Medxy AI

Điểm nổi bật

Ức chế VEGF-A nội nhãn kéo dài bằng cách đưa ranibizumab liên tục qua Hệ thống dẫn thuốc Port Delivery System (PDS) có hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) ở đa số bệnh nhân.
Phù võng mạc có thể thoái lui chậm và kéo dài, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm là không đáp ứng với điều trị kháng VEGF.
Đánh giá định lượng bằng chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography, OCT) cho thấy dịch trong võng mạc và dưới võng mạc được làm sạch dần dần, nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi dài hạn.
Thuật ngữ “không đáp ứng với kháng VEGF-A” trong điều trị DME nên được xem xét lại thành “đáp ứng chậm”, điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định xử trí lâm sàng.

Bối cảnh

Phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema, DME) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường trên toàn thế giới. Đặc trưng bởi rò rỉ và tích tụ dịch tại hoàng điểm, DME làm suy giảm thị lực trung tâm và chất lượng cuộc sống. Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu A (Vascular Endothelial Growth Factor A, VEGF-A) là trung gian then chốt của tính thấm mạch và tân sinh mạch trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Các thuốc kháng VEGF như ranibizumab đã tạo ra bước tiến lớn trong quản lý DME, cải thiện kết quả thị lực và giải phẫu. Tuy nhiên, việc tiêm nội nhãn thường xuyên đặt gánh nặng điều trị và theo dõi đáng kể lên người bệnh và hệ thống y tế, dẫn đến tuân thủ và kết cục điều trị chưa tối ưu.

Hệ thống dẫn thuốc Port Delivery System (PDS) với ranibizumab là một thiết bị đưa thuốc cấy ghép phẫu thuật, có thể nạp lại, được thiết kế để phóng thích ranibizumab liên tục và kéo dài trong nội nhãn. Các thử nghiệm gần đây đã chứng minh kết quả thị lực không kém hơn so với tiêm nội nhãn hằng tháng, đồng thời có thể giảm tần suất tái khám. Việc hiểu rõ diễn tiến thời gian của sự thoái lui DME dưới ức chế VEGF-A kéo dài bằng PDS là rất quan trọng về mặt lâm sàng nhằm tối ưu hóa quản lý bệnh nhân và làm rõ hiện tượng “không đáp ứng” với điều trị.

Nội dung chính

Diễn tiến bằng chứng theo thời gian

Thử nghiệm Pagoda (NCT04108156) là một nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 có ý nghĩa cột mốc, đánh giá hiệu quả và an toàn của việc đưa ranibizumab liên tục qua PDS so với tiêm ranibizumab hằng tháng trong điều trị DME. Rustam và cộng sự (2026) đã thực hiện phân tích hồi cứu từ thử nghiệm lâm sàng tiến cứu này để đánh giá tỷ lệ đáp ứng kém bằng cách xem xét chặt chẽ các thay đổi của bề dày vùng dưới trung tâm hoàng điểm (central subfield thickness, CST) và thị lực chỉnh kính tốt nhất (best-corrected visual acuity, BCVA) theo thời gian.

Kết quả trước đó từ thử nghiệm Pagoda (Rustam et al., JAMA Ophthalmol 2025) đã xác nhận PDS Q24W (bơm nạp lại mỗi 24 tuần) không kém hơn tiêm hằng tháng về kết quả thị lực đến tuần 64, làm nổi bật hiệu quả bền vững cùng gánh nặng điều trị thấp hơn. Phân tích mới hơn kéo dài theo dõi trên 100 tuần và bổ sung phân tích chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography, OCT) chi tiết để đánh giá động học thoái lui dịch.

Bằng chứng từ thử nghiệm Pagoda: Kết cục lâm sàng và hình ảnh học

Quần thể phân tích theo ý định điều trị hiệu chỉnh (adjusted intent-to-treat, aITT) trong Pagoda bao gồm 272 đối tượng ở nhánh PDS và 238 đối tượng ở nhánh tiêm nội nhãn. Thời gian theo dõi trung bình lần lượt là 107,7 và 100,7 tuần. Đến cuối nghiên cứu, 87,9% mắt ở nhánh PDS và 85,3% ở nhánh tiêm đạt bình thường hóa CST (định nghĩa là ≤325 µm), với thời gian trung bình để bình thường hóa lần lượt là 21,3 và 20,6 tuần. Đáng chú ý, mặc dù tất cả các mắt đều giảm CST, một số có dao động, và một số ít cải thiện ban đầu nhưng xấu đi ở lần theo dõi cuối.

Một phân nhóm gồm 56 bệnh nhân điều trị bằng PDS được đánh giá OCT chi tiết, cho thấy 93% đạt bình thường hóa CST với trung vị 17 tuần. Loại bỏ dịch trong võng mạc ở vùng trung tâm 1 mm đạt được ở 84%, nhưng chỉ với trung vị 68 tuần, cho thấy động học thanh thải chậm hơn trong sự thoái lui phù võng mạc. Chỉ có 3 mắt vẫn kiểm soát kém, cho thấy tình trạng không đáp ứng thực sự dưới ức chế VEGF kéo dài là rất hiếm.

So sánh an toàn và hiệu quả với ranibizumab tiêm nội nhãn hằng tháng

PDS cho thấy mức tăng thị lực tương tự (+9,6 chữ cái ở tuần 60/64) so với tiêm hằng tháng (+9,4 chữ cái), xác nhận hiệu quả không kém hơn. Các biến cố bất lợi cần quan tâm đặc biệt gặp nhiều hơn ở nhóm PDS (27,5%) so với nhóm tiêm (8,9%), nhưng không ghi nhận trường hợp viêm nội nhãn hay bong võng mạc. Hồ sơ an toàn này ủng hộ tính khả thi lâm sàng của phương thức đưa thuốc kéo dài qua PDS.

Bối cảnh rộng hơn: PDS trong quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường

Ngoài DME, PDS cũng đã được đánh giá trong bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR) không kèm phù hoàng điểm (thử nghiệm Pavilion), cho thấy cải thiện đáng kể mức độ nặng của bệnh võng mạc với việc đưa ranibizumab liên tục (Rustam et al., JAMA Ophthalmol 2025). Những phát hiện này củng cố tiềm năng điều trị của ức chế VEGF kéo dài trong các bệnh võng mạc đái tháo đường ngoài phù.

Nhận định chuyên gia

Ức chế VEGF-A kéo dài đạt được bởi PDS đại diện cho một sự thay đổi mô hình trong điều trị DME, giúp giảm gánh nặng điều trị mà vẫn duy trì hiệu quả. Kết quả của Rustam và cộng sự cung cấp cái nhìn tinh tế hơn về động học thoái lui phù, cho thấy một số bệnh nhân có tình trạng tồn lưu dịch kéo dài dù ức chế VEGF có hiệu quả.

Trên lâm sàng, tình trạng thanh thải dịch chậm này có thể bị hiểu nhầm là thất bại điều trị, dẫn đến đổi thuốc sớm hoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn không cần thiết. Quan trọng hơn, phân tích cho thấy DME không đáp ứng thực sự với VEGF là hiếm gặp. Điều này ủng hộ việc thay đổi thuật ngữ lâm sàng từ “không đáp ứng” sang “đáp ứng chậm”, nhấn mạnh nhu cầu kiên nhẫn và tuân thủ trong quản lý bệnh.

Về cơ chế, sự thanh thải kéo dài của dịch trong võng mạc có thể phản ánh quá trình tái cấu trúc mô phức tạp, thay đổi chất nền ngoại bào hoặc viêm tồn dư vượt ra ngoài tính thấm do VEGF trung gian. Do đó, ức chế VEGF liên tục bằng PDS có thể làm bộc lộ các quá trình sinh học chậm hơn này, đòi hỏi thời gian điều trị dài hơn.

Các hạn chế bao gồm phân tích OCT hồi cứu ở một phân nhóm bệnh nhân và nhu cầu có thêm dữ liệu thực hành lâm sàng dài hạn. Những vấn đề an toàn đặc thù liên quan đến cấy ghép PDS, như các biến chứng liên quan đến bleb, cần được theo dõi chặt chẽ.

Kết luận

Đưa ranibizumab kéo dài trong nội nhãn qua Port Delivery System có hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường, giúp bình thường hóa phù ở đa số bệnh nhân theo một diễn tiến thời gian kéo dài. Động học thoái lui dịch có thể chậm, do đó tình trạng tồn lưu dịch ban đầu không nhất thiết đồng nghĩa với thất bại điều trị. Nhận biết đáp ứng chậm là rất quan trọng để tránh phân loại sai và định hướng quyết định lâm sàng phù hợp. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung làm sáng tỏ cơ chế sinh học nền tảng của sự thanh thải dịch chậm, đồng thời tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân và quy trình theo dõi nhằm cá thể hóa quản lý DME.

Tài liệu tham khảo

Rustam Z, Khanani AM, Mojumder O, Huddleston S, Scott M, Marcus DM, Kapoor KG, Whitaker S, Awh CC, Walden L, Clark WL, Saini AM, Graff J, Miranda MC, Lin A, Blotner S, Rabena M, Gune S, Campochiaro PA. Time Course of Resolution of Diabetic Macular Edema by Sustained Suppression of VEGF-A with the Port Delivery Platform with Ranibizumab. Am J Ophthalmol. 2026 Oct 27; PMID: 42946032. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42946032/
Rustam Z, Khanani AM, Mojumder O, Huddleston S, Scott M, Marcus DM, et al. Continuous Ranibizumab via Port Delivery System vs Monthly Ranibizumab for Treatment of Diabetic Macular Edema: The Pagoda Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025 Apr 1;143(4):326-335. PMID: 40048197. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40048197/
Rustam Z, Khanani AM, Mojumder O, et al. Port Delivery System With Ranibizumab vs Monitoring in Nonproliferative Diabetic Retinopathy Without Macular Edema: The Pavilion Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025 Apr 1;143(4):317-325. PMID: 40048178. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40048178/