Nổi bật
• Hình ảnh hóa hồng ngoại sử dụng chất màu indocyanine green (ICG) đã thành công trong việc xác định 80% các hạch dương tính theo kết quả giải phẫu bệnh học trong phẫu thuật cắt thực quản cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.
• Kỹ thuật này thể hiện giá trị dự đoán âm cao 99,4%, cho thấy các hạch âm tính với ICG có thể đáng tin cậy loại trừ ác tính với tỷ lệ sai âm thấp.
• Mặc dù có giá trị dự đoán dương trung bình (28,3%), công nghệ này đóng vai trò là công cụ định vị bổ sung thay vì thay thế cho việc cắt hạch theo giải phẫu thông thường.
• Tất cả 30 bệnh nhân đều đã trải qua hóa xạ trị trước phẫu thuật, phản ánh các phác đồ điều trị đa mô đun hiện hành cho ung thư thực quản tiến triển tại chỗ.
Nền tảng
Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản vẫn là một trong những khối u tiêu hóa nguy hiểm nhất trên thế giới, với di căn hạch đóng vai trò quyết định duy nhất ảnh hưởng đến tiên lượng sống và kế hoạch điều trị. Sự xuất hiện của di căn hạch trong ung thư thực quản làm xấu đi đáng kể giai đoạn bệnh và quyết định mức độ can thiệp điều trị cần thiết. Việc cắt hạch hoàn chỉnh trong phẫu thuật cắt thực quản do đó là yếu tố quan trọng, không chỉ để xác định giai đoạn bệnh học chính xác mà còn để đảm bảo sự dọn sạch tối ưu về mặt ung thư và cải thiện sống lâu dài.
Các phương pháp phẫu thuật truyền thống để cắt hạch dựa nhiều vào các dấu mốc giải phẫu và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, có thể dẫn đến số lượng hạch thu được thay đổi và khả năng bỏ sót di căn. Sự tìm kiếm các kỹ thuật hình ảnh hóa nâng cao đã dẫn đến việc khám phá phẫu thuật hướng dẫn bằng hình ảnh hóa, đặc biệt là sử dụng chất màu indocyanine green (ICG) và công nghệ hình ảnh hồng ngoại cận (NIR). Khi tiêm ICG xung quanh khối u, chất màu tích tụ trong các kênh bạch huyết và các hạch khu vực, có thể cho phép nhận dạng tức thì các vùng hạch thoát nước trong quá trình phẫu thuật mà không thể nhìn thấy hoặc sờ thấy bằng mắt thường.
Những năm gần đây, đã có sự quan tâm ngày càng tăng đối với việc áp dụng hình ảnh hóa hồng ngoại cận trong các chuyên ngành phẫu thuật khác nhau, bao gồm việc định vị hạch tiền đình trong ung thư vú và hắc tố. Tuy nhiên, hiệu quả của nó trong phẫu thuật ung thư thực quản, đặc biệt là trong phẫu thuật cắt thực quản tối thiểu xâm lấn, vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nghiên cứu của Singh và cộng sự giải quyết khoảng cách quan trọng này bằng cách đánh giá tiền cứu vai trò của cắt hạch hướng dẫn bằng hình ảnh hóa ICG trong các bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản đang được cắt bỏ triệt để.
Thiết kế và Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu này đã tuyển chọn 30 bệnh nhân được xác nhận tổ chức học mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, đã trải qua phẫu thuật cắt thực quản tối thiểu xâm lấn với cắt hạch 2 trường tại một trung tâm chăm sóc thứ ba từ tháng 1 năm 2023 đến tháng 12 năm 2024. Tất cả các đối tượng đều đã trải qua hóa xạ trị trước theo các phác đồ chuẩn trước khi can thiệp phẫu thuật, phản ánh quản lý đa mô đun hiện đại cho ung thư thực quản tiến triển tại chỗ.
Thỏa thuận kỹ thuật bao gồm tiêm ICG (0,5 mL chứa 2,5 mg) trước phẫu thuật xung quanh khối u, phân bố đều qua bốn phần tư xung quanh vị trí khối u. Chiến lược tiêm này được thiết kế để tối ưu hóa sự hấp thụ và di chuyển của chất màu huỳnh quang hướng đến các hạch thoát nước khu vực. Trong quá trình phẫu thuật, hệ thống hình ảnh hóa hồng ngoại cận đã được sử dụng để trực quan hóa các hạch dương tính với ICG tức thì.
Quan trọng, đội ngũ phẫu thuật đã hệ thống thu thập và ghi chép tất cả các hạch—bất kể trạng thái huỳnh quang—được phân loại theo các vị trí giải phẫu đã được thiết lập. Cách tiếp cận này cho phép so sánh toàn diện giữa các nhóm hạch dương tính và âm tính với ICG. Điểm cuối chính tập trung vào việc tương quan giữa sự dương tính của hình ảnh hóa ICG với kết quả kiểm tra giải phẫu bệnh học, trong khi các phân tích phụ khảo sát số lượng hạch, mẫu phân bố, và các đặc điểm chẩn đoán bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, và giá trị dự đoán âm.
Kết quả chính
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 51 tuổi (khoảng interquartile: 45-61 tuổi), với thực quản dưới ngực là vị trí khối u phổ biến nhất ở 47% bệnh nhân (14 trong 30). Tất cả các đối tượng đều hoàn thành thành công phác đồ hóa xạ trị trước theo kế hoạch, sau đó là phẫu thuật cắt thực quản tối thiểu xâm lấn với cắt hạch 2 trường.
Kết quả phẫu thuật cho thấy việc thu hồi hạch mạnh mẽ, với tổng cộng 678 hạch được thu hoạch từ tất cả các thủ tục. Số lượng hạch trung bình mỗi bệnh nhân đạt 23,5 hạch (khoảng interquartile: 9-40), cung cấp đủ mô để đánh giá bệnh học toàn diện và xác định giai đoạn.
Về hiệu suất hình ảnh hóa, 56 trong 678 hạch được thu hồi (8,3%) thể hiện sự dương tính với ICG trên hình ảnh hóa NIR. Trong số các hạch huỳnh quang này, 16 (28,6%) được xác nhận dương tính với ác tính qua kiểm tra giải phẫu bệnh học. Tổng cộng, 20 trong 678 hạch được thu hoạch (2,9%) chứa ung thư di căn.
Phân tích độ chính xác chẩn đoán cho thấy hiệu suất thuyết phục của hình ảnh hóa ICG trong việc phát hiện các hạch ác tính. Kỹ thuật này đạt được 80% độ nhạy, nghĩa là bốn trong năm hạch dương tính theo kết quả giải phẫu bệnh học đã được xác định chính xác trước phẫu thuật thông qua tín hiệu huỳnh quang. Độ đặc hiệu đạt 93%, cho thấy khả năng tuyệt vời để xác định chính xác các hạch âm tính. Giá trị dự đoán dương 28,3% phản ánh tỷ lệ thấp của di căn hạch trong nhóm này, nơi hầu hết các hạch dương tính với ICG chứa các thay đổi phản ứng hoặc viêm thay vì các mảnh vụn khối u. Có lẽ quan trọng nhất, giá trị dự đoán âm đạt 99,4%, cho thấy các hạch âm tính với ICG là chỉ số đáng tin cậy của sự vắng mặt của ác tính.
Đặc biệt đáng chú ý, 80% của tất cả các hạch dương tính theo kết quả giải phẫu bệnh học (16 trong 20) thể hiện sự dương tính với huỳnh quang ICG, xác nhận khả năng của phương pháp hình ảnh hóa nhằm vào các nút lâm sàng quan trọng nhất. Tỷ lệ phát hiện cao này cho các hạch di căn gợi ý tiềm năng cải thiện sự hoàn chỉnh của việc cắt hạch khi được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ cho việc cắt theo giải phẫu thông thường.
Bình luận chuyên gia
Các kết quả từ cuộc điều tra này đóng góp bằng chứng quý giá cho lĩnh vực phẫu thuật ung thư hướng dẫn bằng hình ảnh hóa đang nổi lên. Một số khía cạnh cần cân nhắc kỹ lưỡng khi diễn giải các kết quả này trong bối cảnh rộng lớn hơn của quản lý ung thư thực quản.
Độ nhạy 80% đạt được để phát hiện các hạch ác tính đại diện cho sự cải thiện có ý nghĩa so với việc cắt theo giải phẫu thuần túy, nơi các hạch nhỏ hoặc nằm sâu có thể bị bỏ sót. Giá trị dự đoán âm gần như hoàn hảo 99,4% mang ý nghĩa lâm sàng đặc biệt: khi một hạch không huỳnh quang sau khi tiêm ICG, các bác sĩ phẫu thuật có thể rất tự tin rằng hạch không liên quan đến khối u. Đặc điểm này khiến công nghệ này trở nên đặc biệt quý giá như một công cụ xác nhận thay vì phương tiện chẩn đoán chính.
Tuy nhiên, một số hạn chế cần được công nhận. Giá trị dự đoán dương trung bình 28,3% phản ánh thực tế sinh học rằng ICG tích tụ trong thoát nước bạch huyết chức năng bất kể bệnh lý hạch. Viêm hạch phản ứng, viêm mạn tính, và tác động của hóa xạ trị trước đó có thể tạo ra sự dương tính với ICG mà không có sự ác tính tương ứng. Các bác sĩ phẫu thuật do đó phải diễn giải các tín hiệu huỳnh quang trong bối cảnh lâm sàng rộng lớn hơn thay vì sử dụng chúng như chỉ báo chẩn đoán quyết định.
Thiết kế nghiên cứu tại một trung tâm và kích thước mẫu tương đối nhỏ 30 bệnh nhân hạn chế khả năng tổng quát hóa ngay lập tức. Thử nghiệm đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn hơn sẽ tăng cường niềm tin vào các kết quả sơ bộ này. Ngoài ra, tập trung độc quyền vào bệnh lý biểu mô tế bào vảy có nghĩa là khả năng áp dụng cho ung thư biểu mô tuyến thực quản vẫn chưa rõ ràng, vì các thực thể này khác nhau về mẫu thoát nước bạch huyết và hành vi sinh học.
Phương pháp cắt hạch 2 trường được sử dụng trong nghiên cứu này đại diện cho thực hành tiêu chuẩn của nhiều trung tâm, mặc dù một số bác sĩ phẫu thuật thực hiện cắt hạch 3 trường mở rộng hơn cho các khối u ở phía trên. Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá hướng dẫn bằng hình ảnh hóa ICG trên các mức độ cắt hạch khác nhau để xác định các chiến lược tích hợp tối ưu.
Hơn nữa, thời gian và kỹ thuật tiêm ICG tiếp tục phát triển. Mặc dù tiêm xung quanh khối u như được thực hiện trong nghiên cứu này mang lại lợi thế thực tế, các phương pháp tiếp cận thay thế như tiêm dưới niêm mạc qua nội soi hoặc tiêm tĩnh mạch có thể tạo ra các mẫu phân phối sinh học khác nhau cần được đánh giá so sánh.
Kết luận
Hình ảnh hóa hồng ngoại cận hướng dẫn cắt hạch sử dụng indocyanine green đại diện cho một bước tiến công nghệ hứa hẹn trong quản lý phẫu thuật của ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. Cuộc điều tra tiền cứu này cho thấy kỹ thuật này có thể thành công trong việc xác định phần lớn các hạch ác tính trong phẫu thuật cắt thực quản tối thiểu xâm lấn, đạt độ nhạy chẩn đoán 80% và giá trị dự đoán âm gần 99%.
Giá trị dự đoán âm cao đặt hình ảnh hóa huỳnh quang ICG như một công cụ bổ sung đặc biệt quý giá—cung cấp cho các bác sĩ phẫu thuật sự tự tin tăng cường khi các hạch xuất hiện âm tính đồng thời làm nổi bật các hạch di căn tiềm năng xứng đáng được chú ý đặc biệt trong quá trình cắt bỏ. Tuy nhiên, giá trị dự đoán dương trung bình nhấn mạnh rằng sự dương tính của hình ảnh hóa không thể thay thế cho việc cắt hạch theo giải phẫu hệ thống dựa trên các nguyên tắc phẫu thuật đã được thiết lập.
Tiến lên, các thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm lớn hơn là cần thiết để xác nhận các kết quả này, thiết lập liều ICG tối ưu và quy trình tiêm, và xác định liệu hướng dẫn bằng hình ảnh hóa có thể cải thiện đáng kể kết quả ung thư học dài hạn thông qua việc dọn sạch hạch hoàn chỉnh hơn. Cho đến khi có bằng chứng tích lũy, hình ảnh hóa huỳnh quang ICG nên được xem như một công nghệ bổ sung làm tăng cường thay vì thay thế các kỹ thuật phẫu thuật truyền thống cho việc cắt bỏ ung thư thực quản.
Việc tích hợp hình ảnh hóa tức thì trong quá trình phẫu thuật với kỹ năng phẫu thuật truyền thống đại diện cho biên giới của phẫu thuật ung thư chính xác, và việc tiếp tục tinh chỉnh các phương pháp này hứa hẹn cải thiện kết quả cho các bệnh nhân đối mặt với khối u thách thức này.
Tài trợ và Đăng ký
Không có thông tin tài trợ cụ thể được tiết lộ cho nghiên cứu này. Cuộc điều tra lâm sàng đã được đăng ký và thực hiện tiền cứu với sự phê duyệt của hội đồng xem xét cơ sở.
Tài liệu tham khảo
1. Singh S, Varshney VK, Rai A, et al. Near infrared fluorescence-guided lymphadenectomy during esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma. Surgery. 2026;194:110191. PMID: 41967430.
2. Kitagawa H, Namikawa T, Hanazaki K. Near-infrared fluorescence imaging using indocyanine green in esophageal cancer surgery: current status and future perspectives. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2023;29(3):115-122.
3. Ishikawa K, Yasuda K, Shiomi A, et al. Sentinel lymph node mapping with indocyanine green for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(8):5634-5645.
4. Burris SN, Jarrett HE, Jones D, et al. Intraoperative fluorescence imaging with indocyanine green for surgical guidance: principles, applications, and challenges. J Surg Oncol. 2023;128(4):587-600.
5. Tanaka E, Choi HS, Fujii H, et al. Image-guided oncologic surgery using indocyanine green fluorescence. Ann Surg Oncol. 2021;28(9):4913-4924.
6. Ajiki W, Tsukuma H, Oshima A. Survival rates of esophageal cancer in Japan: analysis of regional and institutional variations. Jpn J Clin Oncol. 2024;54(2):189-197.
7. Uhlig J, Ludwig JM, Sterling M, et al. Lymph node yield and ratio in esophageal cancer: association with survival. Ann Thorac Surg. 2023;115(3):623-631.
8. van Rossum PSN, Mohammad NH, van Hillegersberg R. Pathologic lymph node retrieval after neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer: current practice and future directions. Ann Esophagus. 2022;5:Article 12.
