Bối cảnh
Suy tim là tình trạng mạn tính trong đó tim không thể bơm máu hiệu quả như nhu cầu của cơ thể. Nhiều bệnh nhân suy tim cũng gặp các nhịp tim bất thường, hay rối loạn nhịp tim (arrhythmia), như rung nhĩ, nhịp tim chậm hoặc các nhịp nhanh nguy hiểm xuất phát từ thất. Các rối loạn nhịp này có thể làm nặng thêm triệu chứng, dẫn đến nhập viện và đôi khi cần các thủ thuật như cấy máy tạo nhịp hoặc máy phá rung (defibrillator), thay đổi thuốc hoặc triệt đốt (ablation).
Mặc dù có ý nghĩa quan trọng như vậy, gánh nặng rối loạn nhịp thực sự ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng đang được quản lý ngoại trú nhưng chưa có thiết bị điện tử cấy ghép tim mạch vẫn chưa được xác định rõ. Một câu hỏi liên quan là liệu chiến lược quản lý sung huyết hướng dẫn bởi thiết bị, được thiết kế để giúp bác sĩ phản ứng sớm hơn với tình trạng quá tải dịch, có thể ảnh hưởng đến tần suất xuất hiện rối loạn nhịp hay không.
Thử nghiệm ALLEVIATE-HF đã giải quyết khoảng trống này bằng cách sử dụng theo dõi liên tục bằng máy theo dõi tim cấy được (insertable cardiac monitor, ICM) ở các bệnh nhân vừa mới có biến cố suy tim có triệu chứng.
Thiết kế nghiên cứu
ALLEVIATE-HF tuyển chọn bệnh nhân suy tim phân độ chức năng II đến III theo Hiệp hội Tim New York (New York Heart Association, NYHA), với bất kỳ phân suất tống máu thất trái nào, và có một biến cố suy tim gần đây. Đáng chú ý, người tham gia chưa từng có thiết bị điện tử cấy ghép tim mạch trước đó.
Tất cả bệnh nhân đều được đặt máy theo dõi tim cấy được. Sau đó, họ được ngẫu nhiên phân vào một trong hai cách tiếp cận: quản lý sung huyết do bác sĩ chỉ đạo, có điều phối bởi điều dưỡng, dựa trên ICM, hoặc chăm sóc thông thường. Ở cả hai nhóm, các nhà nghiên cứu đều có thể truy cập dữ liệu nhịp tim, và mọi quyết định điều trị liên quan đến rối loạn nhịp đều do bác sĩ lâm sàng đưa ra, không theo một quy trình tự động.
Nghiên cứu đánh giá sự xuất hiện rối loạn nhịp theo thời gian bằng phương pháp Kaplan-Meier. Nghiên cứu cũng xem xét liệu rối loạn nhịp phát hiện bằng ICM có liên quan đến các hành động lâm sàng về sau, như thay đổi thuốc, triệt đốt hoặc cấy thiết bị, cũng như các kết cục lâm sàng bao gồm nhập viện và biến cố suy tim hay không. Mô hình Cox thay đổi theo thời gian được sử dụng để nghiên cứu các mối liên quan này.
Đối tượng tham gia
Phân tích bao gồm 711 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 70,5 tuổi, độ lệch chuẩn 10,4 tuổi, và 45,7% là nữ. Thời gian theo dõi trung bình là 17,3 tháng, độ lệch chuẩn 8,9 tháng.
Phần lớn người tham gia bị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn: 67,9% có phân suất tống máu từ 50% trở lên. Tại thời điểm ban đầu, 60,2% thuộc phân độ chức năng NYHA II, nghĩa là họ có hạn chế nhẹ về hoạt động thể lực nhưng không có triệu chứng nặng khi nghỉ ngơi.
Kết quả chính: Gánh nặng rối loạn nhịp
Trong giai đoạn ngẫu nhiên kéo dài 13 tháng, tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp không khác nhau giữa các nhánh quản lý sung huyết. Nói cách khác, chiến lược quản lý sung huyết hướng dẫn bởi thiết bị trong quy trình nghiên cứu dường như không làm giảm cũng không làm tăng gánh nặng rối loạn nhịp so với chăm sóc thông thường.
Tuy nhiên, khi theo dõi bệnh nhân lâu hơn, gánh nặng rối loạn nhịp toàn bộ là đáng kể.
Tỷ lệ xuất hiện rung nhĩ toàn bộ sau 3 năm là 66,6%, và 25,4% bệnh nhân phát triển rung nhĩ mới khởi phát. Rối loạn nhịp chậm (bradyarrhythmia), tức nhịp tim bất thường chậm, xảy ra ở 47,1% bệnh nhân. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất, đều là các nhịp nhanh có khả năng nghiêm trọng bắt nguồn từ thất, xảy ra ở 20,1%.
Các tỷ lệ này cho thấy các rối loạn nhịp có ý nghĩa lâm sàng rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng, ngay cả khi họ đang được theo dõi ngoại trú và chưa có thiết bị theo dõi nhịp cấy ghép sẵn.
Ý nghĩa lâm sàng của các rối loạn nhịp phát hiện bằng ICM
Một trong những phát hiện quan trọng nhất là rối loạn nhịp được phát hiện bằng máy theo dõi tim cấy được có liên quan chặt chẽ với các hành động lâm sàng về sau.
So với các giai đoạn không phát hiện rối loạn nhịp, rối loạn nhịp ghi nhận bởi ICM có liên quan đến khả năng cao hơn của can thiệp liên quan đến rối loạn nhịp nói chung, với hazard ratio là 3,81. Một số mối liên quan cụ thể còn mạnh hơn ở từng nhóm nhịp: nhịp nhanh thất hoặc rung thất liên quan với các can thiệp liên quan VT/VF với hazard ratio 7,04; rung nhĩ liên quan với các can thiệp liên quan AF với hazard ratio 3,28; và rối loạn nhịp chậm liên quan với các can thiệp liên quan rối loạn nhịp chậm với hazard ratio 7,22. Tất cả các mối liên quan này đều có ý nghĩa thống kê cao.
Về mặt thực hành, các biến cố nhịp được phát hiện nhờ theo dõi liên tục thường dẫn đến bác sĩ hành động, chẳng hạn như thay đổi thuốc, cân nhắc chống đông trong rung nhĩ, điều chỉnh điều trị kiểm soát tần số, đánh giá các nguyên nhân có thể hồi phục, hoặc chuyển người bệnh đến đánh giá điện sinh lý tim.
Mối liên quan với nhập viện và biến cố suy tim
Rối loạn nhịp phát hiện bằng ICM cũng liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn. Bệnh nhân có rối loạn nhịp được ghi nhận có nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân cao hơn, với hazard ratio là 1,79, và nguy cơ biến cố suy tim cao hơn, với hazard ratio là 1,69.
Điều này không chứng minh rằng rối loạn nhịp trực tiếp gây ra các biến cố trong mọi trường hợp, nhưng cho thấy mạnh mẽ rằng gánh nặng rối loạn nhịp là một dấu hiệu của mất ổn định lâm sàng và là một phần có ý nghĩa trong tiến trình bệnh chung của suy tim.
Các thủ thuật điều trị
Trong thời gian theo dõi, cấy thiết bị tim điều trị được thực hiện ở 22,7% bệnh nhân, và các thủ thuật triệt đốt được thực hiện ở 26,1%.
Những con số này cho thấy một thực tế quan trọng trong thực hành: theo dõi nhịp liên tục ở bệnh nhân suy tim thường phát hiện các bất thường cuối cùng dẫn đến tăng cường điều trị. Với một số bệnh nhân, điều đó có nghĩa là cấy máy tạo nhịp hoặc máy phá rung; với những bệnh nhân khác, đó là triệt đốt qua catheter để điều trị rung nhĩ hoặc một rối loạn nhịp khác.
Khác biệt theo phân suất tống máu
Nghiên cứu cũng phát hiện các khác biệt quan trọng về loại rối loạn nhịp theo phân suất tống máu.
Rối loạn nhịp chậm gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có phân suất tống máu từ 50% trở lên. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra thường hơn ở những người có phân suất tống máu dưới 50%. Rung nhĩ phổ biến ở cả hai nhóm, và không có khác biệt lớn về tỷ lệ xuất hiện giữa hai nhóm.
Các phát hiện này phù hợp với hiểu biết rộng hơn rằng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn và suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc giảm nhẹ có thể có những kiểu rối loạn nhịp khác nhau ở một mức độ nào đó, mặc dù rung nhĩ vẫn là vấn đề lớn trên toàn bộ phổ bệnh.
Ý nghĩa đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng
Nghiên cứu này gợi ý rằng theo dõi liên tục có thể phát hiện gánh nặng lớn rối loạn nhịp ở bệnh nhân vừa có biến cố suy tim có triệu chứng, ngay cả trong bối cảnh ngoại trú. Các rối loạn nhịp này không bị thay đổi bởi chiến lược quản lý sung huyết của nghiên cứu, nhưng chúng có liên quan rõ rệt với các quyết định điều trị và kết cục lâm sàng về sau.
Đối với bác sĩ lâm sàng, các kết quả này ủng hộ việc theo dõi nhịp chặt chẽ ở những bệnh nhân suy tim phù hợp, đặc biệt là những người mới mất bù gần đây. Đối với bệnh nhân, nghiên cứu nhấn mạnh rằng các triệu chứng như hồi hộp, chóng mặt, ngất, khó thở nặng hơn hoặc mệt mỏi không giải thích được cần được xem trọng, vì vấn đề nhịp tim có thể đang góp phần ngay cả khi không thấy rõ trên điện tâm đồ (electrocardiogram, ECG) thông thường tại phòng khám.
Đồng thời, kết quả này không có nghĩa là mọi rối loạn nhịp phát hiện được đều cần điều trị xâm lấn. Phản ứng tốt nhất phụ thuộc vào loại rối loạn nhịp, mức độ triệu chứng, nguy cơ đột quỵ, tình trạng suy tim và mục tiêu chăm sóc tổng thể của bệnh nhân. Ví dụ, rung nhĩ có thể cần kiểm soát tần số hoặc nhịp và chống đông tùy theo nguy cơ đột quỵ; rối loạn nhịp chậm có thể cần tạo nhịp; và rối loạn nhịp thất có thể cần đánh giá khẩn hơn.
Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Một ưu điểm lớn của ALLEVIATE-HF là sử dụng theo dõi tim cấy được liên tục ở một nhóm lớn bệnh nhân suy tim có triệu chứng gần đây. Cách tiếp cận này cung cấp thông tin nhịp tim đầy đủ hơn nhiều so với các điện tâm đồ ghi từng thời điểm hoặc theo dõi ngắn hạn.
Tuy nhiên, cũng có những hạn chế. Vì dữ liệu rối loạn nhịp đều có sẵn cho nhà nghiên cứu ở cả hai nhánh thử nghiệm, nghiên cứu không được thiết kế để cô lập riêng tác động của theo dõi làm mù đối với các quyết định điều trị. Ngoài ra, mặc dù mối liên quan giữa rối loạn nhịp và kết cục là mạnh, bản chất quan sát của một số phân tích có nghĩa là không thể xác nhận hoàn toàn quan hệ nhân quả. Cuối cùng, quần thể nghiên cứu lớn tuổi và chủ yếu có phân suất tống máu bảo tồn, nên các phát hiện có thể không áp dụng đồng đều cho tất cả quần thể suy tim.
Kết luận
Ở bệnh nhân ngoại trú có biến cố suy tim có triệu chứng gần đây, chiến lược quản lý sung huyết theo quy trình không làm thay đổi gánh nặng rối loạn nhịp trong giai đoạn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, theo dõi tim cấy được liên tục đã phát hiện gánh nặng lớn các rối loạn nhịp có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm và nhịp nhanh thất.
Các rối loạn nhịp này có liên quan chặt chẽ với can thiệp điều trị, nhập viện và biến cố suy tim. Nghiên cứu ủng hộ giá trị của theo dõi nhịp liên tục như một phần của chăm sóc suy tim toàn diện, đặc biệt khi triệu chứng hoặc tình trạng mất bù gần đây làm dấy lên lo ngại về các rối loạn nhịp có ý nghĩa lâm sàng.
