Điểm nổi bật
Trong theo dõi dài hạn sau các thử nghiệm thay đổi lối sống kéo dài 18 tháng, người tham gia đã tăng cân trở lại nhưng vẫn duy trì được một phần mức giảm trước đó ở vòng eo và các kho mỡ bụng, đặc biệt là mô mỡ tạng.
Trong số nhiều kho mỡ được đo bằng MRI, tình trạng giảm mỡ tạng do can thiệp tạo ra cho thấy mối liên quan bền vững nhất về mặt lâm sàng với sức khỏe tim mạch-chuyển hóa về sau, đồng thời là kho mỡ duy nhất có liên quan độc lập với nguy cơ mắc mới đái tháo đường type 2 thấp hơn.
Cứ giảm 10% mô mỡ tạng trong giai đoạn can thiệp thì nguy cơ đái tháo đường type 2 trong thời gian theo dõi giảm 28%, với hazard ratio hiệu chỉnh đa biến là 0,72 (KTC 95%, 0,54-0,94).
Các dữ liệu này cho thấy mục tiêu sinh học của điều trị lối sống nên vượt ra ngoài cân nặng cơ thể để bao gồm cả việc giảm chọn lọc các kho mỡ có hại về chuyển hóa.
Bối cảnh
Quản lý béo phì từ lâu thường được xây dựng xoay quanh cân nặng cơ thể, chỉ số khối cơ thể và mức giảm cân toàn phần. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng đều biết rằng những người có cân nặng tương tự có thể có hồ sơ chuyển hóa rất khác nhau. Một nguyên nhân quan trọng là sự phân bố mỡ. Mô mỡ tạng, nằm trong ổ bụng xung quanh các cơ quan nội tạng, có tính gây bệnh chuyển hóa cao hơn nhiều kho mỡ khác. Nó liên quan đến đề kháng insulin, viêm hệ thống, rối loạn lipid máu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và nguy cơ tim mạch cũng như đái tháo đường cao hơn.
Ngược lại, tăng cân trở lại sau khi giảm cân thành công là tình trạng thường gặp, và điều này thường dẫn đến tâm lý bi quan trong lâm sàng về giá trị dài hạn của các can thiệp lối sống. Tuy nhiên, việc toàn bộ lợi ích có bị xóa bỏ khi cân nặng cơ thể tăng trở lại hay không vẫn còn chưa chắc chắn. Nếu một số kho mỡ nguy cơ cao vẫn giảm một phần, hoặc nếu những thay đổi sớm trong sinh học mỡ đặc hiệu theo từng kho mỡ ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh về sau, thì quan niệm truyền thống rằng “tăng cân trở lại đồng nghĩa với mất lợi ích” có thể quá đơn giản.
Các thử nghiệm CENTRAL và DIRECT-PLUS trước đây đã cho thấy các can thiệp dinh dưỡng có cấu trúc kết hợp với hoạt động thể lực có thể làm giảm đáng kể mỡ bụng và mỡ lạc chỗ. Báo cáo mới trên Circulation trả lời một câu hỏi quan trọng trên lâm sàng: những thay đổi thuận lợi ở các kho mỡ này có còn ý nghĩa nhiều năm sau, khi can thiệp chính thức đã kết thúc hay không?
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế tổng thể
Nghiên cứu này là phân tích theo dõi dài hạn của 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kéo dài 18 tháng trước đó: CENTRAL (Effect of Weight-Loss Diet Strategies and Exercise on Dynamics of Body Fat Depots and Metabolic Rate) và DIRECT-PLUS (Effects of Green-Mediterranean Diet via the Gut-Fat-Brain Axis). Thời điểm theo dõi diễn ra tương ứng 5 và 10 năm sau khi hoàn tất thử nghiệm.
Quần thể nghiên cứu và mức độ hoàn tất theo dõi
Nhà nghiên cứu liên hệ được 366/381 người tham gia đủ điều kiện, tương ứng tỷ lệ theo dõi 96%, đây là một ưu điểm lớn trong nghiên cứu lối sống dài hạn. Quần thể ban đầu chủ yếu gồm người lớn trong bối cảnh nơi làm việc, trải qua các can thiệp dinh dưỡng và hoạt động thể lực cường độ cao. Tỷ lệ duy trì này cao giúp tăng độ tin cậy rằng các quan sát dài hạn không chỉ bị chi phối bởi sai lệch do mất theo dõi nghiêm trọng.
Can thiệp
Các thử nghiệm gốc so sánh những chiến lược dinh dưỡng có cấu trúc, bao gồm chế độ ăn ít béo, cách tiếp cận dựa trên hướng dẫn ăn uống lành mạnh, các biến thể chế độ ăn Địa Trung Hải, cách tiếp cận Địa Trung Hải ít carbohydrate, và trong DIRECT-PLUS là chế độ ăn Địa Trung Hải “xanh” được tăng cường polyphenol. Các can thiệp này được phối hợp với chương trình hoạt động thể lực có cấu trúc.
Hình ảnh học và tiêu chí đánh giá lâm sàng
Điểm đặc biệt nhất của nghiên cứu là sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI) lặp lại để định lượng các kho mỡ cụ thể thay vì chỉ dựa vào các chỉ số nhân trắc học. Nhà nghiên cứu đánh giá mô mỡ tạng, mô mỡ dưới da sâu, mô mỡ dưới da nông, mỡ trong gan và mỡ trong tụy. Theo dõi lâm sàng bao gồm các chỉ số tim mạch-chuyển hóa như các thước đo liên quan đến đề kháng insulin, điểm nguy cơ tổng hợp, mức độ nặng của hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường type 2 mắc mới.
Cách tiếp cận phân tích
Tác giả đánh giá xem mức độ thay đổi kho mỡ đạt được trong giai đoạn can thiệp có dự báo tình trạng tim mạch-chuyển hóa về sau hay không. Các mô hình được hiệu chỉnh theo những yếu tố hậu can thiệp có khả năng quan trọng, bao gồm thay đổi cân nặng trong thời gian theo dõi, mức độ tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải và điểm hoạt động thể lực, cùng các biến đồng biến khác. Họ cũng sử dụng kiểm soát tỷ lệ phát hiện sai số (false discovery rate) cho các so sánh nhiều lần, điều này là phù hợp vì số lượng mối liên quan giữa kho mỡ và kết cục được kiểm định khá lớn.
Kết quả chính
Tăng cân trở lại không đồng nghĩa với đảo ngược hoàn toàn lợi ích về thành phần cơ thể
Kết quả quan trọng đầu tiên có phần trái ngược với dự đoán lâm sàng. Dù cân nặng đã tăng trở lại hoàn toàn theo thời gian, người tham gia vẫn không mất hoàn toàn những thay đổi thuận lợi ở tất cả các kho mỡ. Vòng eo và các kho mỡ bụng, bao gồm mô mỡ tạng, mô mỡ dưới da sâu và mô mỡ dưới da nông, vẫn còn ghi nhận sự duy trì một phần lợi ích do can thiệp tạo ra ở thời điểm theo dõi dài hạn, với giá trị false discovery rate ở mức 0,01 hoặc thấp hơn cho tất cả.
Điều này cho thấy cân nặng cơ thể đơn thuần đã đánh giá thấp tác động sinh lý còn tồn dư của can thiệp ban đầu. Về mặt thực hành, hàm ý quan trọng là: những bệnh nhân có vẻ như “thất bại” vì cân nặng trên cân trở về mức ban đầu vẫn có thể duy trì được kiểu phân bố mỡ bụng thuận lợi hơn trước điều trị.
Mỡ lạc chỗ biểu hiện khác với các kho mỡ bụng
Không phải tất cả các kho mỡ đều bền vững như nhau. Mức giảm mỡ trong gan hồi phục hoàn toàn, và mức giảm mỡ trong tụy bị hồi phục quá mức trong thời gian theo dõi, cả hai đều có false discovery rate ở mức 0,01 hoặc thấp hơn. Phát hiện này đáng chú ý vì mỡ lạc chỗ ở gan và tụy có liên quan chặt chẽ với đề kháng insulin và rối loạn chức năng tế bào beta. Dữ liệu cho thấy các kho mỡ này có thể đặc biệt dễ tái tăng sau khi can thiệp có cấu trúc kết thúc.
Do đó, nếu mục tiêu điều trị là ức chế mỡ lạc chỗ lâu dài, gan và tụy có thể cần hỗ trợ hành vi hoặc thậm chí hỗ trợ dược lý kéo dài hơn so với các kho mỡ bụng.
Giảm mỡ tạng là tín hiệu chuyển hóa bền vững mạnh nhất
Cứ giảm 10% mô mỡ tạng, mô mỡ dưới da nông và mỡ trong tụy do can thiệp thì đều liên quan đến cải thiện dài hạn sau can thiệp đối với Metabolic Score for Insulin Resistance, điểm nguy cơ tim mạch-chuyển hóa tổng hợp và Metabolic Syndrome Severity Score. Các mối liên quan này vẫn có ý nghĩa sau khi hiệu chỉnh theo thay đổi cân nặng và hành vi lối sống tại thời điểm theo dõi.
Tuy nhiên, mô mỡ tạng nổi bật hơn các kho mỡ còn lại. Đây là kho mỡ duy nhất mà mức giảm 10% do can thiệp dự báo độc lập nguy cơ đái tháo đường type 2 về sau thấp hơn. Hazard ratio hiệu chỉnh là 0,72 (KTC 95%, 0,54-0,94), tương ứng nguy cơ mắc mới đái tháo đường trong thời gian theo dõi giảm khoảng 28%.
Mức độ này có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt. Nó cho thấy rằng ngay cả khi mức giảm cân toàn thân không được duy trì, sự giảm sớm của mỡ tạng vẫn có thể là dấu ấn hoặc cơ chế trung gian cho sự cải thiện lâu dài của khả năng chống chịu chuyển hóa.
Ý nghĩa lâm sàng của kết quả này
Trong thực hành hằng ngày, tư vấn béo phì thường bị chi phối bởi số kilogram giảm và tăng trở lại. Nghiên cứu này ủng hộ cách diễn giải tinh tế hơn. Can thiệp lối sống có thể tạo ra các thay đổi bền vững ở kho mỡ gây hại nhất, và đáp ứng đặc hiệu theo từng kho mỡ này dường như có giá trị dự báo cho phòng ngừa đái tháo đường lâu dài hơn so với cân nặng cơ thể.
Đối với người bệnh, có thể diễn giải lại thông điệp này theo hướng thành công một phần thay vì thất bại hoàn toàn hoặc không có gì. Đối với bác sĩ lâm sàng, điều này ủng hộ việc sử dụng vòng eo và các dấu ấn sinh học chuyển hóa như công cụ theo dõi hữu ích hơn so với chỉ cân nặng cơ thể, đặc biệt khi chẩn đoán hình ảnh nâng cao không khả thi trên thực tế.
Bình luận chuyên gia
Tính hợp lý sinh học
Cơ sở sinh học cho vai trò ưu thế của mô mỡ tạng là rất vững chắc. Mỡ tạng có hoạt tính ly giải mỡ cao hơn nhiều kho mỡ dưới da và đổ vào hệ tuần hoàn cửa, đưa trực tiếp acid béo tự do và các chất trung gian viêm đến gan. Điều này góp phần gây đề kháng insulin tại gan, tăng sản xuất lipoprotein tỷ trọng rất thấp, rối loạn đường huyết và rối loạn tim mạch-chuyển hóa rộng hơn. Vì vậy, giảm mỡ tạng hoàn toàn có cơ sở để cải thiện đồng thời nhiều con đường, bao gồm cân bằng glucose, chuyển hóa lipid và trạng thái viêm.
Ngược lại, cân nặng cơ thể toàn phần là một chỉ số tổng hợp, không phân biệt mô có hại với mô ít có hại hơn. Một mức đáp ứng cân nặng khiêm tốn nhưng kèm giảm mỡ tạng đáng kể có thể mang lại giá trị chuyển hóa lớn hơn so với mức thay đổi cân nặng toàn phần lớn hơn nhưng tái cấu trúc mỡ tạng hạn chế.
Điểm mạnh của nghiên cứu
Nghiên cứu có một số điểm mạnh đáng chú ý. Thứ nhất, phân nhóm bằng hình ảnh học là chi tiết bất thường đối với nghiên cứu lối sống dài hạn. Thứ hai, tỷ lệ theo dõi 96% là xuất sắc. Thứ ba, phân tích bao gồm hai quần thể can thiệp ngẫu nhiên với chiến lược dinh dưỡng khác nhau nhưng có liên quan, làm tăng độ tin cậy chung rằng tín hiệu này không chỉ gắn với một kiểu chế độ ăn đơn lẻ. Thứ tư, nhà nghiên cứu đã hiệu chỉnh các hành vi lối sống sau thử nghiệm, giúp tách giá trị tiên lượng của thay đổi kho mỡ sớm khỏi sự thay đổi hành vi về sau.
Hạn chế và thận trọng khi diễn giải
Có một số hạn chế cần lưu ý. Đây là phân tích theo dõi sau khi các can thiệp ngẫu nhiên đã hoàn tất, chứ không phải một so sánh ngẫu nhiên mới về chiến lược duy trì dài hạn. Vì vậy, các mối liên quan giữa thay đổi kho mỡ ban đầu và kết cục về sau, dù thuyết phục, vẫn không thể được diễn giải là hoàn toàn nhân quả.
Tính khái quát cũng có thể bị giới hạn. Các quần thể ban đầu đến từ môi trường thử nghiệm có cấu trúc và có thể không phản ánh đầy đủ các quần thể cộng đồng rộng hơn với nền tảng kinh tế-xã hội, chủng tộc hoặc lâm sàng đa dạng hơn. Bản tóm tắt bài báo cũng không cung cấp chi tiết đầy đủ theo phân nhóm, nên vẫn chưa rõ liệu tác động của giảm mỡ tạng có khác nhau theo giới, nguy cơ đái tháo đường ban đầu, tuổi hay mức độ béo phì hay không.
Một hạn chế thực tiễn khác là tính khả thi. Định lượng kho mỡ bằng MRI không có sẵn cho chăm sóc béo phì thường quy ở đa số cơ sở. Do đó, việc chuyển hóa sang thực hành sẽ phụ thuộc vào các chỉ dấu thay thế chi phí thấp hơn, như vòng eo, tỷ lệ vòng eo/chiều cao, kiểu triglycerid/HDL, các chỉ số đề kháng insulin hoặc các lựa chọn hình ảnh học thay thế đang được phát triển.
Hàm ý cho thực hành và chính sách
Nghiên cứu này củng cố quan điểm rằng điều trị lối sống không nên được đánh giá chỉ bằng cân điện tử trong phòng tắm. Trong phòng ngừa tim mạch-chuyển hóa trên lâm sàng, mục tiêu điều trị nên được diễn đạt rõ hơn là giảm mỡ tạng, cải thiện đề kháng insulin và phòng ngừa đái tháo đường.
Đối với hệ thống y tế, điều này có ý nghĩa đối với đo lường kết cục. Các chương trình cải thiện béo bụng và nguy cơ chuyển hóa nhưng không duy trì được mức giảm cân lớn vẫn có thể mang lại giá trị lâu dài quan trọng. Cơ chế thanh toán và các chỉ số chất lượng chỉ tập trung hẹp vào mức giảm cân toàn phần có thể đánh giá thấp lợi ích có ý nghĩa lâm sàng.
Nghiên cứu này phù hợp với bằng chứng hiện có như thế nào
Các nghiên cứu trước từ chương trình DIRECT và CENTRAL đã cho thấy chiến lược ăn kiểu Địa Trung Hải và ít carbohydrate có thể tác động khác nhau đến các kho mỡ và nguy cơ chuyển hóa. Tài liệu rộng hơn cũng ủng hộ vai trò gây bệnh của mỡ tạng và mỡ lạc chỗ trong bệnh tim mạch-chuyển hóa. Các hướng dẫn hiện nay về béo phì và đái tháo đường ngày càng công nhận vòng eo và biến chứng chuyển hóa là những yếu tố bổ sung quan trọng bên cạnh chỉ số khối cơ thể, mặc dù phần lớn vẫn còn đặt nặng cách tiếp cận xoay quanh cân nặng.
Nghiên cứu hiện tại bổ sung một điểm khác biệt: nó liên kết mức giảm mỡ đặc hiệu theo từng kho trong một can thiệp lối sống xác định với các kết cục được đo sau 5 đến 10 năm. Qua đó, nghiên cứu giúp nối liền nghiên cứu cơ chế về béo phì với phòng ngừa bệnh mạn tính trong thực tế.
Thông điệp lâm sàng thực hành
Thứ nhất, bác sĩ nên tiếp tục chỉ định can thiệp chế độ ăn và hoạt động thể lực ngay cả khi khả năng duy trì cân nặng lâu dài còn chưa chắc chắn. Lợi ích quan trọng vẫn có thể tồn tại bên dưới bề mặt.
Thứ hai, vòng eo nên được theo dõi nhất quán hơn trong chăm sóc ban đầu, nội tiết học và các phòng khám tim mạch-chuyển hóa. Đây là chỉ dấu thay thế chưa hoàn hảo nhưng thực tiễn cho béo bụng có hại.
Thứ ba, người bệnh nên được giải thích rằng giảm mỡ bụng có ý nghĩa ngay cả khi một phần hoặc toàn bộ cân nặng cơ thể tăng trở lại. Điều này có thể cải thiện tuân thủ và giảm cảm giác nản lòng thường đi kèm với tăng cân trở lại.
Thứ tư, những bệnh nhân có mỡ gan hoặc mỡ tụy nhiều ngay từ ban đầu có thể cần chiến lược duy trì lâu dài hơn, do xu hướng rõ ràng là mức giảm mỡ lạc chỗ dễ bị mất hoàn toàn theo thời gian.
Cuối cùng, các thử nghiệm can thiệp trong tương lai nên xem thay đổi mỡ tạng, chứ không chỉ giảm cân, là tiêu chí chính. Kết hợp liệu pháp lối sống với các hướng tiếp cận dược lý nhắm vào béo phì và đề kháng insulin có thể đặc biệt phù hợp để duy trì lợi ích ở những người có nguy cơ cao.
Kết luận
Theo dõi 5 và 10 năm của các thử nghiệm CENTRAL và DIRECT-PLUS thách thức quan niệm đơn giản rằng tăng cân trở lại sẽ xóa bỏ giá trị của can thiệp lối sống. Dù người tham gia tăng lại cân nặng cơ thể, một số thay đổi thuận lợi ở các kho mỡ bụng vẫn được duy trì. Quan trọng hơn, mức giảm mỡ tạng đạt được trong giai đoạn can thiệp dự báo tình trạng tim mạch-chuyển hóa lâu dài tốt hơn và nguy cơ mắc mới đái tháo đường type 2 thấp hơn đáng kể.
Thông điệp cốt lõi có thể áp dụng trên lâm sàng là: để có sức khỏe tim mạch-chuyển hóa bền vững, mục tiêu không nên chỉ là giảm cân. Giảm mỡ tạng dường như là mục tiêu điều trị có ý nghĩa hơn. Các lộ trình chăm sóc, thiết kế thử nghiệm và chính sách phòng ngừa trong tương lai nên ngày càng phù hợp hơn với sinh học này.
Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov
Mã định danh ClinicalTrials.gov: NCT01530724 và NCT03020186.
Bản tóm tắt được cung cấp không nêu chi tiết đầy đủ nguồn tài trợ. Độc giả nên tham khảo bài báo cuối cùng trên Circulation để biết đầy đủ thông tin về tài trợ, nhà tài trợ và công bố xung đột lợi ích.
Tài liệu tham khảo
1. Klein H, Alufer L, Goldberg Toren DT, Pachter D, Kamer O, Ebstein Karamani N, Chassidim Y, Shelef I, Rudich A, Yoel U, Ben-Arie G, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Bartal C, Blüher M, Stumvoll M, Ceglarek U, Isermann B, Qi L, Stampfer MJ, Hu FB, Shai I. Lifestyle-Induced Visceral Fat Loss as a Key Target for Durable Cardiometabolic Health: MRI-Assessed 5- and 10-Year Follow-Up After 2 Clinical Trials. Circulation. 2026-06-02. PMID: 42227111.
2. Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, et al. Effect of distinct lifestyle interventions on mobilization of fat storage pools: CENTRAL magnetic resonance imaging randomized controlled trial. Circulation. 2018;137(11):1143-1157.
3. Tsaban G, Yaskolka Meir A, Rinott E, et al. The effect of green Mediterranean diet on cardiometabolic risk; a randomised controlled trial. Heart. 2021;107(13):1054-1061.
4. Neeland IJ, Ross R, Després JP, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9):715-725.
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1).
