Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa tạm thời trong mổ bằng shunt mạc treo-tĩnh mạch cửa (mesoportal) hoặc mạc treo-tĩnh mạch chủ (mesocaval) giúp thực hiện an toàn phẫu thuật cắt tụy ở ung thư tụy tiến triển có xâm lấn tĩnh mạch.
Hai phương pháp bắc cầu mesoportal và mesocaval cho thấy tỷ lệ bệnh suất, tử vong sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ tương đương.
Lựa chọn phương pháp bắc cầu cần được cá thể hóa dựa trên giải phẫu khối u, đặc biệt là mức độ liên quan đến động mạch và nhu cầu cắt động mạch.
Không ghi nhận suy gan sau mổ, nhấn mạnh hiệu quả của các shunt tạm thời trong việc duy trì dòng chảy tĩnh mạch gan.
Bối cảnh nghiên cứu
Ung thư tụy vẫn là một trong những loại ác tính khó điều trị bằng phẫu thuật nhất do tính chất xâm lấn mạnh và thường xuyên liên quan đến các cấu trúc mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein, SMV). Sự xâm nhập của khối u gây liên quan trên đoạn dài hoặc tắc hoàn toàn trục mạc treo-tĩnh mạch cửa tạo ra những trở ngại kỹ thuật đáng kể cho việc đạt được phẫu thuật cắt bỏ âm tính diện cắt. Ngoài ra, chuyển dạng hang của tĩnh mạch cửa làm phức tạp thao tác phẫu thuật và làm tăng nguy cơ chảy máu. Các phương pháp truyền thống bao gồm kẹp kéo dài tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến sung huyết ruột nặng, thiếu máu cục bộ và tăng bệnh suất. Vì vậy, các chiến lược phẫu thuật đổi mới nhằm duy trì dòng chảy tĩnh mạch cửa và giảm thiểu biến chứng trong mổ là hết sức cần thiết để mở rộng khả năng cắt bỏ và cải thiện kết cục ở những trường hợp tiến triển này.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này hồi cứu toàn bộ các bệnh nhân liên tiếp được phẫu thuật cắt tụy kèm cắt tĩnh mạch cửa, có bổ sung tạo cầu nối tĩnh mạch tạm thời trong mổ, từ cơ sở dữ liệu được duy trì theo chiều dọc, bao phủ giai đoạn 2011 đến 2024. Hai kỹ thuật bắc cầu chính được sử dụng: mesoportal (MP), nối tĩnh mạch mạc treo với tĩnh mạch cửa; và mesocaval (MC), chuyển hướng dòng máu mạc treo sang tĩnh mạch chủ dưới. MP được ưu tiên khi dự kiến đồng thời phải cắt động mạch gan, nhằm bảo tồn dòng vào của tĩnh mạch cửa tới gan và ngăn chặn tình trạng loại trừ hoàn toàn tuần hoàn mạch máu gan. Ngược lại, MC là phương pháp đơn giản hơn về mặt kỹ thuật. Các đặc điểm nhân khẩu học, thông số quanh mổ, biến chứng sau mổ được phân độ theo phân loại Clavien-Dindo, thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực (ICU) và thời gian nằm viện, cùng tỷ lệ tử vong trong 90 ngày được ghi nhận và so sánh giữa hai nhóm.
Kết quả chính
Nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân, trong đó 34 người được thực hiện bắc cầu mesoportal và 29 người được thực hiện bắc cầu mesocaval trong quá trình phẫu thuật cắt tụy kèm cắt tĩnh mạch cửa. Các kết quả đáng chú ý gồm:
– Biến chứng nặng sau mổ (Clavien-Dindo >3a) xảy ra ở 25,4% (16 bệnh nhân).
– Không có bệnh nhân nào xuất hiện suy gan sau mổ, cho thấy duy trì tưới máu gan hiệu quả.
– Thời gian nằm ICU trung vị là 2 ngày, và thời gian nằm viện trung vị là 21 ngày cho toàn bộ đoàn hệ.
– Tỷ lệ tử vong sau mổ trong 90 ngày là 6,3%, phản ánh mức nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được ở quần thể bệnh nhân phức tạp này.
– Phân tích so sánh giữa nhóm mesoportal và mesocaval không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm ICU và nằm viện, hoặc tử vong.
Nhìn chung, các dữ liệu này khẳng định cả hai kỹ thuật bắc cầu đều có hồ sơ an toàn quanh mổ tốt. Khả năng duy trì dòng chảy tĩnh mạch cửa trong quá trình tái tạo tĩnh mạch kéo dài giúp giảm nguy cơ sung huyết ruột và thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, không ghi nhận suy gan cho thấy tầm quan trọng của việc tránh loại trừ hoàn toàn tuần hoàn mạch máu gan, đặc biệt khi cần phối hợp cắt động mạch.
Bình luận chuyên gia
Phẫu thuật cắt bỏ các u tân sinh tụy xâm lấn tĩnh mạch cửa đã phát triển nhờ những kỹ thuật cải tiến giúp nâng cao khả năng cắt bỏ mà không làm giảm độ an toàn. Tạo cầu nối tĩnh mạch cửa tạm thời là một tiến bộ chiến lược nhằm giải quyết đồng thời hai thách thức là kiểm soát chảy máu và sung huyết tạng. Ưu điểm của bắc cầu mesoportal trong việc bảo tồn dòng chảy tĩnh mạch cửa tới gan đặc biệt quan trọng khi có kèm cắt động mạch, tình huống ngày càng được ghi nhận ở các trường hợp có khả năng cắt bỏ ở ranh giới hoặc tiến triển tại chỗ. Ngược lại, mesocaval tuy đơn giản hơn về mặt kỹ thuật nhưng tạm thời chuyển hướng dòng chảy tĩnh mạch cửa ra khỏi gan và cần được lựa chọn thận trọng.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và đơn trung tâm, có thể gây sai lệch chọn mẫu. Ngoài ra, các kết cục ung bướu dài hạn như sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chưa được đánh giá, trong khi đây là những yếu tố thiết yếu để xác định tác động thực sự của các chiến lược bắc cầu này. Tuy nhiên, các kết cục quanh mổ thuận lợi được báo cáo đã củng cố đồng thuận đang hình thành, theo đó việc cắt mạch máu tại các trung tâm có kinh nghiệm có thể giúp cải thiện tỷ lệ cắt bỏ.
Kết luận
Tạo cầu nối tĩnh mạch trong mổ tạm thời bằng shunt mesoportal hoặc mesocaval là một kỹ thuật có giá trị và an toàn cho phẫu thuật cắt tụy ở bệnh nhân ung thư tụy tiến triển có liên quan trục tĩnh mạch cửa. Cả hai phương pháp đều cho tỷ lệ bệnh suất và tử vong sau mổ tương đương, và lựa chọn phương pháp bắc cầu nên được cá thể hóa theo đặc điểm giải phẫu của từng bệnh nhân, đặc biệt là mức độ liên quan đến động mạch và nhu cầu tái tạo mạch máu động mạch. Việc triển khai các kỹ thuật bắc cầu mạch máu này có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật và cải thiện tính an toàn của các phẫu thuật cắt tụy phức tạp, từ đó góp phần nâng cao quản lý đa mô thức đối với ung thư tụy tiến triển tại chỗ.
Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng
Bài báo không báo cáo nguồn kinh phí bên ngoài hoặc thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Hackert T, Hinz U, Niesen W, et al. Radical surgery of pancreatic cancer involving venous resection: Surgical technique and results. Langenbecks Arch Surg. 2013;398(6):889-897. doi:10.1007/s00423-013-1103-6
2. Perinel J, Bruneau B, Le Treut YP, et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2016;160(3): 676-688. doi:10.1016/j.surg.2016.05.031
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Pancreatic Adenocarcinoma Version 2.2024. Accessed 2024. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf
