãng ở bệnh nhân nặng mắc AKI. Tỷ lệ tử vong cao hơn quan sát được với IHD nhiều khả năng phản ánh tính chất gián đoạn của phương pháp này, dẫn đến những thay đổi nhanh về dịch và chất tan, gây thách thức cho ổn định huyết động, so với quá trình thanh thải từ từ hơn của CRRT. Trong khi các phân tích gộp và nghiên cứu quan sát trước đây đưa ra kết luận không đồng nhất do khác biệt giữa các nghiên cứu và yếu tố nhiễu, thử nghiệm này với cỡ mẫu đủ lớn và phương pháp luận chặt chẽ ủng hộ CRRT là lựa chọn khởi đầu ưu tiên trong môi trường ICU khi nguồn lực và chuyên môn cho phép. Các hạn chế tiềm tàng bao gồm thiết kế mở nhãn, có thể đưa đến sai lệch trong quyết định quản lý, mặc dù tử vong là một tiêu chí khách quan. Tỷ lệ tử vong nền cao cho thấy mức độ bệnh rất nặng và hạn chế khả năng khái quát hóa sang các quần thể ít nặng hơn. Nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào tiêu chí cá thể hóa lựa chọn điều trị và bối cảnh nguồn lực hạn chế.

Kết luận

Ở bệnh nhân nặng mắc AKI cần liệu pháp thay thế thận, liệu pháp thay thế thận liên tục liên quan đến tỷ lệ tử vong sau 90 ngày thấp hơn so với thẩm phân máu ngắt quãng, mặc dù kết cục hồi phục thận tương tự nhau. Thẩm phân máu ngắt quãng không đạt tiêu chí không kém hơn và liên quan đến tăng tử vong, cho thấy CRRT nên được cân nhắc là phương thức khởi đầu ưu tiên ở bệnh nhân ICU mắc AKI. Những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng đối với hướng dẫn lâm sàng và phân bổ nguồn lực trong chuyên ngành thận hồi sức.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm này được tài trợ bởi Bộ Y tế Pháp. Đăng ký thử nghiệm lâm sàng: NCT06032884.

Tài liệu tham khảo

Gaudry S, Boubaya M, Louis G, et al. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2026 Oct 14. PMID: 42873070. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42873070/