Giới thiệu và bối cảnh
Viêm tụy mạn tính (Chronic Pancreatitis, CP) là một bệnh viêm tiến triển của tụy, với gánh nặng lâm sàng chủ đạo là đau kéo dài không dứt, kèm theo suy nội tiết và ngoại tiết, đồng thời làm giảm chất lượng cuộc sống. Điều trị ngoại khoa vẫn là nền tảng ở những bệnh nhân đau không đáp ứng với điều trị nội khoa và can thiệp nội soi. Trong ba thập kỷ qua, lĩnh vực này đã chuyển từ tư duy cắt bỏ “một kiểu cho tất cả” sang quyết định dựa trên hình thái: nhận diện các kiểu giải phẫu — ống tụy chính (Main Pancreatic Duct, MPD) giãn, đầu tụy (Pancreatic Head, PH) to, bệnh lý phối hợp ở ống tụy và đầu tụy, hoặc bệnh lý ống nhỏ — và cá thể hóa phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mô tụy khi có thể.
Hai nhóm khuyến cáo lớn đã hệ thống hóa cách tiếp cận này: các khuyến cáo châu Âu dựa trên hình thái (tài liệu nền HaPanEU) và các tuyên bố phối hợp quốc tế (IAP-APA-JPS-EPC). Cho đến nay, bằng chứng tiền cứu, đa trung tâm về việc các khuyến cáo này được áp dụng như thế nào trong thực hành thực tế trên khắp châu Âu, và liệu các thủ thuật phù hợp với khuyến cáo có mang lại kết quả ngắn hạn tốt hơn hay không, vẫn còn hạn chế.
Nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm ESCOPA gần đây (Van Veldhuisen và cs., Annals of Surgery, 2026) — báo cáo 207 bệnh nhân tại 22 trung tâm ở 13 quốc gia, với thời gian theo dõi 6 tháng — đã lấp đầy khoảng trống đó. Nghiên cứu đánh giá việc sử dụng và tác động của phẫu thuật dựa trên hình thái trong CP, khảo sát sự khác biệt trong thực hành giữa các trung tâm và phẫu thuật viên, đồng thời sử dụng một khảo sát lồng ghép theo tình huống lâm sàng để ghi nhận các mô thức ra quyết định. Các phát hiện có tính thời sự: chúng ghi nhận sự dao động đáng kể trong thực hành và đặt ra các câu hỏi cụ thể về khuyến cáo đối với cắt tụy toàn phần và cắt tụy hình chữ V trong bệnh lý ống nhỏ. Bài báo kêu gọi một thế hệ mới của hướng dẫn châu Âu thống nhất, với các khuyến cáo rõ ràng và có thể áp dụng hơn.
Bài viết này tóm lược các phát hiện của ESCOPA, đặt chúng trong bối cảnh các hướng dẫn hiện hành dựa trên hình thái, nêu bật những tranh cãi còn tồn tại và phác thảo các định hướng thực tiễn, dựa trên bằng chứng cho hướng dẫn thống nhất thế hệ tiếp theo.
Điểm mới của hướng dẫn (Vì sao cần cập nhật)
– ESCOPA cho thấy sự khác biệt lớn giữa các trung tâm và giữa các phẫu thuật viên trong lựa chọn phẫu thuật cho cùng một phân nhóm hình thái của CP — đặc biệt ở bệnh lý ống nhỏ và giãn MPD đơn độc. Nhiều trung tâm vẫn thực hiện cắt tụy toàn phần hoặc cắt tụy hình chữ V trong những trường hợp mà về nguyên tắc có thể kỳ vọng dùng các thủ thuật bảo tồn nhu mô hoặc dẫn lưu.
– Mặc dù có sự khác biệt, kết cục ngắn hạn nhìn chung tương đương giữa nhiều phương pháp: tỷ lệ biến chứng nặng trong 90 ngày là 14,5%, tử vong trong 90 ngày là 1,4%, và giảm đau sau 6 tháng là 72,6%. Phẫu thuật phù hợp với khuyến cáo (theo định nghĩa dựa trên HaPanEU và các tuyên bố quốc tế) xảy ra ở khoảng hai phần ba số bệnh nhân nhưng không tương quan với giảm biến chứng, tử vong hoặc giảm đau tốt hơn trong ngắn hạn.
– Những quan sát này phơi bày hai khoảng trống quan trọng: 1) các khuyến cáo hiện hành vẫn còn dư địa cho cách diễn giải khác nhau, đặc biệt đối với bệnh lý ống nhỏ và chỉ định cắt bỏ chính thức; và 2) khái niệm “phù hợp khuyến cáo” như hiện nay có thể chưa phản ánh đầy đủ quá trình ra quyết định tinh tế (ví dụ: sở thích của người bệnh, đã điều trị nội soi trước đó, năng lực của trung tâm).
Điểm then chốt cho lâm sàng:
– Lựa chọn phẫu thuật cần được điều chỉnh theo phân nhóm hình thái, nhưng cần nêu rõ lý do khi đi chệch khỏi thủ thuật được khuyến cáo.
– Bằng chứng hiện có ủng hộ các tiếp cận bảo tồn nhu mô (các biến thể DPPHR) đối với bệnh ưu thế ở đầu tụy; tuy nhiên, bằng chứng cho bệnh lý ống nhỏ vẫn còn hạn chế và thực hành rất khác nhau.
– Cần cấp bách có một hướng dẫn hài hòa hơn để 1) siết chặt các khuyến cáo ở nơi bằng chứng mạnh, 2) làm rõ các lựa chọn thay thế chấp nhận được ở nơi bằng chứng yếu, và 3) tích hợp thời điểm phẫu thuật, chỉ định cắt tụy toàn phần kèm tự ghép tế bào đảo tụy (Total Pancreatectomy with Islet Autotransplantation, TPIAT), cũng như vai trò của điều trị nội soi lặp lại.
Khuyến cáo cập nhật và các thay đổi chính: Hướng dẫn thống nhất nên giải quyết điều gì
Nghiên cứu ESCOPA làm nổi bật các lĩnh vực cụ thể mà một hướng dẫn thống nhất thế hệ mới phải giải quyết. Dưới đây là bảng so sánh ngắn gọn giữa các chủ đề của hướng dẫn hiện có và các điểm làm rõ được đề xuất, dựa trên phát hiện của ESCOPA. (Lưu ý: các điểm làm rõ đề xuất được tổng hợp từ dữ liệu đa trung tâm ESCOPA và các khuyến cáo đã được thiết lập dựa trên hình thái; mục đích là hỗ trợ xây dựng văn bản hướng dẫn chính thức.)
Các chủ đề cập nhật được đề xuất và cơ sở lý do:
– Khuyến cáo phẫu thuật rõ ràng theo từng phân nhóm hình thái, kèm thứ bậc các lựa chọn ưu tiên.
– Quan điểm minh bạch về vai trò của cắt tụy chính thức (hoàn tất) và cắt tụy hình chữ V trong bệnh lý ống nhỏ.
– Lộ trình có cấu trúc cho “thời điểm phẫu thuật” (sớm so với sau khi thất bại điều trị nội soi) dựa trên thời gian kéo dài triệu chứng, tình trạng lệ thuộc opioid, mức độ suy ngoại tiết/nội tiết và hình thái trên chẩn đoán hình ảnh.
– Tuyên bố về tiêu chuẩn lựa chọn và chỉ định chuyển tuyến cho TPIAT.
– Tiêu chuẩn báo cáo dữ liệu tối thiểu cho các trung tâm (để tạo điều kiện cho so sánh chuẩn hóa trong tương lai): phân loại hình thái, điều trị nội soi trước đó, điểm đau, sử dụng opioid và kết cục phẫu thuật ngắn hạn.
Tóm tắt đối chiếu đề xuất (đơn giản hóa):
– Giãn MPD đơn độc (giãn ống ưu thế): Ưu tiên — nối tụy – hỗng tràng theo chiều dọc (longitudinal pancreaticojejunostomy, biến thể Puestow cải biên) ± thành phần cắt bỏ nếu có khối ở đầu tụy; Chấp nhận — dẫn lưu bảo tồn nhu mô với lấy sỏi trong lòng ống. Phát hiện của ESCOPA: nhiều trung tâm vẫn thực hiện cắt tụy chính thức trong nhóm này; hướng dẫn nên hạn chế cắt tụy chính thức chỉ khi có chỉ định cắt bỏ rõ ràng (nghi ngờ u, phá hủy không hồi phục ở đầu tụy) và yêu cầu ghi rõ lý do.
– Đầu tụy to đơn độc (bệnh ưu thế ở đầu tụy): Ưu tiên — cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (DPPHR; các biến thể Beger/Frey); Chấp nhận — cắt đầu tụy giới hạn với bảo tồn nhu mô; Cắt tụy đầu tá tràng (Pancreaticoduodenectomy, PD) chỉ khi nghi ngờ u hoặc bệnh không cắt được. ESCOPA: DPPHR được dùng khá thường xuyên nhưng không đồng đều.
– Bệnh phối hợp giãn MPD + đầu tụy to: Ưu tiên — DPPHR kết hợp nối tụy – hỗng tràng theo chiều dọc (thủ thuật Frey) hoặc các thủ thuật lai khác; ESCOPA: DPPHR là lựa chọn thường gặp nhất (46,8%).
– Bệnh lý ống nhỏ (MPD <3 mm, không có khối ưu thế ở đầu tụy): Từ trước đến nay là nhóm gây tranh cãi nhiều nhất. Ưu tiên — tiếp cận cá thể hóa: cân nhắc cắt một phần đầu tụy bảo tồn nhu mô nếu có khối viêm khu trú; cân nhắc TPIAT ở các bệnh nhân chọn lọc, kháng trị (trẻ, đau nặng kéo dài, còn phù hợp để ghép tế bào đảo tụy); Tránh cắt tụy chính thức thường quy hoặc cắt tụy hình chữ V trừ khi có cơ sở cấu trúc rõ ràng. ESCOPA: việc sử dụng nhiều cắt tụy chính thức và cắt tụy hình chữ V ở bệnh lý ống nhỏ cho thấy cần làm rõ chỉ định và thận trọng tránh sử dụng thường quy.
Khuyến cáo theo từng chủ đề
Dưới đây là các khuyến cáo thực hành, lấy hình thái làm trung tâm, mà một hướng dẫn thống nhất nên bao gồm. Mỗi điểm được xây dựng theo hướng có thể áp dụng trực tiếp cho phẫu thuật viên, bác sĩ tiêu hóa và các nhóm đa chuyên khoa về tụy.
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại hình thái
– Sử dụng CT tiêm thuốc cản quang đa pha và MRI/MRCP như các phương tiện hình ảnh hình thái hàng đầu để phân loại CP thành: giãn MPD, đầu tụy to, bệnh phối hợp, hoặc bệnh lý ống nhỏ. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound, EUS) dùng để đánh giá nhu mô/tổn thương khu trú và lấy mẫu mô khi nghi ngờ ác tính.
– Định nghĩa giãn MPD theo định lượng (thường ≥6 mm ở thân/đuôi tụy) và ống nhỏ <3–4 mm; hướng dẫn nên chuẩn hóa các ngưỡng này.
2) Chỉ định phẫu thuật
– Chỉ định tuyệt đối: nghi ngờ ác tính mà không thể chẩn đoán xác định bằng phương tiện không phẫu thuật; biến chứng như đau không thể kiểm soát dù đã tối ưu giảm đau và điều trị nội soi; biến chứng tại chỗ (ví dụ: tắc ống mật, tắc tá tràng) do khối viêm gây ra.
– Khi có thể, phẫu thuật nên được bàn luận trong bối cảnh đa chuyên khoa (phẫu thuật viên, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chuyên gia đau, bác sĩ nội tiết), với quyết định chung dựa trên trao đổi đầy đủ về nguy cơ/lợi ích.
3) Lựa chọn phẫu thuật theo hình thái (thuật toán thực hành)
– Giãn MPD đơn độc: lựa chọn dẫn lưu (nối tụy – hỗng tràng bên – bên/Puestow hoặc biến thể) là lựa chọn ngoại khoa hàng đầu sau khi dẫn lưu nội soi thất bại hoặc khi sỏi/hẹp ống không còn phù hợp để xử trí nội soi.
– Bệnh ưu thế ở đầu tụy: ưu tiên DPPHR (Beger, Frey hoặc các biến thể lai Beger-Frey) để bảo tồn tá tràng và nhu mô tụy, đồng thời xử lý khối viêm ở đầu tụy.
– Bệnh phối hợp: ưu tiên các thủ thuật lai (Frey) kết hợp giải ép phía trước và lấy lõi đầu tụy.
– Bệnh lý ống nhỏ: cần tối đa hóa các biện pháp không phẫu thuật; cân nhắc cắt giới hạn đầu tụy hoặc thủ thuật cắt đứt thần kinh khi có khối viêm khu trú; đánh giá TPIAT tại các trung tâm có kinh nghiệm cho bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chặt chẽ (trẻ, đau nặng kháng trị, ít phẫu thuật tụy trước đó, còn tiềm năng tế bào đảo tụy).
4) Vai trò của cắt tụy chính thức và cắt tụy hình chữ V
– Chỉ giới hạn cắt tụy đầu tá tràng hoặc cắt tụy xa cho các bệnh nhân có chỉ định cắt bỏ rõ ràng (nghi ngờ ác tính, phá hủy/biến chứng ống không hồi phục) và, khi có thể, tránh dùng đơn thuần để kiểm soát đau trong CP.
– Cắt tụy hình chữ V (một cách tiếp cận cắt bỏ tích cực hơn đối với bệnh lý ống nhỏ được một số trung tâm sử dụng) không nên là phẫu thuật thường quy hàng đầu hoặc hàng hai cho CP ống nhỏ; việc sử dụng nên giới hạn trong các thử nghiệm có đăng ký hoặc trong khuôn khổ quy trình của cơ sở với theo dõi dài hạn.
5) Thời điểm phẫu thuật
– Cân nhắc phẫu thuật sớm ở bệnh nhân còn đau kéo dài mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu và khi can thiệp nội soi khó có hiệu quả bền vững (ví dụ: sỏi lớn gây tắc, hẹp ống lan rộng). Bằng chứng mới nổi cho thấy phẫu thuật triệt để sớm hơn có thể giảm lệ thuộc opioid và cải thiện kiểm soát đau ở một số nhóm bệnh nhân.
6) Thuật toán nội soi so với phẫu thuật
– Điều trị nội soi vẫn là một bước quan trọng, đặc biệt đối với sỏi ống tụy và các hẹp khu trú; tuy nhiên, không nên lặp lại nội soi vô thời hạn khi kiểm soát đau không đạt yêu cầu. Một ngưỡng chuyển sang phẫu thuật dựa trên thời gian hoặc thất bại (ví dụ: hai lần nội soi thất bại hoặc triệu chứng nặng kéo dài 3–6 tháng) là hữu ích.
7) TPIAT (Cắt tụy toàn phần kèm tự ghép tế bào đảo tụy)
– TPIAT là một lựa chọn cho bệnh nhân được chọn lọc (thường trẻ hơn, đau kháng trị, bệnh lý ống nhỏ) tại các trung tâm chuyên sâu; tiêu chuẩn cần được chuẩn hóa, và bệnh nhân cần được tư vấn về khả năng rất cao phải phụ thuộc insulin dù đã tự ghép tế bào đảo tụy, cũng như khả năng cải thiện kiểm soát đau.
8) Theo dõi và báo cáo kết cục
– Chuẩn hóa các chỉ số kết cục ngắn hạn (90 ngày) và trung hạn (6–12 tháng): biến chứng nặng (độ Clavien-Dindo ≥III), tử vong 90 ngày, điểm đau (ví dụ: thang nhìn tương tự hoặc chỉ số Izbicki), sử dụng opioid, cân nặng, chức năng nội tiết và ngoại tiết, và các thước đo chất lượng cuộc sống. ESCOPA cho thấy việc thu thập dữ liệu hài hòa như vậy là cần thiết.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Các tác giả ESCOPA và thành viên của cộng đồng phẫu thuật và tiêu hóa châu Âu đã nhấn mạnh một số điểm khi phản hồi nghiên cứu:
– “Sự khác biệt không phải lúc nào cũng xấu” — các bác sĩ lâm sàng lưu ý rằng tinh tế giải phẫu, điều trị trước đó, bệnh đồng mắc và sở thích của bệnh nhân đều ảnh hưởng chính đáng đến quyết định phẫu thuật. Tuy nhiên, sự khác biệt xuất phát từ cách diễn đạt khuyến cáo mơ hồ hơn là từ lý do lấy người bệnh làm trung tâm là vấn đề đáng lo ngại.
– Các trung tâm tụy có số lượng lớn ca thường ưu tiên các phẫu thuật bảo tồn nhu mô và quyết định đa chuyên khoa; nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng kéo dài của đào tạo cá nhân phẫu thuật viên và truyền thống khu vực đối với lựa chọn phẫu thuật.
– Bệnh lý ống nhỏ là khu vực bất đồng chính. Nhiều trung tâm vẫn tiếp tục đề nghị cắt tụy chính thức hoặc cắt tụy hình chữ V — những thực hành mà một số chuyên gia đặt câu hỏi vì nguy cơ suy ngoại tiết/nội tiết và bằng chứng không đồng nhất về lợi ích giảm đau.
– Có lời kêu gọi xây dựng các cơ sở dữ liệu đăng ký và thử nghiệm ngẫu nhiên: ESCOPA chứng minh tính khả thi của việc thu thập dữ liệu đa trung tâm và nhấn mạnh nhu cầu thử nghiệm so sánh chiến lược bảo tồn nhu mô với chiến lược cắt bỏ ở các phân nhóm hình thái chọn lọc.
Các lĩnh vực đồng thuận và tranh cãi:
– Đồng thuận: dùng hình thái để định hướng lựa chọn phẫu thuật; ưu tiên các tiếp cận bảo tồn nhu mô cho bệnh ưu thế ở đầu tụy; ưu tiên thủ thuật dẫn lưu cho bệnh giãn ống khi phù hợp.
– Tranh cãi: chỉ định và thời điểm cắt tụy chính thức và cắt tụy hình chữ V trong bệnh lý ống nhỏ; ngưỡng tối ưu để chuyển từ điều trị nội soi sang phẫu thuật; vai trò và tiêu chuẩn lựa chọn cho TPIAT.
Hàm ý thực hành lâm sàng
Các bác sĩ và trung tâm nên rút ra điều gì ngay lúc này?
– Kiểm tra thực hành của mình: ghi nhận phân nhóm hình thái, điều trị nội soi trước đó, lý do chọn phẫu thuật và kết cục ngắn hạn. So sánh với đồng nghiệp và các mốc tham chiếu đa trung tâm đã công bố (ví dụ: tỷ lệ và kết cục của ESCOPA).
– Chuẩn hóa thảo luận MDT (multidisciplinary team) trước các phẫu thuật tụy lớn và ghi chép rõ ràng khi đi chệch khỏi lựa chọn được khuyến cáo.
– Với bệnh lý ống nhỏ, áp dụng quan điểm thận trọng mặc định: (1) tối đa hóa các biện pháp không phẫu thuật, (2) cân nhắc cắt giới hạn bảo tồn nhu mô khi có khối viêm khu trú, và (3) chỉ chuyển TPIAT tại các trung tâm có chuyên môn đã được thiết lập và theo tiêu chuẩn chuẩn hóa.
– Tham gia vào các cơ sở dữ liệu đăng ký và thử nghiệm. ESCOPA cho thấy thu thập dữ liệu hợp tác toàn châu Âu là khả thi và rất quan trọng để tinh chỉnh khuyến cáo.
Thuật toán thực hành (ngắn):
– Bước 1: Phân loại hình thái bằng CT/MRCP ± EUS.
– Bước 2: Đánh giá đa chuyên khoa: xem xét điều trị trước đó, diễn tiến đau, lệ thuộc opioid và mục tiêu của người bệnh.
– Bước 3: Chọn phẫu thuật theo hình thái, ưu tiên dẫn lưu cho ống giãn, các biến thể DPPHR cho bệnh đầu tụy, thủ thuật lai cho bệnh phối hợp, và tiếp cận thận trọng, cá thể hóa cho bệnh lý ống nhỏ.
– Bước 4: Ghi nhận quá trình ra quyết định và theo dõi các chỉ số kết cục chuẩn hóa.
Hướng nghiên cứu và ưu tiên tương lai
– Các thử nghiệm ngẫu nhiên và thử nghiệm thực dụng so sánh phẫu thuật bảo tồn nhu mô với phẫu thuật cắt bỏ trong các phân nhóm hình thái xác định, đặc biệt là bệnh lý ống nhỏ.
– Nghiên cứu tiền cứu về thời điểm phẫu thuật so với kéo dài điều trị nội soi và ảnh hưởng lên sử dụng opioid và chất lượng cuộc sống.
– Định nghĩa chuẩn hóa và ngưỡng hình ảnh học để hài hòa phân loại hình thái giữa các trung tâm.
– Các cơ sở dữ liệu đăng ký quốc tế với bộ dữ liệu lõi (bao gồm các kết cục do người bệnh báo cáo hiện đại và các chỉ số chuyển hóa) để hỗ trợ đối chiếu chuẩn.
Kết luận
Nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm ESCOPA cung cấp bức tranh châu Âu rộng đầu tiên về cách các hướng dẫn phẫu thuật dựa trên hình thái cho viêm tụy mạn tính được triển khai trong thực hành. Mặc dù kết cục ngắn hạn nhìn chung chấp nhận được, sự thay đổi lớn trong thực hành — đặc biệt là việc sử dụng thường xuyên cắt tụy chính thức và cắt tụy hình chữ V ở bệnh lý ống nhỏ — cho thấy nhu cầu cấp thiết đối với các hướng dẫn thống nhất, diễn đạt chặt chẽ hơn. Hướng dẫn thế hệ tiếp theo nên hệ thống hóa các khuyến cáo theo hình thái, xác định chỉ định và chống chỉ định cho các phẫu thuật cắt bỏ chính thức và TPIAT, chuẩn hóa ngưỡng hình ảnh học và các chỉ số kết cục, đồng thời thúc đẩy các thử nghiệm và cơ sở dữ liệu đăng ký đa trung tâm. Đối với các bác sĩ hiện nay, nghiên cứu này củng cố giá trị của quyết định đa chuyên khoa, ghi chép cẩn thận khi đi chệch khỏi mặc định dựa trên hình thái, và tham gia thu thập dữ liệu hợp tác để đẩy nhanh tạo lập bằng chứng.
Tài liệu tham khảo
– Van Veldhuisen CL, Leseman CA, De Rijk FEM, et al. Morphology-Based Surgery for Chronic Pancreatitis Across Europe: Toward the Next Generation of Unified Guidelines. Ann Surg. 2026 Sep 4. PMID: 42693506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42693506/
– Existing morphology-based guideline families referenced in the ESCOPA study: European HaPanEU guidance and the international IAP–APA–JPS–EPC collaborative recommendations (as cited within Van Veldhuisen et al.).
(Clinicians and guideline developers should consult the full Van Veldhuisen et al. paper and the original HaPanEU and IAP-family documents for specific guideline text and evidence tables.)
