Nền tảng: Nhu cầu chưa được đáp ứng trong điều trị đồng bộ hóa tim
Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh lý và tử vong do tim mạch trên toàn thế giới. Trong số bệnh nhân HFrEF, những người có nhánh phải trái bị tắc (LBBB) thể hiện sự mất đồng bộ điện đặc biệt, góp phần vào sự tái tạo thất, giảm lượng máu bơm ra và kết quả lâm sàng xấu hơn. Điều trị đồng bộ hóa tim (CRT) đã trở thành phương pháp điều trị chính cho các bệnh nhân HFrEF và rối loạn dẫn truyền được chọn lọc, thường được thực hiện thông qua nhịp tim hai buồng (BiVP). Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ công nghệ, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không đạt được phản ứng phù hợp với BiVP, làm nổi bật nhu cầu về các chiến lược nhịp tim thay thế.
Nhịp tim nhánh phải trái (LBBP) đã xuất hiện như một cách tiếp cận nhịp tim sinh lý mới, trực tiếp bắt giữ hệ thống nhánh phải trái, có thể cung cấp sự kích hoạt thất đồng bộ hơn so với BiVP thông thường. Các nghiên cứu quan sát sớm đã gợi ý những kết quả thuận lợi với LBBP, nhưng bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát còn hạn chế. Thử nghiệm HeartSync-LBBP giải quyết khoảng cách bằng chứng này bằng cách so sánh triển vọng lâm sàng dài hạn giữa LBBP và BiVP ở bệnh nhân HFrEF và LBBB.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng
Thử nghiệm HeartSync-LBBP là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, triển khai trước, đa trung tâm được thực hiện tại sáu trung tâm ở Trung Quốc. Nghiên cứu đã tuyển chọn 200 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí bao gồm phân suất tống máu thất trái (LVEF) 35% hoặc ít hơn và LBBB được ghi nhận từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 3 năm 2022, với việc theo dõi kéo dài đến tháng 9 năm 2024. Phân tích được thực hiện từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2024.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận LBBP (n=100) hoặc BiVP (n=100). Điểm cuối chính đánh giá thời gian đến sự kiện tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện do suy tim (HFH). Điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, HFH như một thành phần riêng biệt, phản ứng siêu âm心动图定义为LVEF绝对增加5%或更多，以及超级反应特征为LVEF绝对增加15%或改善至50%或更高。
研究人群包括136名男性和64名女性参与者。两组的手术成功率都很高，LBBP组为98%，BiVP组为94%（P=0.28），表明LBBP可以与传统方法相比具有相似的可行性。中位随访时间为36个月，四分位数范围为33至39个月，提供了有意义的长期结果数据。
主要结果：LBBP的优越性
HeartSync-LBBP试验显示，在主要复合终点方面，LBBP相对于BiVP在统计上显著且临床上有意义地优越。在随机分配到LBBP的患者中，只有8%经历了死亡或心力衰竭住院的主要结局，而BiVP组为28%。这转化为危险比（HR）为0.26（95%置信区间[CI]，0.12-0.57；P<0.001），代表了LBBP的74%相对风险降低。
这一效益幅度大大超过了此前许多CRT研究中观察到的结果，表明直接捕获左传导系统可能提供优于冠状窦基底左室起搏的更优电同步化。置信区间的上限0.57表明统计显著性很强，狭窄的范围表明对治疗效果的精确估计。
次要结果：拆分成分
对主要终点各个成分的分析揭示了重要的见解。尽管全因死亡率显示出减少的趋势（2.0% vs 5.0%），但这一差异未达到统计学显著性（HR，0.40；95% CI，0.08-2.04；P=0.25）。随访期间总体死亡率较低可能限制了检测这一硬终点差异的统计功效。
相比之下，心力衰竭住院率显示出LBBP的高度显著优越性。LBBP组的HFH率为7.0%，而BiVP组为28.0%，危险比为0.23（95% CI，0.10-0.52；P<0.001）。住院风险降低77%对患者生活质量、医疗资源利用和医疗成本有重大影响。心力衰竭住院对患者来说是毁灭性的事件，也是与HFrEF相关的经济负担的主要驱动因素。
超声心动图反应和超级反应率
超声心动图评估显示两组之间的整体反应率相似。LBBP组中至少有5%绝对LVEF增加的患者比例为86%，而BiVP组为81%（P=0.34）。这两个比率都明显高于历史上的CRT反应率，可能反映了严格的患者选择标准要求LBBB，这代表了一群更有可能从电同步化中受益的患者。
然而，当检查超级反应——一种特别理想的结局，表现为显著改善时，LBBP表现出显著的优越性。LBBP的超级反应率为55%，而BiVP为36%（P<0.007）。超级反应者经历左室功能正常化或接近正常化，代表了CRT的最佳治疗目标。支持LBBP实现更生理性的室激活，从而导致更优的结构逆向重塑。
临床意义和专家评论
HeartSync-LBBP试验是心脏再同步化治疗领域的一个里程碑式研究。研究结果挑战了BiVP作为提供CRT最佳方法的范式，并建议传导系统起搏可能成为适合LBBB患者的首选策略。
从机制角度来看，LBBP通过直接刺激左束支实现室同步化，导致通过固有的传导系统快速、同步地激活左室。这与BiVP形成对比，后者从右室和冠状窦支流传递起搏脉冲，可能通过不太生理的途径激活左室。LBBP的更高超级反应率间接支持了这一机制优势。
LBBP的98%高手术成功率与BiVP相当，令人放心，表明在适当的术者培训和专业知识下，传导系统起搏可以在临床实践中可靠地进行。然而，值得注意的是，LBBP需要特定的技术技能和透视标志，学习曲线可能比常规RV起搏更陡峭。
在解释这些结果时，有几个局限性需要考虑。该试验仅在中国进行，这些发现是否适用于不同种族、医疗体系和标准护理实践的更多样化的群体仍需进一步研究。200例患者的样本量虽然适合检测观察到的大效应量，但限制了对较不常见结局的估计精度。此外，36个月的中位随访时间虽然提供了有意义的长期数据，但可能无法捕捉到非常长期的影响或并发症。
未来方向和研究空白
HeartSync-LBBP试验为未来研究开辟了几个重要方向。在北美和欧洲人群中进行的多中心试验将增强普遍性。在更广泛的心力衰竭人群中进行的比较研究，包括没有LBBB或LVEF降低较轻的患者，将明确LBBP的最佳患者选择标准。比较LBBP和BiVP的成本效益分析将为医疗政策决策提供信息，特别是如果LBBP可以通过减少住院次数和改善结局来降低后续成本。
LBBP导线在长时间内的耐用性也需要研究，因为10-15年后的导线性能尚不清楚。注册数据和上市后监测对于捕捉罕见不良事件和长期安全信号至关重要。
结论
HeartSync-LBBP随机临床试验提供了令人信服的证据，证明左束支起搏在减少分射分数降低和左束支阻滞患者的死亡或心力衰竭住院的综合事件方面优于双心室起搏。在3年的随访中，LBBP实现了74%的主要终点减少，主要由77%的心力衰竭住院减少推动，同时超级反应率显著更高。这些发现有可能重塑心脏再同步化治疗的格局，使传导系统起搏成为符合条件患者的首选方法。在多样化的群体和医疗环境中进一步试验是有必要的，以确认并扩展这些有希望的发现。
