Bối cảnh
Ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit, ICU), nhiễm trùng có thể diễn tiến rất nhanh và cần điều trị ngay cả khi chưa xác định được chính xác căn nguyên. Vì vậy, các bác sĩ thường khởi trị điều trị kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm, tức là dùng kháng sinh hoặc thuốc chống nhiễm khuẩn khác dựa trên tác nhân nhiễm trùng có khả năng cao nhất và kiểu đề kháng tại địa phương, thay vì chờ kết quả nuôi cấy cuối cùng. Câu hỏi then chốt là liệu điều trị ban đầu có bao phủ được vi sinh vật gây bệnh hay không. Nếu có, điều trị được xem là phù hợp. Nếu không, điều trị được xem là không phù hợp và có thể dẫn đến kết cục xấu hơn.
Mặc dù điều trị kháng vi sinh vật không phù hợp từ lâu đã được liên hệ với tiên lượng kém, mức độ lợi ích thực sự của điều trị theo kinh nghiệm phù hợp ở bệnh nhân ICU vẫn chưa phải lúc nào cũng rõ ràng. Nghiên cứu từ bộ dữ liệu DIANA này đánh giá tần suất bệnh nhân ICU có nhiễm khuẩn được xác nhận nhận được điều trị ban đầu phù hợp, đồng thời xem xét liệu điều trị đó có cải thiện sống còn và giảm phơi nhiễm với kháng vi sinh vật hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là phân tích phụ được xác định trước của nghiên cứu DIANA, một đoàn hệ ICU đa quốc gia. Nghiên cứu bao gồm người bệnh ICU trưởng thành được dùng kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm vì nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn. Trong phân tích này, chỉ những bệnh nhân có nhiễm trùng được xác nhận bằng vi sinh vật học mới được đưa vào.
Điều trị được phân loại là phù hợp nếu ít nhất một thuốc kháng vi sinh vật được dùng theo kinh nghiệm có hoạt tính in vitro đối với tác nhân gây bệnh đã được xác định. Sau đó, các nhà nghiên cứu đánh giá mối liên quan với tử vong sau 28 ngày, tử vong tại ICU và số ngày không dùng kháng vi sinh vật, cũng như số ngày không thở máy. Các mô hình thống kê đa biến được sử dụng để hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu quan trọng. Nghiên cứu cũng khảo sát xem tác động của điều trị phù hợp có khác nhau theo mức độ nặng của bệnh và mức độ chắc chắn của chẩn đoán hay không.
Kết quả chính
Tổng cộng 845 bệnh nhân có nhiễm trùng được xác nhận bằng vi sinh vật học đã được phân tích. Điều trị kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm phù hợp được sử dụng trong 87,7% trường hợp, cho thấy chiến lược điều trị theo kinh nghiệm trong đoàn hệ ICU này thường phù hợp với chẩn đoán vi sinh cuối cùng.
Bệnh nhân được điều trị phù hợp có kết cục tốt hơn so với bệnh nhân được điều trị không phù hợp. Cụ thể, điều trị phù hợp có liên quan với tử vong tại ICU thấp hơn và số ngày sống còn và không dùng kháng vi sinh vật nhiều hơn trong 28 ngày tiếp theo. Họ cũng có nhiều ngày không thở máy hơn, cho thấy lợi ích lâm sàng rộng hơn chứ không chỉ riêng sống còn.
Sau hiệu chỉnh đa biến, điều trị phù hợp vẫn có liên quan độc lập với giảm tử vong sau 28 ngày. Trong các mô hình thống kê của nghiên cứu, odds ratio hiệu chỉnh là 1,83 với khoảng tin cậy 95% từ 1,11 đến 3,06, và hazard ratio là 1,51 với khoảng tin cậy 95% từ 1,03 đến 2,21. Các kết quả này có ý nghĩa thống kê và ủng hộ quan điểm rằng lựa chọn kháng vi sinh vật ban đầu chính xác là rất quan trọng ở bệnh nhân nặng.
Tác động của mức độ nặng và độ chắc chắn chẩn đoán
Tác giả cũng đánh giá liệu lợi ích của điều trị phù hợp có thay đổi dựa trên mức độ nặng của bệnh nhân hoặc mức độ chắc chắn của chẩn đoán tại thời điểm bắt đầu điều trị hay không. Lợi ích sống còn của điều trị phù hợp được ghi nhận nhất quán ở các mức độ chắc chắn chẩn đoán khác nhau. Nói cách khác, ngay cả khi chẩn đoán ban đầu chưa thật chắc chắn, điều trị theo kinh nghiệm phù hợp vẫn dường như có lợi nếu nhiễm trùng sau đó được xác nhận.
Lợi ích rõ nhất ở bệnh nhân có mức độ bệnh trung bình, được xác định trong nghiên cứu này bằng thang điểm SOFA từ 3 đến 9. SOFA, hay Sequential Organ Failure Assessment, thường được dùng trong hồi sức để ước tính mức độ rối loạn chức năng cơ quan. Phát hiện này có thể gợi ý rằng có một “cửa sổ” đặc biệt quan trọng ở mức độ bệnh trung bình, khi điều trị theo kinh nghiệm hiệu quả và kịp thời có thể làm thay đổi diễn tiến lâm sàng trước khi xảy ra suy sụp không hồi phục.
Diễn giải lâm sàng
Những phát hiện này củng cố một nguyên tắc cốt lõi trong xử trí bệnh nhiễm trùng ở hồi sức: bao phủ kháng vi sinh vật phù hợp sớm có liên quan chặt chẽ với kết cục tốt hơn. Về mặt thực hành, điều này có nghĩa là khi nghi ngờ bệnh nhân nặng bị nhiễm khuẩn, bác sĩ nên lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm một cách thận trọng dựa trên tác nhân có khả năng gây bệnh, ổ nhiễm, mức độ nặng, tiền sử dùng kháng sinh, kháng sinh đồ địa phương và các yếu tố nguy cơ của vi sinh vật kháng thuốc.
Kết quả cũng ủng hộ tầm quan trọng của chẩn đoán nhanh. Xác nhận vi sinh học sớm hơn có thể giúp bác sĩ xác định liệu phác đồ theo kinh nghiệm ban đầu có phù hợp hay không và giảm mức độ điều trị khi có thể. Điều này không chỉ quan trọng đối với sống còn mà còn đối với quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, vì phơi nhiễm phổ rộng không cần thiết làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh, độc tính thuốc và nhiễm trùng thứ phát như Clostridioides difficile.
Vì sao điều trị theo kinh nghiệm phù hợp lại quan trọng
Trong ICU, từng giờ đều có thể quyết định. Các nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết trong máu, hoặc nhiễm trùng ổ bụng phức tạp có thể tiến triển nhanh. Nếu phác đồ kháng vi sinh vật đầu tiên không bao phủ tác nhân gây bệnh, nhiễm trùng có thể tiếp tục tiến triển không kiểm soát trong khi rối loạn chức năng cơ quan nặng lên. Ngay cả khi sau đó điều trị được điều chỉnh đúng, sự trì hoãn đó vẫn có thể để lại tổn hại lâu dài.
Điều trị theo kinh nghiệm phù hợp giúp rút ngắn thời gian đến khi có điều trị hiệu quả. Điều này có thể hạn chế sự nhân lên của vi khuẩn, giảm tổn thương do viêm và ngăn tiến triển đến sốc, suy hô hấp hoặc rối loạn chức năng đa cơ quan. Việc có nhiều ngày không dùng kháng vi sinh vật hơn trong nghiên cứu này cũng có thể phản ánh cải thiện lâm sàng nhanh hơn và sớm thu hẹp hoặc ngừng điều trị.
Hàm ý đối với thực hành ICU
Nghiên cứu gợi ý một số bài học thực hành cho các ê-kíp ICU:
Thứ nhất, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên được cá thể hóa. Không có một phác đồ duy nhất phù hợp cho mọi bệnh nhân, và kiểu đề kháng tại địa phương là yếu tố thiết yếu khi chọn điều trị.
Thứ hai, bác sĩ cần nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao mang vi sinh vật kháng thuốc, như người mới nhập viện gần đây, đã dùng kháng sinh phổ rộng trước đó, có thiết bị xâm lấn, hoặc đã biết mang vi khuẩn đa kháng thuốc.
Thứ ba, quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn rất quan trọng. Điều trị theo kinh nghiệm phù hợp không có nghĩa là dùng phổ rộng kéo dài. Khi có kết quả vi sinh, điều trị nên được thu hẹp hoặc ngừng nếu thích hợp.
Thứ tư, mức độ nặng của bệnh là yếu tố quan trọng. Bệnh nhân mức độ trung bình có thể đặc biệt hưởng lợi từ điều trị hiệu quả sớm, cho thấy tối ưu hóa điều trị sớm ở nhóm này có thể là một can thiệp mang lại hiệu quả cao.
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Một điểm mạnh quan trọng của phân tích này là quần thể ICU quốc tế và cỡ mẫu tương đối lớn gồm các bệnh nhân có nhiễm trùng được xác nhận bằng vi sinh vật học. Việc sử dụng hiệu chỉnh đa biến và phân tích tương tác hiệu ứng cũng làm tăng độ tin cậy của kết quả.
Tuy nhiên, cần lưu ý một số hạn chế. Đây là phân tích phụ quan sát, nên không thể chứng minh quan hệ nhân quả. Những bệnh nhân nhận điều trị không phù hợp có thể khác biệt theo những cách cũng ảnh hưởng đến kết cục, ngay cả sau hiệu chỉnh. Ngoài ra, điều trị được định nghĩa là phù hợp nếu ít nhất một thuốc dùng theo kinh nghiệm có hoạt tính in vitro đối với tác nhân gây bệnh; định nghĩa này chưa phản ánh đầy đủ tính phù hợp của liều, khả năng thấm mô, thời điểm dùng thuốc, hay việc điều trị phối hợp có thật sự cần thiết về mặt lâm sàng hay không. Nghiên cứu cũng chỉ tập trung vào các nhiễm trùng được xác nhận bằng vi sinh, nên kết quả có thể không áp dụng cho tất cả bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm trong ICU.
Kết luận
Trong phân tích ICU quốc tế quy mô lớn này, điều trị kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm phù hợp khá thường gặp và có liên quan độc lập với cải thiện sống còn sau 28 ngày. Lợi ích được ghi nhận ở nhiều mức độ chắc chắn chẩn đoán khác nhau và rõ nhất ở bệnh nhân có mức độ bệnh trung bình. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn điều trị kháng vi sinh vật ban đầu hiệu quả ở bệnh nhân nặng, đồng thời duy trì cam kết mạnh mẽ đối với chẩn đoán nhanh và quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý.
