Điểm nhấn
- Vạt cân cơ thẳng bụng sau (Posterior Rectus Sheath Flap, PoRSHA) là một lựa chọn mô tự thân có tưới máu, dùng để tăng cường vùng khe hoành trong phẫu thuật sửa chữa thoát vị cạnh thực quản phức tạp.
- Sau khi quy trình được hoàn thiện, tỷ lệ tái phát trên chẩn đoán hình ảnh ước tính thấp (9,2% tại 24–36 tháng), với kết quả ổn định ở theo dõi trung hạn.
- Các trường hợp tái phát đều nhỏ và không cần mổ lại, cho thấy độ bền đầy hứa hẹn so với các kỹ thuật tăng cường truyền thống.
- Biến chứng tại vị trí cho mô ghép hiếm gặp, ủng hộ tính an toàn của phương pháp mô tự thân này.
Bối cảnh nghiên cứu
Phẫu thuật sửa chữa thoát vị cạnh thực quản phức tạp vẫn là một thách thức lâm sàng do nguy cơ tái phát và biến chứng cao. Các chiến lược phẫu thuật truyền thống thường bao gồm khâu phục hồi trụ hoành nguyên phát hoặc gia cố bằng mesh tổng hợp, nhưng các phương pháp này có những hạn chế như biến chứng liên quan đến mesh và độ bền dài hạn không ổn định. Sự yếu cấu trúc của các trụ hoành, là thành phần tạo nên vòng khe hoành, góp phần đáng kể vào tái phát thoát vị. Vì vậy, hiện vẫn còn nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng đối với các chiến lược gia cố bền vững, cân bằng giữa hiệu quả và an toàn.
Vạt cân cơ thẳng bụng sau (Posterior Rectus Sheath Flap, PoRSHA) là một kỹ thuật gia cố bằng mô tự thân có tưới máu, nhằm tăng cường đóng khe hoành. Kỹ thuật này khai thác mô liên kết tự thân của người bệnh với nguồn máu được bảo tồn, nhằm cải thiện quá trình lành thương và độ bền mà không đưa vào vật liệu tổng hợp có thể gây phản ứng bất lợi. Các nghiên cứu giai đoạn 2a thuộc khung IDEAL đã cho thấy tính khả thi và kết quả ngắn hạn đầy hứa hẹn với PoRSHA, thúc đẩy việc tiếp tục đánh giá mức độ hoàn thiện quy trình và độ bền trung hạn.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu tiến cứu, đơn trung tâm theo khung IDEAL giai đoạn 2b, được thực hiện trong 5 năm (2021–2026), bao gồm 104 bệnh nhân liên tiếp được phẫu thuật PoRSHA để sửa chữa thoát vị cạnh thực quản phức tạp. Đoàn hệ phân tích gồm 94 bệnh nhân mắc thoát vị cạnh thực quản lớn type III/IV nguyên phát (n=71) hoặc thoát vị cạnh thực quản tái phát (n=23).
Tái phát trên chẩn đoán hình ảnh được định nghĩa là thoát vị tái phát >2 cm, đánh giá bằng hình ảnh học và phân tích theo phương pháp Kaplan-Meier để tính đến thời gian theo dõi khác nhau. Các tiêu chí đánh giá thứ cấp gồm tái phát triệu chứng cần mổ lại, nuốt nghẹn sau mổ và biến chứng tại vị trí cho mô ghép liên quan đến lấy vạt.
Kết quả chính
Tỷ lệ tái phát trên chẩn đoán hình ảnh ước tính chung ở mức thấp, đạt 1,4% tại 12 tháng và tăng nhẹ lên 13,8% tại 24 tháng, với khoảng tin cậy (CI) từ 5,7% đến 31,3%. Đáng chú ý, tỷ lệ tái phát sau đó ổn định, duy trì ở mức 18,1% đến 48 tháng.
Quan trọng hơn, khi loại trừ giai đoạn hoàn thiện quy trình ban đầu (16 bệnh nhân), tỷ lệ tái phát ước tính cải thiện rõ rệt xuống 9,2% tại 24 và 36 tháng (KTC 95%, 2,9%–27,4%), và không ghi nhận thêm tái phát nào trong thời gian theo dõi kéo dài. Điều này cho thấy tác động của đường cong học tập, trong đó kết quả cải thiện khi kỹ thuật phẫu thuật và quản lý chu phẫu ngày càng hoàn thiện.
Tất cả các trường hợp tái phát được ghi nhận đều có kích thước nhỏ và không cần mổ lại, phản ánh ý nghĩa lâm sàng rằng tái phát trên hình ảnh học không đồng nghĩa với thất bại có triệu chứng hoặc thất bại cần can thiệp lại.
Biến chứng tại vị trí cho mô ghép hiếm gặp, khẳng định hồ sơ an toàn tương đối của việc lấy vạt cân cơ thẳng bụng sau. Không ghi nhận biến chứng lớn nào liên quan đến việc lấy mô tự thân.
Nhận định chuyên gia
Những kết quả này củng cố vai trò của PoRSHA như một phương pháp mô tự thân có tưới máu đầy hứa hẹn để tăng cường sửa chữa khe hoành trong thoát vị cạnh thực quản phức tạp. Kết quả cải thiện sau giai đoạn hoàn thiện quy trình nhấn mạnh tầm quan trọng then chốt của kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật trong tối ưu hóa hiệu quả thủ thuật. Khả năng của PoRSHA trong việc duy trì sửa chữa bền vững mà không có các biến chứng liên quan đến mesh giải quyết một hạn chế quan trọng của các kỹ thuật gia cố bằng vật liệu tổng hợp.
Tuy nhiên, nghiên cứu bị hạn chế bởi thiết kế đơn trung tâm và không có nhánh đối chứng ngẫu nhiên trực tiếp với các kỹ thuật chuẩn. Ngoài ra, theo dõi trung hạn (tối đa 4 năm) là đáng khích lệ nhưng vẫn cần thêm dữ liệu dài hạn để xác lập độ bền lâu dài. Các nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế ngẫu nhiên có đối chứng sẽ rất quan trọng để xác nhận các kết quả này và làm rõ tiêu chí lựa chọn bệnh nhân.
Về mặt cơ chế, tính chất có tưới máu của vạt có thể thúc đẩy quá trình lành thương tốt hơn và tăng khả năng chống thất bại cơ học so với các miếng vá không có mạch máu hoặc vật liệu tổng hợp. Tính hợp lý sinh học này ủng hộ việc tiếp tục ứng dụng và nghiên cứu lâm sàng.
Kết luận
Sau giai đoạn học hỏi và hoàn thiện quy trình, PoRSHA cho thấy độ bền trung hạn thuận lợi, tỷ lệ tái phát thấp và biến chứng tại vị trí cho mô ghép hạn chế trong phẫu thuật sửa chữa thoát vị cạnh thực quản phức tạp. Những kết quả tích cực này tạo cơ sở để đánh giá rộng hơn tại nhiều trung tâm đối với các kỹ thuật tăng cường khe hoành bằng mô tự thân có tưới máu. Nếu được xác nhận trong các thử nghiệm quy mô lớn hơn, PoRSHA có thể tạo ra một sự thay đổi mô hình theo hướng các chiến lược sửa chữa an toàn hơn và bền vững hơn, cải thiện kết cục dài hạn của người bệnh.
Tài trợ và thử nghiệm lâm sàng
Thông tin về nguồn tài trợ cụ thể không được tiết lộ trong phần tóm tắt được cung cấp. Nghiên cứu được thực hiện theo khung IDEAL (giai đoạn 2b), cho thấy một quy trình nghiên cứu lâm sàng có cấu trúc đối với đổi mới phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo
1. Vigneswaran Y, Campbell M, Lois AW, Gottlieb LJ, Hussain M. Procedural Maturation and Midterm Durability of the Posterior Rectus Sheath Flap for Hiatal Augmentation in Complex Paraesophageal Hernias. Ann Surg. 2026 Sep 4. PMID: 42693496.
2. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG. Surgical Treatment of Large Paraesophageal Hernia. JAMA Surg. 2021;156(11):1041-1042.
3. Frantzides CT, Carlson MA. High recurrence rate after laparoscopic repair of paraesophageal hernias using biologic mesh: a review of the literature. Surg Endosc. 2012 Jun;26(6):1404-14.
