Giới thiệu và bối cảnh
Trong 5 năm qua, mô hình điều trị của một phân nhóm ung thư đại trực tràng được xác định theo đặc điểm sinh học—những trường hợp có thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (deficient mismatch repair, dMMR) hoặc bất ổn vi vệ tinh cao (microsatellite instability-high, MSI-H)—đã thay đổi rõ rệt. Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors, ICI) giải phóng tế bào T chống u khỏi các tín hiệu ức chế hiện tạo ra đáp ứng sâu ở ung thư đại trực tràng MSI-H di căn và, đáng chú ý, ở một số bệnh nhân ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ (locally advanced rectal cancer, LARC) được điều trị trước phẫu thuật. Dữ liệu thu hút nhiều chú ý nhất đến từ các nghiên cứu tân bổ trợ sớm ức chế PD-1 ở LARC dMMR, cho thấy tỷ lệ cao đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (clinical complete response, cCR), qua đó mở ra khả năng điều trị không phẫu thuật cho những bệnh nhân được chọn lọc.
Trước tiến bộ nhanh chóng này và ngày càng nhiều bằng chứng từ các thử nghiệm, Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Trung Quốc (Chinese Society of Colorectal Surgery, CSCS) đã ban hành một hướng dẫn đồng thuận chuyên gia chính thức được công bố trên Gut (Yang et al., 2026). Tài liệu này thiết lập các tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán, sử dụng ICI quanh phẫu thuật, chiến lược bảo tồn cơ quan, an toàn và theo dõi trong LARC. Mục tiêu là hỗ trợ phẫu thuật viên, bác sĩ ung bướu nội khoa và xạ trị, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng và nhà hoạch định chính sách y tế tích hợp ICI một cách thận trọng vào thực hành thường quy. Bài viết này tóm tắt các khuyến nghị cốt lõi và ý nghĩa thực hành của đồng thuận đó, làm nổi bật các bằng chứng then chốt thúc đẩy thay đổi, đồng thời nêu các tranh luận lớn và nhu cầu nghiên cứu.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
– Chỉ định chính: Ở bệnh nhân LARC có khối u biểu hiện dMMR/MSI-H, đồng thuận ủng hộ điều trị tân bổ trợ dựa trên thuốc ức chế PD-1 như một tiêu chuẩn, đặc biệt khi ưu tiên bảo tồn cơ quan.
– Tính chặt chẽ trong chẩn đoán: Hướng dẫn yêu cầu xét nghiệm chuẩn hóa tình trạng sửa chữa bắt cặp sai (IHC và/hoặc xác nhận bằng PCR/NGS khi có chỉ định) và nhấn mạnh việc hội chẩn đa chuyên khoa (multidisciplinary team, MDT) cho mọi quyết định điều trị bằng ICI.
– Phác đồ điều trị: Đồng thuận ủng hộ mạnh mẽ chiến lược bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ hoặc theo dõi và chờ đợi [watch-and-wait]) sau khi đáp ứng lâm sàng mạnh với miễn dịch trị liệu tân bổ trợ ở các bệnh nhân được phân giai đoạn phù hợp, kèm tiêu chí chi tiết để đánh giá đáp ứng và giám sát.
– Quản lý quanh phẫu thuật và an toàn: Đồng thuận đưa ra khuyến nghị thực hành về thời điểm dùng ICI liên quan đến phẫu thuật, theo dõi và xử trí các biến cố bất lợi liên quan miễn dịch (immune-related adverse events, irAEs), cùng các lưu ý đặc biệt khi phối hợp ICI với hóa xạ trị hoặc các tác nhân khác.
– Khuyến nghị theo mức độ bằng chứng: Tài liệu phân loại khuyến nghị theo mức độ mạnh và chất lượng bằng chứng, đồng thời nêu rõ những lĩnh vực bằng chứng còn hạn chế (ví dụ: sử dụng ICI ở LARC pMMR ngoài khuôn khổ thử nghiệm).
Các điểm chính cho lâm sàng: xét nghiệm MMR/MSI cho tất cả bệnh nhân LARC; chuyển sớm bệnh nhân dMMR đến MDT; cân nhắc ức chế PD-1 tân bổ trợ để bảo tồn cơ quan; giới hạn sử dụng ICI ở bệnh pMMR trong các thử nghiệm lâm sàng hoặc các phác đồ phối hợp có dữ liệu hỗ trợ.
Khuyến nghị cập nhật và những thay đổi chính
Vì sao cần cập nhật
– Các thử nghiệm đơn nhánh và giai đoạn sớm mang tính đột phá (đáng chú ý là đơn trị liệu PD-1 ở LARC dMMR) ghi nhận các đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng và giải phẫu bệnh chưa từng có, thách thức mô hình điều trị truyền thống “phẫu thuật trước”.
– Các chiến lược cạnh tranh (hóa xạ trị tân bổ trợ, xạ trị ngắn ngày với hóa trị củng cố, điều trị tân bổ trợ toàn diện) vẫn phù hợp cho khối u pMMR, nhưng sự nổi lên của miễn dịch trị liệu đòi hỏi hướng dẫn rõ ràng để tránh sử dụng ngoài chỉ định không đồng nhất và ưu tiên an toàn người bệnh.
Những cập nhật lớn so với thực hành trước đây
– Xét nghiệm MMR/MSI cho mọi bệnh nhân: Đồng thuận nâng xét nghiệm này lên thành bước bắt buộc, thực hiện sớm cho tất cả bệnh nhân LARC nhằm xác định ứng viên tiềm năng cho miễn dịch trị liệu tân bổ trợ—đây hiện là yêu cầu của quy trình làm việc chứ không còn là lựa chọn.
– ICI tân bổ trợ là lựa chọn tiêu chuẩn cho LARC dMMR: Trong khi các hướng dẫn trước đây khuyến nghị đưa vào thử nghiệm hoặc dùng theo từng trường hợp, hướng dẫn 2026 công nhận điều trị tân bổ trợ dựa trên thuốc ức chế PD-1 là một đường điều trị được khuyến nghị cho nhiều bệnh nhân LARC dMMR.
– Thuật toán bảo tồn cơ quan rõ ràng: Nhóm tác giả chuẩn hóa tiêu chí lựa chọn bệnh nhân cho điều trị không phẫu thuật sau đáp ứng với ICI, thống nhất thời điểm và phương thức đánh giá đáp ứng (nội soi, MRI, PET khi sẵn có), và quy định tần suất theo dõi với chiến lược watch-and-wait.
– Thời điểm quanh phẫu thuật và đường dẫn an toàn: Hướng dẫn thực hành mới mô tả khoảng cách tối ưu giữa liều ICI cuối cùng và phẫu thuật chương trình, đánh giá trước mổ đối với irAEs, cùng quản lý corticosteroid/điều biến miễn dịch quanh phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ phẫu thuật.
Các bằng chứng thúc đẩy cập nhật
– Các nghiên cứu tân bổ trợ PD-1 đơn trung tâm (ví dụ chuỗi dùng dostarlimab) cho thấy tỷ lệ cCR/pCR rất cao ở LARC dMMR, tạo động lực để áp dụng rộng hơn dưới sự hướng dẫn có cấu trúc (Cercek et al., NEJM 2022).
– Các thử nghiệm trên bệnh di căn quy mô lớn—pembrolizumab (KEYNOTE-177) và nivolumab ± ipilimumab trong ung thư đại trực tràng di căn MSI-H—chứng minh lợi ích bền vững của ICI trong CRC MSI-H và hỗ trợ chuyển dịch sang các giai đoạn bệnh sớm hơn.
Khuyến nghị theo từng nội dung
Chẩn đoán và phân giai đoạn
– Xét nghiệm MMR/MSI bắt buộc: Tất cả bệnh nhân LARC mới chẩn đoán nên được làm MMR IHC (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) như bước đầu; các mô hình bất thường/mất biểu hiện cần được xác nhận hoặc bổ sung bằng xét nghiệm MSI bằng PCR/NGS, và mất MLH1 kèm không có BRAF V600E và/hoặc methyl hóa promoter nên gợi ý đánh giá dòng mầm đối với hội chứng Lynch.
– Chẩn đoán hình ảnh và đánh giá nền: Cần chụp MRI vùng chậu độ phân giải cao, CT có tiêm thuốc cản quang ngực/bụng/chậu, và đánh giá nội soi trước điều trị tân bổ trợ để phân giai đoạn nền. PET-CT là tùy chọn, hữu ích khi có phát hiện không rõ ràng.
Mức độ khuyến nghị (bảng tóm tắt)
– Xét nghiệm MMR/MSI: Khuyến nghị mạnh, bằng chứng chất lượng cao (Mức độ đồng thuận: Mạnh).
– Hội chẩn MDT về khả năng dùng ICI: Khuyến nghị mạnh, đồng thuận chuyên gia.
Ai nên nhận ICI tân bổ trợ?
– Ứng viên được khuyến nghị: Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng tiến triển tại chỗ, có thể cắt bỏ, dMMR/MSI-H và có mong muốn theo đuổi chiến lược bảo tồn cơ quan là các ứng viên ưu tiên cho điều trị tân bổ trợ bằng thuốc ức chế PD-1.
– Không khuyến nghị thường quy: Bệnh nhân pMMR (MSI ổn định) không nên nhận ức chế PD-1 đơn trị ngoài thử nghiệm. Việc cân nhắc ICI trong thử nghiệm lâm sàng hoặc phối hợp với xạ trị/hóa trị là phù hợp đối với bệnh pMMR trong các phác đồ chọn lọc.
Phác đồ điều trị và thời gian điều trị (khung thực hành)
– Lựa chọn phác đồ: Đồng thuận ủng hộ đơn trị liệu chống PD-1 (ví dụ pembrolizumab, nivolumab, dostarlimab) như một lựa chọn tân bổ trợ chấp nhận được cho LARC dMMR; các phối hợp (ví dụ kháng PD-1 + CTLA-4) có thể được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm hoặc khi cần đáp ứng nhanh.
– Thời gian điều trị và theo dõi: Hướng dẫn khuyến nghị đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh định kỳ trong quá trình ICI tân bổ trợ, với đánh giá đáp ứng thường mỗi 6–12 tuần. Quyết định tiến hành cắt bỏ tại chỗ, phẫu thuật triệt căn hay watch-and-wait được MDT đưa ra dựa trên nội soi, MRI, sinh thiết khi có chỉ định và tình trạng lâm sàng.
– Chiến lược bảo tồn cơ quan: Với bệnh nhân đạt đáp ứng lâm sàng hoàn toàn sau ICI, đồng thuận ủng hộ watch-and-wait với giám sát chặt chẽ hoặc cắt bỏ tại chỗ (qua đường hậu môn) khi phù hợp. Nếu thực hiện cắt bỏ tại chỗ, ưu tiên xác nhận mô bệnh học.
Điều trị sau mổ và điều trị bổ trợ
– Điều trị bổ trợ theo mô bệnh học: Nhu cầu điều trị bổ trợ sau ICI tân bổ trợ phụ thuộc vào giai đoạn mô bệnh học. Với ypT0N0 (đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn) sau điều trị tân bổ trợ bằng thuốc ức chế PD-1, đồng thuận gợi ý thảo luận cá thể hóa; hóa trị bổ trợ thường quy không bắt buộc và có thể bỏ qua ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt khi đã bảo tồn được cơ quan.
– Bệnh tồn dư: Bệnh nhân còn khối u hoặc hạch còn bệnh cần được cân nhắc điều trị bổ trợ chuẩn theo giai đoạn và có thể cần điều trị đa mô thức.
Theo dõi và giám sát
– Quy trình giám sát watch-and-wait: Theo dõi tích cực trong 2 năm đầu (khám trực tràng bằng tay và nội soi mỗi 3 tháng; MRI vùng chậu mỗi 3–4 tháng), sau đó giãn dần khoảng cách. Khi có dấu hiệu tái phát tại chỗ, nên phẫu thuật cứu vãn sớm.
– Theo dõi dài hạn biến cố muộn do irAEs và chức năng: Đồng thuận nhấn mạnh việc theo dõi độc tính miễn dịch muộn và đánh giá chức năng ruột, tiết niệu và tình dục như một phần chăm sóc sống còn sau điều trị.
Nhóm đặc biệt và các lưu ý thực hành
– Người cao tuổi và bệnh nhân yếu: Tuổi tác đơn thuần không nên là lý do loại trừ bệnh nhân khỏi điều trị ICI, nhưng tình trạng yếu, bệnh đồng mắc và tuổi thọ kỳ vọng phải được cân nhắc trong quyết định MDT.
– Người mang hội chứng Lynch: Đồng thuận nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm dòng mầm và tư vấn gia đình; lợi ích của ICI trong u dMMR có áp dụng, nhưng giám sát và cân nhắc di truyền vẫn là ưu tiên hàng đầu.
– Thời điểm quanh phẫu thuật và an toàn phẫu thuật: Hướng dẫn cung cấp các khoảng thời gian thực hành nhằm giảm biến chứng phẫu thuật—khuyến nghị đánh giá trước mổ đối với irAEs và đề xuất khoảng cách phù hợp giữa liều ICI cuối cùng và phẫu thuật chương trình, tùy theo loại thủ thuật, nhưng nhấn mạnh quyết định cần được MDT cá thể hóa.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Quan điểm của hội đồng
– Hội đồng chuyên gia nhấn mạnh hai chủ đề: (1) nhu cầu chuyển các kết quả thử nghiệm ấn tượng thành thực hành lâm sàng an toàn, chuẩn hóa; và (2) thận trọng không mở rộng sử dụng ICI vượt ra ngoài nền tảng bằng chứng (đối với bệnh pMMR) khi chưa có hỗ trợ từ thử nghiệm.
– Tài liệu mang tính thực hành rõ rệt: cho phép bảo tồn cơ quan dựa trên nguyện vọng người bệnh và đáp ứng, nhưng quy định giám sát nghiêm ngặt và tiêu chí rõ ràng cho phẫu thuật cứu vãn nhằm tránh ảnh hưởng tỷ lệ chữa khỏi.
Các tranh luận chính
– Thời gian điều trị và phác đồ tối ưu: Số chu kỳ chính xác và tác nhân PD-1 tốt nhất (hoặc phối hợp) vẫn chưa được xác định; đồng thuận đưa ra khung linh hoạt thay vì quy định cứng số chu kỳ vì chưa có dữ liệu so sánh ngẫu nhiên.
– Khi nào bỏ điều trị bổ trợ: Mặc dù bệnh nhân ypT0N0 thường có thể an toàn tránh hóa trị bổ trợ, dữ liệu xác định vẫn chưa trưởng thành; hội đồng khuyến nghị quyết định cá thể hóa và, khi có thể, ghi danh vào cơ sở dữ liệu hoặc thử nghiệm.
– Áp dụng cho u pMMR: Việc phối hợp xạ trị hoặc hóa trị với ICI để tạo tính sinh miễn dịch ở u pMMR vẫn đang được nghiên cứu tích cực; không khuyến khích sử dụng thường quy ngoài thử nghiệm.
Ưu tiên nghiên cứu trong tương lai
– Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh ICI tân bổ trợ với hóa xạ trị tân bổ trợ chuẩn ở LARC dMMR.
– Các thử nghiệm xác định thời gian điều trị, lịch dùng và phối hợp tối ưu (đơn trị liệu PD-1 so với PD-1 + CTLA-4 hoặc ICI + RT/hoá trị) ở cả LARC dMMR và pMMR.
– Các cơ sở dữ liệu tiến cứu theo dõi kết cục ung thư học và chức năng lâu dài sau watch-and-wait sau ICI.
Ý nghĩa thực hành
Đối với phẫu thuật viên
– Dự kiến sẽ có nhiều chuyển tuyến bệnh nhân LARC dMMR mong muốn bảo tồn cơ quan; cần phối hợp sớm với ung bướu nội khoa/xạ trị và giải phẫu bệnh để lập kế hoạch ICI tân bổ trợ và giám sát có cấu trúc.
Đối với bác sĩ ung bướu nội khoa
– Tích hợp xét nghiệm MMR/MSI sớm vào quy trình ban đầu; tư vấn cho bệnh nhân về cơ sở vững chắc của ICI tân bổ trợ ở bệnh dMMR và những giới hạn của bằng chứng ở bệnh pMMR.
Đối với các nhóm đa chuyên khoa và cơ sở y tế
– Triển khai các quy trình MDT chuẩn hóa, bảo đảm khả năng tiếp cận xét nghiệm MMR/MSI tin cậy (IHC + xét nghiệm sinh học phân tử xác nhận), và thiết lập các phòng khám watch-and-wait mạnh với chẩn đoán hình ảnh và nội soi đúng hẹn.
Đối với bệnh nhân
– Đồng thuận này mang lại các lựa chọn mới có thể giúp bảo tồn cơ quan, nhưng đòi hỏi tham gia theo dõi tích cực và chấp nhận khả năng phải phẫu thuật cứu vãn nếu bệnh tái phát tại chỗ.
Tình huống lâm sàng minh họa
– Ông John, 58 tuổi, mắc ung thư biểu mô tuyến trực tràng tiến triển tại chỗ, vị trí thấp, được đánh giá giai đoạn chuẩn và phát hiện mất MLH1/PMS2 trên IHC và MSI-H trên PCR. Sau hội chẩn MDT, bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ bằng thuốc ức chế PD-1. Sau 12 tuần, nội soi, MRI và sinh thiết đều không còn u tồn dư. Theo hướng dẫn đồng thuận, bệnh nhân chọn watch-and-wait với theo dõi chặt chẽ; sau 18 tháng, bệnh vẫn ổn định không tái phát và chức năng ruột được bảo tồn.
Tài liệu tham khảo
– Yang Z, Xia F, Li J, et al. Consensus guidance of immune checkpoint inhibitors in locally advanced rectal cancer. Gut. 2026 Oct 7;75(11):2102-2117. PMID: 41748160.
– Cercek A, et al. PD‑1 blockade in mismatch repair‑deficient, locally advanced rectal cancer. N Engl J Med. 2022;386:2363–2376. (Chuỗi nghiên cứu đơn trung tâm dùng dostarlimab ghi nhận đáp ứng lâm sàng rất ấn tượng.)
– André T, Shiu KK, Kim TW, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite‑instability‑high metastatic colorectal cancer (KEYNOTE‑177): final analysis of a randomized, open‑label, phase 3 study. N Engl J Med. 2020;383:2207–2218.
– Chalabi M, Fanchi LF, Dijkstra KK, et al. Neoadjuvant immunotherapy leads to major pathological responses in early‑stage colon cancer. Nat Med. 2020;26:566–576. (Nghiên cứu NICHE cho thấy đáp ứng tân bổ trợ đầy hứa hẹn trong ung thư đại trực tràng.)
– NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Rectal Cancer. Latest version available via NCCN.org.
– ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. (Xem phiên bản hướng dẫn ESMO mới nhất.)
Kết luận
Đồng thuận CSCS 2026 trên Gut là một bước tiến quan trọng trong việc triển khai thực hành liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cho LARC—xác định ai nên được xét nghiệm và điều trị, cách đánh giá đáp ứng, và khi nào bảo tồn cơ quan là hợp lý. Tài liệu cân bằng giữa sự lạc quan trước những kết quả mới nổi bật với nhu cầu chẩn đoán chuẩn hóa, ra quyết định MDT và theo dõi dài hạn cẩn thận. Lâm sàng nên áp dụng các tiêu chuẩn này đồng thời hỗ trợ thu thập dữ liệu tiến cứu và tuyển bệnh nhân vào các thử nghiệm để tinh chỉnh việc sử dụng miễn dịch trị liệu tối ưu trên toàn phổ sinh học của ung thư trực tràng.
