Nổi bật
– Trong một nhóm đối chứng được ghép theo xu hướng 1:2 gồm 54 bệnh nhân mắc u thần kinh khứu giác (ONB), không có sự vượt trội rõ ràng của tia xạ proton (PBRT) so với tia xạ cường độ điều chỉnh (IMRT) đối với tỷ lệ sống sót không tái phát địa phương (RFS) hoặc tỷ lệ sống sót tổng thể (OS).
– Tỷ lệ các sự cố bất lợi liên quan đến điều trị bằng tia xạ cấp độ ≥2 (RTAEs) là tương tự và thấp tổng thể (khoảng 20%), với 21% sau IMRT và 18% sau PBRT.
– Khoảng tin cậy rộng quanh ước lượng kết quả 10 năm chỉ ra sự không chính xác đáng kể; dữ liệu nên được coi là tạo ra giả thuyết và hữu ích cho việc lập kế hoạch các nghiên cứu tiền cứu.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
U thần kinh khứu giác (ONB), còn được gọi là u esthesioneuroblastoma, là một khối u ác tính hiếm gặp xuất hiện từ niêm mạc khứu giác. Hành vi lâm sàng dao động từ các khối u không hoạt động, bị giới hạn cục bộ đến bệnh tiến triển với xâm lấn đáy sọ, nội sọ, di căn hạch và lan xa. Quản lý chuẩn cho ONB có thể phẫu thuật thường bao gồm cắt bỏ sọ mặt hoặc phẫu thuật nội soi đáy sọ sau đó là tia xạ phụ trợ cho các khối u tiến triển cục bộ hoặc cấp độ cao để giảm nguy cơ tái phát cục bộ và cải thiện kết quả đặc hiệu bệnh.
Tia xạ cường độ điều chỉnh (IMRT) là kỹ thuật photon phổ biến được sử dụng rộng rãi, cho phép phân phối liều phù hợp với các mục tiêu phức tạp trong vùng mũi họng trong khi bảo vệ các cấu trúc quan trọng lân cận (hệ thống thị giác, não, thân não, cấu trúc mũi bên đối diện). Tia xạ proton (PBRT) mang lại lợi thế vật lý riêng biệt thông qua đỉnh Bragg, tập trung liều trong mục tiêu và có khả năng giảm liều ở phía sau mục tiêu. Đối với ONB, PBRT được cho là giảm liều cho các dây thần kinh thị giác không bị ảnh hưởng, quỹ đạo bên đối diện, thùy thái dương và hải mã, lý thuyết giảm nguy cơ suy giảm chức năng thần kinh nhận thức, mất thị lực và ung thư thứ phát.
Thiết kế nghiên cứu và quần thể
Dữ liệu được trình bày từ Tang et al., một nghiên cứu nhóm đối chứng được ghép theo xu hướng đa trung tâm được công bố trên JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery (2025). Phân tích bao gồm các bệnh nhân mắc ONB được điều trị từ tháng 2 năm 2005 đến tháng 4 năm 2021 tại chín trung tâm y tế học thuật ở Bắc Mỹ. Các bệnh nhân được điều trị bằng IMRT hoặc PBRT phụ trợ đã được ghép 1:2 dựa trên tuổi, giai đoạn Kadish sửa đổi và cấp độ mô học Hyams, tạo ra một nhóm 54 bệnh nhân (18 PBRT, 36 IMRT).
Các điểm cuối chính là tỷ lệ sống sót không tái phát (RFS) — bao gồm RFS địa phương và RFS tổng thể — tỷ lệ sống sót tổng thể (OS), và các sự cố bất lợi liên quan đến điều trị bằng tia xạ (RTAEs), được định nghĩa là các sự cố theo Tiêu chí Chung về Sự cố Bất lợi (CTCAE) cấp độ ≥2. Dữ liệu được phân tích từ tháng 7 năm 2024 đến tháng 1 năm 2025.
Các phát hiện chính
Đặc điểm dân số và bệnh lý: Nhóm bao gồm 54 bệnh nhân (50% nữ), tuổi trung bình 46,2 năm (SD 15,4). Hầu hết có bệnh ở giai đoạn Kadish sửa đổi C (61%) và 44% có khối u cấp độ III hoặc IV theo Hyams, chỉ ra một phần lớn có bệnh tiến triển hoặc cấp độ cao.
Độc tính: Tỷ lệ RTAE tổng thể là 20% (8 trong 40 bệnh nhân có dữ liệu độc tính có thể đánh giá). Theo phương pháp, 21% (6 trong 29) bệnh nhân được điều trị bằng IMRT và 18% (2 trong 11) bệnh nhân được điều trị bằng PBRT đã trải qua RTAEs cấp độ ≥2. Bản thảo báo cáo các tỷ lệ này là tương tự; số lượng tuyệt đối nhỏ, hạn chế so sánh chính xác.
Kết quả ung thư: Tại 10 năm, ước lượng điểm là:
- RFS tổng thể: IMRT 63,3% (KTC 95%, 44,6–89,8); PBRT 37,8% (KTC 95%, 14,2–100); sự khác biệt tuyệt đối 25,5 điểm phần trăm có lợi cho IMRT (KTC 95%, −17,6 đến 68,6).
- RFS địa phương: IMRT 75,6% (KTC 95%, 59,8–95,4); PBRT 72,7% (KTC 95%, 45,2–100); sự khác biệt 2,9 điểm phần trăm (KTC 95%, −35,9 đến 41,7).
- Tỷ lệ sống sót tổng thể: IMRT 61,8% (KTC 95%, 42,8–89,1); PBRT 57,1% (KTC 95%, 24,3–100); sự khác biệt 4,7 điểm phần trăm (KTC 95%, −49,2 đến 58,6).
Giải thích: Các ước lượng điểm không chứng minh được lợi thế rõ ràng của PBRT so với IMRT trong kiểm soát cục bộ hoặc sống sót dài hạn. Một ước lượng điểm gợi ý có thể có lợi ích có lợi cho IMRT đối với RFS tổng thể, nhưng khoảng tin cậy rộng và vượt qua cả lợi ích lâm sàng có ý nghĩa và tác hại. Tác giả kết luận đúng đắn rằng các ước lượng là không chính xác và không thể đưa ra kết luận hiệu quả so sánh rõ ràng.
Bình luận chuyên gia và cân nhắc cơ chế
Lý thuyết vật lý: Phân phối liều vật lý của PBRT hấp dẫn đối với các khối u mũi họng và đáy sọ vì nó có thể bảo vệ các cấu trúc bên đối diện không bị ảnh hưởng hiệu quả hơn photon trong nhiều tình huống điều trị. Đối với ONB, giảm liều cho các dây thần kinh thị giác, võng mạc, thùy thái dương và hải mã mang lại lợi ích lý thuyết cho việc bảo tồn thị lực, chức năng thần kinh nhận thức và nguy cơ ung thư thứ phát — các kết quả đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân trẻ tuổi, chiếm một phần đáng kể các trường hợp ONB.
Các lưu ý lâm sàng: Việc chuyển đổi lợi thế dosimetrik thành lợi ích lâm sàng có ý nghĩa đòi hỏi phải chứng minh được tỷ lệ giảm các biến cố muộn hoặc cải thiện các kết quả trung tâm bệnh nhân mà không làm tổn hại đến kiểm soát khối u. PBRT đưa ra những sự không chắc chắn riêng biệt: sự không chắc chắn về phạm vi, nhạy cảm với sự không đồng nhất của mô và biến đổi vị trí, và chi phí tương đối cao và khả năng tiếp cận hạn chế. Sự khác biệt trong quy hoạch dosimetrik, phác đồ phân liều và kinh nghiệm của cơ sở y tế có thể ảnh hưởng đến kết quả. Nghiên cứu hiện tại không cung cấp các so sánh dosimetrik chi tiết hoặc các biện pháp kết quả chức năng dài hạn (ví dụ, kiểm tra thị lực chính thức, đánh giá chức năng thần kinh nhận thức, chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo), hạn chế suy luận cơ chế giữa dosimetrik và kết quả lâm sàng.
Sức mạnh của nghiên cứu
– Tính chất đa trung tâm và bao gồm các trung tâm đáy sọ hàng đầu tăng tính tổng quát hóa trong các cơ sở học thuật có khối lượng lớn.
– Ghép theo xu hướng điểm dựa trên các yếu tố tiên lượng cơ bản (tuổi, giai đoạn Kadish sửa đổi, cấp độ Hyams) được sử dụng để giảm sự nhiễu loạn đo lường giữa các nhóm điều trị.
– Thời gian theo dõi dài đủ để phát hiện các tái phát muộn quan trọng trong ONB.
Hạn chế và nguồn không chắc chắn
– Mẫu nhỏ: chỉ 54 bệnh nhân ghép (18 PBRT), tạo ra khoảng tin cậy rộng và sức mạnh thống kê thấp để phát hiện sự khác biệt trung bình về kết quả.
– Sự nhiễu loạn dư: ghép đã giải quyết một số yếu tố tiên lượng, nhưng các yếu tố nhiễu không được đo lường (mức độ phẫu thuật, tình trạng rìa, bệnh hạch, sử dụng hóa trị, trạng thái hoạt động, và năm điều trị) có thể gây sai lệch so sánh.
– Sự không đồng nhất trong thời kỳ điều trị (2005–2021), sự tiến bộ của quy hoạch IMRT và PBRT, các phương pháp phẫu thuật, và các thực hành chăm sóc hỗ trợ có thể ảnh hưởng đến kết quả.
– Thiếu dữ liệu dosimetrik chi tiết và các biện pháp kết quả chức năng dài hạn hạn chế việc đánh giá lợi ích lâm sàng có liên quan từ việc bảo vệ cơ quan (ví dụ, thị lực, chức năng thần kinh).
– Báo cáo độc tính có mẫu số không đầy đủ (được báo cáo là 8 trong 40 cho RTAE tổng thể), cho thấy dữ liệu độc tính bị thiếu hoặc được thu thập không đồng đều giữa các trung tâm.
Sự ảnh hưởng lâm sàng
Đối với các bác sĩ tư vấn cho bệnh nhân mắc ONB, nghiên cứu cung cấp dữ liệu so sánh thực tế quan trọng nhưng không thay đổi thực hành một cách chắc chắn. Các điểm thực tế chính:
- IMRT vẫn là phương pháp tia xạ phụ trợ phù hợp và hiệu quả cho ONB với các hồ sơ kiểm soát cục bộ và độc tính đã được thiết lập.
- PBRT có thể được xem xét cho các bệnh nhân được chọn khi quy hoạch dosimetrik chứng minh việc bảo vệ có ý nghĩa các cấu trúc quan trọng và trong các bối cảnh ưu tiên tránh độc tính muộn (ví dụ, bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ thị giác hoặc nhận thức hiện có), nhưng kỳ vọng nên được giảm bớt bởi thiếu dữ liệu kết quả so sánh chất lượng cao.
- Quyết định chung nên bao gồm giá trị của bệnh nhân (ví dụ, ưu tiên giảm độc tính muộn), kinh nghiệm của cơ sở y tế với PBRT, các cân nhắc về hậu cần và sự khác biệt tiềm năng về chi phí và khả năng tiếp cận.
Khuyến nghị về thiết kế nghiên cứu và thử nghiệm
Vì các thử nghiệm ngẫu nhiên trong các bệnh hiếm gặp là khó khăn, bộ dữ liệu của tác giả là một bước tiến quý giá hướng tới việc thông tin cho các nghiên cứu trong tương lai. Để có một nghiên cứu so sánh đủ sức mạnh, lĩnh vực này nên xem xét:
- Đăng ký triển vọng đa trung tâm hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II/III với đánh giá tập trung về bệnh lý, giai đoạn, rìa phẫu thuật, và kế hoạch tia xạ.
- Các điểm cuối chính kết hợp kiểm soát bệnh và các kết quả chức năng có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ, bảo tồn thị lực, chức năng thần kinh nhận thức, chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo) thay vì các điểm cuối dosimetrik thay thế.
- Thu thập bắt buộc dữ liệu dosimetrik toàn diện và các ràng buộc liều tiêu chuẩn cho mô bình thường để tương quan các chỉ số liều–khối lượng với độc tính muộn.
- Kế hoạch kích thước mẫu dựa trên tỷ lệ sự kiện được quan sát: với sự không chính xác ở đây, có thể cần hàng trăm bệnh nhân để phát hiện sự khác biệt trung bình về RFS dài hạn hoặc độc tính, lập luận cho sự hợp tác quốc tế và thiết kế ngẫu nhiên dựa trên đăng ký.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Bản báo cáo được công bố không xác định một nguồn tài trợ bên ngoài cụ thể trong dữ liệu được trích dẫn. Không có đăng ký thử nghiệm lâm sàng được trích dẫn cho nghiên cứu nhóm đối chứng hồi cứu này. Các nghiên cứu tiền cứu trong tương lai nên đăng ký trước trên clinicaltrials.gov và báo cáo nguồn tài trợ một cách minh bạch.
Kết luận
Trong nhóm đối chứng được ghép theo xu hướng 54 bệnh nhân mắc u thần kinh khứu giác được điều trị tại chín trung tâm cấp ba, không có lợi thế rõ ràng của tia xạ proton so với IMRT đối với kiểm soát cục bộ, tỷ lệ sống sót không tái phát, tỷ lệ sống sót tổng thể, hoặc độc tính tia xạ cấp độ ≥2. Mẫu nhỏ và khoảng tin cậy rộng không cho phép kết luận chắc chắn. Dữ liệu là tạo ra giả thuyết và hữu ích cho việc lập kế hoạch các nghiên cứu so sánh tiền cứu có sức mạnh phù hợp hoặc các đăng ký bao gồm thu thập kết quả dosimetrik, chức năng và do bệnh nhân báo cáo.
Tham khảo
1. Tang A, Adida S, Donohue J, et al. Proton Beam vs Intensity-Modulated Radiotherapy in Olfactory Neuroblastoma. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Oct 30:e253816. doi:10.1001/jamaoto.2025.3816. PMID: 41165699; PMCID: PMC12576614.
Hình ảnh AI cho hình thu nhỏ bài viết
Biểu đồ lâm sàng độ phân giải cao của kế hoạch tia xạ đầu và đáy sọ: chồng lên hình ảnh MRI cắt ngang của khoang mũi và đáy sọ trước với phân bố liều màu sắc cho IMRT (phân bố thấp đến trung bình) so với tia xạ proton (giảm nhanh ở phía sau), hình vẽ các bác sĩ đang thảo luận về kế hoạch điều trị ở phía trước, bảng màu lâm sàng trung tính, kiểu thực tế
