Điểm nổi bật
• Liệu pháp nội mạch phối hợp với điều trị nội khoa cải thiện có ý nghĩa kết cục chức năng sau 90 ngày ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ nhẹ do tắc mạch máu lớn (large-vessel occlusion, LVO) thuộc tuần hoàn trước.
• Mặc dù thiếu hụt thần kinh nhẹ (NIHSS <6), bệnh nhân có vùng lệch tưới máu lớn và lõi nhồi máu nhỏ vẫn được hưởng lợi từ tái tưới máu.
• Tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng không tăng khi sử dụng liệu pháp nội mạch; tuy nhiên, biến chứng nghiêm trọng liên quan thủ thuật xảy ra ở 13,2% trường hợp.
• Kết quả này đặt ra thách thức đối với quan điểm trước đây cho rằng bệnh nhân đột quỵ nhẹ có LVO có thể được xử trí bảo tồn.
Bối cảnh nghiên cứu
Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính do tắc mạch máu lớn (LVO) ở tuần hoàn trước thường gây thiếu hụt nặng, đòi hỏi tái tưới máu nhanh bằng lấy huyết khối nội mạch—một phương pháp chuẩn đã được nhiều thử nghiệm ủng hộ nhờ cải thiện kết cục. Tuy nhiên, lợi ích của điều trị nội mạch ở bệnh nhân có mức độ đột quỵ nhẹ (điểm National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] <6) vẫn chưa rõ ràng. Nhóm bệnh nhân này thường bị loại khỏi các thử nghiệm lấy huyết khối vì triệu chứng nhẹ được cho là gắn với khả năng hồi phục tự nhiên thuận lợi và vùng mô nguy cơ hạn chế. Dù vậy, một phân nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ vẫn có LVO kèm lệch tưới máu đáng kể, do đó có nguy cơ xấu đi về thần kinh hoặc hồi phục chức năng kém nếu không được điều trị.
Sự chưa chắc chắn về mặt lâm sàng này đã dẫn tới thử nghiệm ngẫu nhiên MILD-MT tại Trung Quốc, nhằm đánh giá cụ thể liệu tái tưới máu nội mạch có cải thiện đáng kể kết cục so với chỉ điều trị nội khoa ở quần thể nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng còn bình thường hay không. Việc xác lập hiệu quả và tính an toàn ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ có LVO có thể làm thay đổi hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm MILD-MT là một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, nhãn mở, đa trung tâm được thực hiện tại Trung Quốc. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có:
– Mức độ lâm sàng nhẹ, xác định bởi điểm NIHSS <6
– LVO ở tuần hoàn trước được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh
– Bằng chứng chẩn đoán hình ảnh cho thấy lõi nhồi máu nhỏ và thể tích lệch tưới máu lớn, gợi ý còn nhiều mô não có thể cứu vãn
– Đến viện trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng còn bình thường
Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm liệu pháp nội mạch phối hợp với điều trị nội khoa hoặc nhóm chỉ điều trị nội khoa. Điều trị nội khoa tuân theo chăm sóc đột quỵ dựa trên khuyến cáo. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ bệnh nhân đạt kết cục chức năng rất tốt (thang điểm modified Rankin Scale [mRS] 0 hoặc 1) tại 90 ngày sau điều trị.
Kết quả chính
Tổng cộng có 304 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, trong đó 300 bệnh nhân được đưa vào phân tích theo ý định điều trị sửa đổi (144 ở nhóm nội mạch, 156 ở nhóm điều trị nội khoa). Sau 90 ngày, 69,4% bệnh nhân ở nhóm nội mạch đạt mRS 0 hoặc 1, cao hơn có ý nghĩa so với 50,0% ở nhóm nội khoa (odds ratio 2,32; KTC 95%: 1,41 đến 3,81; P<0,001). Mức cải thiện tuyệt đối khoảng 19 điểm phần trăm này cho thấy lợi ích lâm sàng rõ rệt của can thiệp nội mạch ở đột quỵ nhẹ có LVO.
Các kết cục an toàn cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về xuất huyết nội sọ có triệu chứng trong vòng 48 giờ—3 bệnh nhân ở mỗi nhóm gặp biến cố nghiêm trọng này. Tuy nhiên, biến chứng nghiêm trọng liên quan thủ thuật xảy ra ở 19 bệnh nhân (13,2%) được điều trị nội mạch, cho thấy cần cân nhắc nguy cơ thủ thuật trong quyết định lâm sàng. Tỷ lệ tử vong thấp, với chỉ một ca tử vong ở nhóm điều trị nội mạch.
Bình luận của chuyên gia
Thử nghiệm mang tính bước ngoặt này thách thức quan điểm hiện hành cho rằng bệnh nhân đột quỵ nhẹ có LVO có thể được xử trí bảo tồn, đồng thời cho thấy mô não còn cứu vãn được, được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh tưới máu, dự báo lợi ích từ tái tưới máu nội mạch. Sự cải thiện về kết cục chức năng rất tốt củng cố nhận định rằng thiếu hụt nhẹ lúc nhập viện có thể che lấp nguy cơ tàn tật nếu không can thiệp.
Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể biến chứng thủ thuật nghiêm trọng đòi hỏi phải lựa chọn bệnh nhân thận trọng và cần chuyên môn kỹ thuật cao khi cân nhắc liệu pháp nội mạch ở nhóm này. Khi đặt cạnh nguy cơ xấu đi thần kinh và tàn tật lâu dài, các dữ liệu này ủng hộ việc đưa tiêu chí hình ảnh nâng cao (lõi nhồi máu nhỏ, lệch tưới máu lớn) vào thuật toán điều trị, thay vì chỉ dựa vào ngưỡng NIHSS.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế nhãn mở có thể gây sai lệch và bối cảnh chỉ thực hiện tại một quốc gia, từ đó có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác nhận kết quả trên phạm vi quốc tế và xác định những phân nhóm có lợi ích hoặc nguy cơ cao nhất. Về cơ chế, tái tưới máu sớm làm ngừng tiến triển của vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ, qua đó bảo tồn chức năng thần kinh và tính độc lập.
Kết luận
Thử nghiệm MILD-MT cung cấp bằng chứng vững chắc rằng liệu pháp nội mạch trong vòng 24 giờ giúp cải thiện đáng kể kết cục chức năng sau 90 ngày ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính mức độ nhẹ do LVO ở tuần hoàn trước và có mô não nguy cơ đáng kể trên hình ảnh tưới máu. Can thiệp này an toàn xét về xuất huyết có triệu chứng, nhưng đi kèm nguy cơ biến chứng thủ thuật có ý nghĩa. Những phát hiện này định hướng chiến lược lâm sàng, nhấn mạnh chăm sóc cá thể hóa bằng cách tích hợp mức độ nặng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thần kinh nâng cao để tối ưu hóa xử trí đột quỵ cấp.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm được tài trợ bởi Fujian Medical University Union Hospital và các đơn vị hợp tác khác. Nghiên cứu được đăng ký dưới mã định danh ClinicalTrials.gov NCT06179017.
Tài liệu tham khảo
1. Liu J, Yi T, Xing P, et al. Trial of Endovascular Therapy for Mild Stroke with Large-Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2026 Oct 23. PMID: 42929671.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-2295.
Công cụ tính theo chuyên khoa
Công cụ tính được hiển thị bằng tiếng Anh.
Dùng để tham khảo lâm sàng, kết hợp với đánh giá chuyên môn.
