Điểm nổi bật
- Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu đã so sánh nối dạ dày – hỗng tràng bên – bên (side-to-side, SSGJ) với nối dạ dày – hỗng tràng tận – bên (end-to-side, ESGJ) sau phẫu thuật cắt tá tụy (pancreatoduodenectomy, PD).
- Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày (delayed gastric emptying, DGE) giữa hai kỹ thuật nối.
- Các biến chứng sau phẫu thuật, kết cục dinh dưỡng và điểm chất lượng cuộc sống tương tự nhau ở cả hai nhóm tại thời điểm 90 ngày.
Bối cảnh nghiên cứu
Chậm làm rỗng dạ dày là một biến chứng thường gặp và khó xử lý sau phẫu thuật cắt tá tụy (PD), với tỷ lệ có thể lên tới 40% người bệnh. DGE làm kéo dài đáng kể thời gian nằm viện, trì hoãn hồi phục và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Sinh bệnh học của DGE sau PD là đa yếu tố, liên quan đến các yếu tố như mất chi phối thần kinh, viêm và phương pháp tái tạo. Trong số đó, cấu hình của nối dạ dày – hỗng tràng—mối nối phẫu thuật giữa dạ dày và hỗng tràng—được giả thuyết là có thể ảnh hưởng đến động học làm rỗng dạ dày. Các nghiên cứu hồi cứu gợi ý rằng nối dạ dày – hỗng tràng bên – bên có thể giúp làm rỗng dạ dày tốt hơn so với cách tiếp cận tận – bên truyền thống, có thể do làm giảm lực căng tại miệng nối hoặc tối ưu hóa động lực dòng chảy. Tuy nhiên, cho đến nghiên cứu IPAD (Impact of side-to-side versus end-to-side gastrojejunostomy), vẫn thiếu bằng chứng mức cao từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để khẳng định giả thuyết này.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu IPAD là một thử nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, có đối chứng, được thực hiện tại hai trung tâm tụy học có số lượng lớn ca phẫu thuật ở Pháp. Nghiên cứu tuyển chọn người bệnh trưởng thành được phẫu thuật PD vì bệnh lý tụy hoặc quanh bóng Vater lành tính hoặc ác tính. Trong mổ, người bệnh được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận tái tạo bằng nối dạ dày – hỗng tràng bên – bên (SSGJ) hoặc nối dạ dày – hỗng tràng tận – bên (ESGJ).
Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày, được xác định theo tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế. Các tiêu chí đánh giá phụ bao gồm biến chứng sau phẫu thuật như rò tụy, rò mật, tỷ lệ can thiệp lại, tử vong, các chỉ số dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống (QoL) được đánh giá tại 90 ngày bằng thang GastroIntestinal Quality of Life Index (GIQLI).
Tổng cộng 171 người bệnh được sàng lọc từ tháng 5 năm 2021 đến tháng 7 năm 2023, và 158 người bệnh được phân ngẫu nhiên (79 người ở mỗi nhánh). Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng ban đầu cân bằng, ngoại trừ khác biệt về phân bố giới tính và tỷ lệ tăng huyết áp cùng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Kết quả chính
Kết quả chính cho thấy chậm làm rỗng dạ dày xảy ra ở 38,0% nhóm SSGJ và 30,4% nhóm ESGJ. Tỷ số nguy cơ là 1,25 (khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,81–1,94), cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật (P = 0,314).
Các kết cục phụ, bao gồm tỷ lệ rò tụy có ý nghĩa lâm sàng, rò mật, nhu cầu can thiệp lại bằng phẫu thuật hoặc nội soi, và tử vong trong 90 ngày, tương tự giữa hai nhóm. Các chỉ số dinh dưỡng như cân nặng và nồng độ albumin huyết thanh không cho thấy khác biệt có ý nghĩa tại 90 ngày sau phẫu thuật. Chất lượng cuộc sống đánh giá bằng điểm GIQLI cũng tương đương, với giá trị trung bình là 87,9 ở nhóm SSGJ so với 86,6 ở nhóm ESGJ (P = 0,68).
Những kết quả này cho thấy việc thay thế nối dạ dày – hỗng tràng tận – bên bằng nối bên – bên không mang lại lợi ích lâm sàng trong việc giảm DGE hoặc cải thiện hồi phục ngắn hạn sau mổ. Cả hai kỹ thuật đều có vẻ an toàn và hiệu quả tương đương trong bối cảnh PD.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu IPAD cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên có giá trị cho một câu hỏi ngoại khoa có ý nghĩa lâm sàng. Mặc dù dữ liệu hồi cứu từng gợi ý lợi ích tiềm năng của miệng nối bên – bên trong việc giảm chậm làm rỗng dạ dày, thử nghiệm này cho thấy rằng chỉ riêng lựa chọn cấu hình nối dạ dày – hỗng tràng có thể không phải là yếu tố quyết định chính đối với tỷ lệ DGE.
Điều này phù hợp với tính chất đa yếu tố của DGE, bao gồm rối loạn thần kinh, thay đổi viêm và biến đổi vận động dạ dày ngoài cấu hình miệng nối. Do đó, các chiến lược xử trí chu phẫu và các biện pháp hỗ trợ vẫn rất quan trọng. Ngoài ra, cần lưu ý rằng tỷ lệ DGE nhìn chung vẫn cao mặc dù đã có các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau, cho thấy nhu cầu tiếp tục nghiên cứu các can thiệp dự phòng khác.
Các hạn chế bao gồm thiết kế nhãn mở và khả năng ảnh hưởng của thực hành phẫu thuật đặc thù tại từng trung tâm. Tuy nhiên, thiết kế ngẫu nhiên đa trung tâm và các tiêu chí đánh giá được xác định rõ ràng đã củng cố tính hợp lệ và khả năng khái quát của kết quả. Các nghiên cứu tương lai có thể xem xét các chiến lược kết hợp giữa kỹ thuật và dược lý hoặc các quy trình hồi phục tăng cường nhằm giảm DGE.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng IPAD kết luận rằng nối dạ dày – hỗng tràng bên – bên và tận – bên tạo ra kết cục tương đương về tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày sau phẫu thuật cắt tá tụy, cũng như về biến chứng sau mổ, tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống sau ba tháng. Phẫu thuật viên có thể lựa chọn một trong hai kỹ thuật dựa trên giải phẫu người bệnh và sở thích phẫu thuật cá nhân mà không lo làm tăng nguy cơ DGE.
Cần tiếp tục nỗ lực để xác định các yếu tố góp phần phức tạp vào chậm làm rỗng dạ dày và phát triển các chiến lược đa mô thức nhằm cải thiện hồi phục sau mổ và giảm bệnh suất ở người bệnh PD.
Tài trợ và đăng ký
Thông tin chi tiết về nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được cung cấp trong phần tóm tắt. Cần tham khảo bài báo đầy đủ hoặc cơ sở đăng ký thử nghiệm để có thêm thông tin.
Tài liệu tham khảo
1. Robin F, Wasielewski E, Chaouch MA, et al. Impact of Side-to-Side Versus End-to-Side Gastrojejunostomy on the Rate of Delayed Gastric Emptying After Pancreatoduodenectomy (IPAD study): A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2026 Oct 5. PMID: 42832388.
2. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761-768.
3. Mungroop TH, van Rijssen LB, Bosscha K, et al. Delayed gastric emptying after pancreatic surgery: pathophysiology, prediction by gastric emptying scintigraphy and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18(5):23.
