Giới thiệu và bối cảnh
Sử dụng thuốc lá và nicotine vẫn là những nguyên nhân hàng đầu, có thể phòng ngừa, gây bệnh tật và tử vong ở người trưởng thành tại Hoa Kỳ; vấn đề này đặc biệt quan trọng trong quần thể của Veterans Affairs (VA) và Department of Defense (DoD) do tỷ lệ sử dụng thuốc lá đốt cháy cao hơn và đồng mắc nhiều với các tình trạng sức khỏe tâm thần. Nhóm công tác VA/DoD đã công bố phiên bản 2026 mới của Clinical Practice Guideline (CPG), cập nhật các khuyến nghị về chẩn đoán, tư vấn, điều trị bằng thuốc và theo dõi đối với các sản phẩm thuốc lá và nicotine đang lưu hành trên thị trường, bao gồm thuốc lá điếu đốt cháy, thuốc lá không khói và electronic nicotine delivery systems (ENDS). Hướng dẫn này giải quyết những khoảng trống lâm sàng quan trọng xuất hiện kể từ khuyến cáo VA/DoD trước đó: dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên ngày càng tăng về varenicline và thuốc lá điện tử trong cai thuốc, bằng chứng mạnh hơn đối với nicotine replacement therapy (NRT) phối hợp, các câu hỏi thực tiễn về điều trị cho người chưa sẵn sàng bỏ thuốc ngay, và các cân nhắc mới về tính an toàn cũng như tính khả thi trong nhiều bối cảnh chăm sóc khác nhau của VA/DoD.
Bản tóm lược này cô đọng phạm vi của hướng dẫn, nền tảng bằng chứng, các khuyến nghị cốt lõi (bao gồm mức độ khuyến nghị), những thay đổi so với hướng dẫn trước, quan điểm của hội đồng chuyên gia, và các hàm ý thực hành cho bác sĩ lâm sàng cũng như hệ thống y tế.
Tài liệu tham khảo chính: Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
– Phạm vi: 19 câu hỏi lâm sàng trọng tâm; tổng quan hệ thống tài liệu từ 1 Jan 2014 đến 10 Dec 2024 theo PICOTS; các khuyến nghị được xây dựng bằng phương pháp GRADE.
– Quy mô: 32 khuyến nghị trong 10 nhóm chủ đề, bao gồm các cách tiếp cận tư vấn, các liệu pháp thuốc, các loại sản phẩm đặc biệt (thuốc lá không khói, ENDS), chiến lược cho bệnh nhân chưa sẵn sàng bỏ thuốc sớm, và triển khai trong bối cảnh VA/DoD.
– Thông điệp lâm sàng chính:
– Can thiệp hành vi: Khuyến nghị sử dụng motivational interviewing (MI) để tăng mức độ tham gia điều trị (khuyến nghị mạnh).
– Điều trị bằng thuốc: Sử dụng các liệu pháp dược lý được U.S. Food and Drug Administration (FDA) phê duyệt cho cai thuốc lá (khuyến nghị mạnh).
– Ưu tiên lựa chọn thuốc: Varenicline được khuyến nghị ưu tiên hơn các liệu pháp đơn trị khác nhằm tăng tỷ lệ bỏ thuốc lá đốt cháy (khuyến nghị mạnh).
– NRT phối hợp: Sử dụng NRT phối hợp (ví dụ miếng dán cộng với viên ngậm) được khuyến nghị hơn NRT đơn trị (khuyến nghị mạnh).
– Bupropion: Có thể cân nhắc kéo dài bupropion sustained release (SR) quá 12 tuần (khuyến nghị yếu).
– Thuốc lá không khói: Varenicline được khuyến nghị để tăng tỷ lệ cai thuốc lá không khói (khuyến nghị mạnh).
– ENDS: Varenicline được gợi ý giúp tăng tỷ lệ cai ENDS, nhưng mức độ khuyến nghị yếu do bằng chứng còn hạn chế và độ chắc chắn thấp hơn.
– Điều trị cho người chưa sẵn sàng bỏ thuốc trong 30 ngày tới: Cung cấp NRT hoặc varenicline để tăng số lần cố gắng bỏ thuốc và tỷ lệ cai thành công (khuyến nghị yếu).
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính so với hướng dẫn VA/DoD trước đó
Những thay đổi lớn trong hướng dẫn 2026 so với các khuyến cáo VA/DoD trước đây bao gồm:
– Ủng hộ mạnh mẽ hơn đối với varenicline: Ủy ban nâng varenicline lên thành liệu pháp đơn trị ưu tiên cho thuốc lá đốt cháy dựa trên dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao cho thấy tỷ lệ cai thuốc cao hơn so với giả dược và nhiều thuốc so sánh đang hoạt động.
– Ủng hộ rõ ràng đối với NRT phối hợp: Hướng dẫn đưa ra khuyến nghị mạnh cho NRT phối hợp (miếng dán + sản phẩm tác dụng nhanh như viên ngậm hoặc kẹo cao su) thay vì NRT đơn trị, phản ánh bằng chứng gộp nhất quán về tỷ lệ cai thuốc cao hơn.
– Ngôn ngữ mới về ENDS: Trong khi hướng dẫn trước đây thận trọng với ENDS và nhìn chung không khuyến khích sử dụng chúng như công cụ hỗ trợ cai thuốc, tài liệu 2026 thừa nhận bằng chứng cho thấy ENDS có thể hỗ trợ cai thuốc ở một số người hút thuốc, nhưng chưa đi đến khuyến nghị mạnh; varenicline và NRT vẫn giữ vai trò chính.
– Điều trị cho bệnh nhân chưa sẵn sàng bỏ thuốc: Hướng dẫn khuyến nghị tiếp cận dược lý chủ động (NRT hoặc varenicline) ở bệnh nhân chưa sẵn sàng bỏ thuốc trong vòng 30 ngày nhằm tăng động lực và số lần cố gắng bỏ thuốc—một lập trường thực tiễn mới nhằm mở rộng mức độ tham gia trong các quần thể VA/DoD.
– Nhấn mạnh hơn vào triển khai: CPG 2026 mô tả các chiến lược ở cấp hệ thống (gợi nhắc trong electronic health record, quy trình do dược sĩ dẫn dắt, tư vấn telehealth và bảo đảm tiếp cận thuốc) để cải thiện mức độ áp dụng trong các hệ thống tích hợp quy mô lớn như VA/DoD.
Các nguồn bằng chứng thúc đẩy cập nhật bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên (ví dụ Hajek et al. NEJM 2019 đánh giá ENDS so với NRT), các tổng quan hệ thống/phân tích gộp về liệu pháp dược lý, và các tổng quan Cochrane về NRT cũng như các chất chủ vận một phần thụ thể nicotine.
Tài liệu hỗ trợ chọn lọc:
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
Khuyến nghị theo từng chủ đề (nội dung cốt lõi)
Dưới đây là trình bày ngắn gọn, định hướng cho bác sĩ lâm sàng về các khuyến nghị cốt lõi của hướng dẫn, được nhóm theo chủ đề, kèm mức độ khuyến nghị (theo báo cáo trong hướng dẫn) và lý do ngắn gọn.
Can thiệp hành vi
– Khuyến nghị: Sử dụng motivational interviewing (MI) để tăng mức độ tham gia điều trị sử dụng thuốc lá và nicotine. (Mạnh)
– Lý do: MI cải thiện việc khởi trị và duy trì điều trị, đồng thời làm tăng số lần cố gắng bỏ thuốc; các can thiệp này khả thi trong chăm sóc ban đầu và các cơ sở sức khỏe hành vi.
Điều trị bằng thuốc: các thuốc hàng đầu
– Khuyến nghị: Cung cấp các liệu pháp dược lý được FDA phê duyệt cho tất cả người trưởng thành sử dụng thuốc lá và muốn bỏ thuốc. (Mạnh)
– Thuốc ưu tiên: Varenicline được khuyến nghị ưu tiên hơn các liệu pháp đơn trị khác để tăng tỷ lệ cai thuốc lá đốt cháy. (Mạnh)
– Lý do: Dữ liệu thử nghiệm nhất quán ủng hộ tỷ lệ cai thuốc cao hơn với varenicline so với giả dược và nhiều thuốc so sánh.
NRT phối hợp
– Khuyến nghị: Ở bệnh nhân đang dùng NRT, ưu tiên NRT phối hợp (miếng dán duy trì nồng độ nền cộng với dạng tác dụng nhanh như viên ngậm, kẹo cao su hoặc ống hít) thay vì NRT đơn trị. (Mạnh)
– Lý do: Phân tích gộp cho thấy NRT phối hợp làm tăng tỷ lệ cai thuốc và có độ an toàn chấp nhận được.
Bupropion SR
– Khuyến nghị: Bupropion SR là một liệu pháp dược lý hiệu quả; bác sĩ có thể cân nhắc kéo dài điều trị quá 12 tuần ở một số bệnh nhân để hỗ trợ duy trì tình trạng không hút thuốc. (Yếu)
– Lý do: Bằng chứng ủng hộ hiệu quả đến 12 tuần; điều trị kéo dài theo cá thể hóa có thể hữu ích ở bệnh nhân dễ tái nghiện.
Thuốc lá không khói
– Khuyến nghị: Dùng varenicline để tăng tỷ lệ cai thuốc lá không khói. (Mạnh)
– Lý do: Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy varenicline làm giảm sử dụng thuốc lá không khói và tăng tỷ lệ bỏ thuốc so với giả dược.
Electronic nicotine delivery systems (ENDS)
– Khuyến nghị: Varenicline có thể làm tăng tỷ lệ cai ENDS, nhưng bằng chứng ở mức thấp đến trung bình; do đó mức độ khuyến nghị là yếu. Hướng dẫn nhấn mạnh việc ưu tiên các liệu pháp dược lý được FDA phê duyệt và hỗ trợ hành vi cho người dùng ENDS mong muốn cai. (Yếu)
– Lý do: Các thử nghiệm còn hạn chế; một số dữ liệu ngẫu nhiên cho thấy lợi ích của ENDS so với NRT đối với thuốc lá đốt cháy, nhưng tính không đồng nhất và sự khác biệt giữa các sản phẩm làm giảm độ chắc chắn.
Bệnh nhân chưa sẵn sàng bỏ thuốc trong 30 ngày tới
– Khuyến nghị: Bác sĩ nên cung cấp NRT hoặc varenicline để tăng số lần cố gắng bỏ thuốc và tỷ lệ không hút thuốc sau đó. (Yếu)
– Lý do: Các thử nghiệm cho thấy can thiệp dược lý chủ động có thể tăng mức độ sẵn sàng và số lần cố gắng bỏ thuốc; lợi ích cần được cân bằng với sở thích của bệnh nhân và tính khả thi.
Theo dõi và phòng ngừa tái nghiện
– Khuyến nghị: Cung cấp tư vấn hành vi liên tục, lịch hẹn theo dõi định kỳ, và lựa chọn kéo dài hoặc phối hợp các liệu pháp dược lý ở bệnh nhân tái nghiện. Sử dụng theo dõi từ xa/qua liên hệ và tích hợp hỗ trợ cấp phát lại thuốc cùng hỗ trợ tuân thủ do dược sĩ điều phối. (Mạnh/hướng dẫn triển khai)
Quần thể đặc biệt và cân nhắc an toàn
– Rối loạn sức khỏe tâm thần/rối loạn sử dụng chất: Ưu tiên điều trị phối hợp hành vi và dược lý; varenicline có hiệu quả và không nên bị giữ lại chỉ vì chẩn đoán tâm thần. Cần theo dõi chặt chẽ.
– Thai kỳ và cho con bú: Hướng dẫn nhấn mạnh trước hết là tư vấn hành vi; quyết định dùng thuốc phải tuân theo hướng dẫn an toàn dành riêng cho thai kỳ (đa số hệ thống ưu tiên tư vấn và cân nhắc thận trọng NRT khi cần).
– Thanh thiếu niên: Hướng dẫn tập trung vào người lớn; bác sĩ nên tuân theo các khuyến nghị riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên về lệ thuộc nicotine.
Mức độ khuyến nghị nhìn chung
– Khuyến nghị mạnh: motivational interviewing; sử dụng các liệu pháp dược lý được FDA phê duyệt; varenicline ưu tiên hơn các thuốc đơn trị khác cho thuốc lá đốt cháy; NRT phối hợp hơn NRT đơn trị; varenicline cho thuốc lá không khói.
– Khuyến nghị yếu: kéo dài bupropion quá 12 tuần; varenicline cho cai ENDS; cung cấp NRT hoặc varenicline cho bệnh nhân chưa sẵn sàng bỏ thuốc trong 30 ngày tới.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Quan điểm của ủy ban
– Ủy ban hướng dẫn nhấn mạnh hiệu quả thực tiễn trong các quần thể VA/DoD: các can thiệp phải có hiệu quả ở những người có đồng mắc tâm thần cao, rào cản tiếp cận hạn chế, và nhiều bối cảnh chăm sóc khác nhau. Điều đó dẫn tới các khuyến nghị triển khai mạnh hơn và chú ý nhiều hơn đến các can thiệp ở cấp hệ thống.
Các điểm đồng thuận
– Tư vấn hành vi kết hợp với điều trị bằng thuốc là phương pháp hiệu quả nhất đối với phần lớn người trưởng thành muốn bỏ thuốc.
– Theo bằng chứng hiện tại, varenicline và NRT phối hợp là các lựa chọn điều trị bằng thuốc hiệu quả nhất.
Các tranh luận và bất định chính
– ENDS vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù một số thử nghiệm (ví dụ Hajek et al., NEJM 2019) cho thấy ENDS có hiệu quả cai thuốc vượt trội hơn NRT trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng, sự khác biệt giữa các sản phẩm, thị trường thiết bị thay đổi, chính sách hương liệu và các câu hỏi về an toàn lâu dài làm hạn chế việc ủng hộ rộng rãi. Do đó, hướng dẫn đưa ra các khuyến nghị thận trọng, phù hợp với bằng chứng.
– Các tín hiệu an toàn và sự dè dặt của bác sĩ đối với varenicline vẫn còn tồn tại dù bằng chứng về hiệu quả ngày càng tăng và lo ngại về biến cố bất lợi thần kinh-tâm thần đang giảm dần; ủy ban nhấn mạnh rằng không nên giữ lại varenicline ở bệnh nhân có đồng mắc tâm thần, nhưng khuyến nghị theo dõi và ra quyết định chung.
Các ưu tiên nghiên cứu được ủy ban xác định
– Các thử nghiệm thực dụng quy mô lớn so sánh varenicline, NRT phối hợp và ENDS trong nhiều bối cảnh lâm sàng và quần thể khác nhau.
– Các nghiên cứu dài hạn về tính an toàn và hiệu quả của ENDS cũng như các liệu pháp dược lý kéo dài.
– Khoa học triển khai nhằm tối ưu hóa độ bao phủ trong các hệ thống y tế tích hợp, bao gồm mô hình telehealth và quy trình do dược sĩ điều phối.
Hàm ý thực hành cho bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế
– Mô hình sàng lọc và điều trị: Sàng lọc tất cả bệnh nhân về sử dụng thuốc lá và nicotine; dùng motivational interviewing để tăng mức độ tham gia; cung cấp tư vấn hành vi kết hợp với điều trị bằng thuốc như điều trị hàng đầu.
– Lựa chọn thuốc: Ưu tiên cung cấp varenicline cho cai thuốc lá đốt cháy khi không có chống chỉ định; nếu chọn NRT, nên dùng NRT phối hợp; có thể cân nhắc bupropion như một lựa chọn thay thế và cho phép các đợt điều trị kéo dài ở bệnh nhân có lợi.
– Đáp ứng tính đa dạng của sản phẩm: Với người dùng ENDS hoặc thuốc lá không khói, cần hỏi rõ loại sản phẩm và cá thể hóa điều trị; cân nhắc varenicline cho thuốc lá không khói và trao đổi lợi ích/nguy cơ với người dùng ENDS.
– Hỗ trợ ở cấp hệ thống: Triển khai hỗ trợ quyết định lâm sàng (gợi nhắc trong EHR), cho phép kê đơn và theo dõi do dược sĩ dẫn dắt, cung cấp tư vấn telehealth và kết nối bệnh nhân với quitlines cùng các dịch vụ hành vi.
– Ra quyết định chung: Thảo luận lợi ích tương đối, tác dụng phụ thường gặp và sở thích của bệnh nhân; theo dõi tuân thủ và hẹn tái khám tại các thời điểm then chốt (trong vòng 1–2 tuần sau ngày bỏ thuốc và định kỳ sau đó).
Tình huống lâm sàng: áp dụng hướng dẫn
John, một cựu quân nhân Lục quân 52 tuổi, hút 15 điếu thuốc mỗi ngày và thỉnh thoảng dùng snuff, đến khám tại phòng khám ban đầu. Anh cho biết còn do dự về việc bỏ thuốc. Bác sĩ sử dụng motivational interviewing để khai thác các giá trị ưu tiên của anh và đưa ra kế hoạch cai thuốc có cấu trúc: tham gia chương trình tư vấn 6 tuần, bắt đầu varenicline (sau khi rà soát chống chỉ định và các tác dụng phụ dự kiến), và lên kế hoạch theo dõi sau 1 tuần, 4 tuần và 3 tháng. Vì John cũng dùng thuốc lá không khói, bác sĩ nhấn mạnh rằng theo hướng dẫn, varenicline là thuốc được ưu tiên. Nếu John muốn dùng liệu pháp thay thế nicotine, bác sĩ sẽ cung cấp NRT phối hợp (miếng dán + viên ngậm) và hẹn theo dõi sát để đánh giá đáp ứng. Cách tiếp cận này phù hợp với khuyến cáo VA/DoD 2026: tăng mức độ tham gia bằng can thiệp hành vi kết hợp với một liệu pháp dược lý được ưu tiên theo bằng chứng, cùng theo dõi cá thể hóa.
Tài liệu tham khảo
– Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, Chen T, Cook JW, Fu SS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
– U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense. Management of Tobacco Use. VA/DoD Clinical Practice Guideline. (Khuyến cáo VA/DoD trước đó được trích dẫn để tham khảo bối cảnh.)
Quan điểm kết luận
CPG điều trị sử dụng thuốc lá 2026 của VA/DoD phản ánh một sự hiện đại hóa thực tiễn, dựa trên bằng chứng, trong điều trị thuốc lá cho các quần thể bệnh nhân VA và DoD. Hướng dẫn này làm nổi bật vai trò của varenicline và NRT phối hợp, ủng hộ motivational interviewing để cải thiện mức độ tham gia, và đưa ra lập trường thận trọng nhưng thực tiễn đối với ENDS cũng như việc điều trị cho những người chưa sẵn sàng bỏ thuốc ngay. Đối với bác sĩ lâm sàng, khuyến cáo này hỗ trợ việc cung cấp các liệu pháp dược lý đã được chứng minh cùng với hỗ trợ hành vi, trong khi các hệ thống y tế nên ưu tiên các lộ trình triển khai nhằm bảo đảm tiếp cận và theo dõi cho các quần thể mà họ phục vụ.
