Điểm nổi bật
• Viêm nội nhãn nội sinh biểu hiện các đặc điểm lâm sàng và kết cục khác nhau tùy theo tác nhân vi sinh gây bệnh.
• Nhiễm khuẩn gram âm, đặc biệt là Serratia, đi kèm nguy cơ phải khoét bỏ nhãn cầu và tiên lượng thị lực xấu cao hơn đáng kể.
• Nhiễm nấm gặp nhiều hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và người sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, với thị lực lúc nhập viện và thị lực cuối cùng tương đối tốt hơn.
• Tỷ lệ cấy dịch nội nhãn dương tính thấp và mức độ phù hợp không hoàn hảo với cấy máu gây khó khăn cho quyết định điều trị nhắm đích theo tác nhân.
Bối cảnh nghiên cứu
Viêm nội nhãn nội sinh là một nhiễm trùng nội nhãn nặng, đe dọa thị lực, xảy ra do vi sinh vật từ một ổ nhiễm trùng toàn thân lan theo đường máu đến mắt. Khác với nhiễm trùng ngoại sinh, bệnh khởi phát mà không có chấn thương mắt hay phẫu thuật mắt trực tiếp. Tình trạng này vẫn là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị do sự đa dạng của các tác nhân gây bệnh — từ vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm đến nấm — cùng với sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, bệnh lý toàn thân đi kèm và kết cục. Việc nhận diện sớm và điều trị phù hợp theo tác nhân là rất cần thiết để tối ưu hóa bảo tồn thị lực và duy trì nhãn cầu. Tuy nhiên, tỷ lệ thu hồi thấp của các mẫu cấy nội nhãn và đôi khi có kết quả không tương đồng với cấy máu làm hạn chế khả năng lựa chọn kháng sinh/kháng nấm chính xác. Các nghiên cứu trước đây về kết cục theo từng tác nhân thường bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ hoặc chỉ thực hiện tại một trung tâm. Vì vậy, nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm quy mô lớn trong 12 năm này nhằm mô tả biểu hiện lâm sàng, nguồn nhiễm trùng toàn thân, phương pháp điều trị và tiên lượng thị lực liên quan đến từng tác nhân trong viêm nội nhãn nội sinh, qua đó hỗ trợ thực hành lâm sàng và định hướng ưu tiên nghiên cứu trong tương lai.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ lâm sàng hồi cứu đa trung tâm này bao gồm các mắt được chẩn đoán viêm nội nhãn nội sinh trong giai đoạn 2012–2024 tại chín trung tâm chuyên khoa tuyến cuối ở Hoa Kỳ. Tiêu chuẩn đưa vào yêu cầu chẩn đoán lâm sàng viêm nội nhãn nội sinh và có thực hiện lấy mẫu nội nhãn (chọc dịch tiền phòng, hút dịch kính hoặc cắt dịch kính qua pars plana) kèm theo tiêm thuốc kháng vi sinh vật vào nội nhãn sau đó. Các mắt có yếu tố nguy cơ ngoại sinh gần đây như chấn thương hoặc phẫu thuật mắt bị loại trừ nhằm bảo đảm nguyên nhân nội sinh. Các trường hợp có cấy vi sinh dương tính từ mẫu nội nhãn hoặc cấy máu được phân tầng theo nhóm tác nhân: Staphylococcus aureus, các loài Streptococcus, các vi khuẩn gram dương khác, vi khuẩn gram âm, các loài nấm và nhiễm đa vi khuẩn. Dữ liệu chi tiết về biểu hiện lâm sàng, nguồn nhiễm trùng toàn thân, kết quả cấy, can thiệp điều trị và kết cục bao gồm thị lực cuối cùng (VA), tỷ lệ bong võng mạc và tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu được thu thập. Các mô hình hồi quy hỗn hợp đa biến có điều chỉnh sự cụm hóa theo trung tâm được sử dụng để xác định các yếu tố dự báo thị lực cuối cùng trong từng nhóm tác nhân.
Kết quả chính
Trong 305 mắt của 261 bệnh nhân, Staphylococcus aureus (38%) là tác nhân thường gặp nhất, tiếp theo là nấm (19%), vi khuẩn gram âm (15%), Streptococcus (13%), các vi khuẩn gram dương khác (10%) và nhiễm đa vi khuẩn (5%). Cấy máu dương tính ở 66%, cấy dịch kính dương tính ở 31% và cấy thủy dịch dương tính ở 9%; trong các trường hợp lấy cặp mẫu, mức độ tương đồng giữa cấy máu và cấy nội nhãn là 62%. Các nhóm tác nhân khác nhau cho thấy mô hình dịch tễ học riêng biệt: nhiễm nấm có liên quan rõ với suy giảm miễn dịch và sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, trong khi nhiễm vi khuẩn gram âm thường bắt nguồn từ đường tiết niệu.
Thị lực lúc nhập viện khác nhau đáng kể theo tác nhân, với các nhiễm khuẩn (trừ nhiễm nấm) có thị lực xấu hơn (trung bình logMAR 1,78–2,14) so với nhiễm nấm (trung bình logMAR 1,30). Kết cục thị lực cuối cùng cũng có xu hướng tốt hơn sau nhiễm nấm (trung bình logMAR 1,13) so với các tác nhân vi khuẩn, mặc dù khác biệt này chỉ ở ngưỡng ý nghĩa thống kê (p=0,06). Bong võng mạc được ghi nhận thường xuyên nhất ở các trường hợp do Staphylococcus aureus và các loài Streptococcus.
Đáng chú ý, tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu cao nhất ở các nhiễm khuẩn gram âm (27,7%), đặc biệt do các loài Serratia chi phối, với tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu lên tới 85,7% (p=0,05). Điều này nhấn mạnh tính chất xâm lấn mạnh và tiên lượng nhãn cầu xấu liên quan đến một số tác nhân gram âm. Phân tích đa biến cho thấy thị lực lúc nhập viện xấu hơn là yếu tố dự báo nhất quán và nổi bật nhất của thị lực cuối cùng kém hơn ở tất cả các nhóm tác nhân. Ngoài ra, trong các nhiễm trùng do Staphylococcus aureus và Streptococcus, nguồn nhiễm trùng toàn thân, cấy nội nhãn dương tính và nhu cầu cắt dịch kính qua pars plana đều có liên quan độc lập với kết cục thị lực.
Nhận định của chuyên gia
Nghiên cứu đa trung tâm toàn diện này cung cấp dữ liệu chi tiết, có giá trị về đặc điểm lâm sàng và kết cục theo từng tác nhân trong viêm nội nhãn nội sinh, một tình trạng đặt ra nhiều thách thức về chẩn đoán và xử trí. Phát hiện rằng thị lực lúc nhập viện dự báo mạnh mẽ kết cục cuối cùng ở tất cả các nhóm tác nhân nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết sớm và can thiệp kịp thời. Nguy cơ khoét bỏ nhãn cầu cao và kết cục xấu trong nhiễm khuẩn gram âm, đặc biệt là Serratia, cho thấy cần tăng cường cảnh giác lâm sàng và có thể cân nhắc các chiến lược điều trị mạnh hơn hoặc mới hơn cho các trường hợp này.
Nhiễm nấm với thị lực khởi phát tương đối tốt hơn và mối liên quan mạnh với suy giảm miễn dịch cùng sử dụng ma túy đường tĩnh mạch phù hợp với các báo cáo trước đây về nhóm bệnh nhân này, cho thấy họ có thể hưởng lợi từ quản lý phối hợp toàn thân và nhãn khoa. Tỷ lệ thu hồi thấp của cấy nội nhãn mặc dù đã lấy mẫu rộng rãi, cùng với mức độ phù hợp chỉ ở mức trung bình với cấy máu, nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về các phương pháp chẩn đoán cải tiến, chẳng hạn như phát hiện tác nhân nhanh dựa trên kỹ thuật phân tử, nhằm định hướng điều trị nhắm đích hiệu quả hơn.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng thiên lệch chọn mẫu về phía các trường hợp nặng hơn được điều trị tại các trung tâm tuyến cuối. Sự khác biệt về phác đồ điều trị và khoảng thời gian theo dõi giữa các trung tâm cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục. Tuy nhiên, đoàn hệ lớn này là một trong những bộ dữ liệu thực hành lâm sàng hiện đại, quy mô lớn nhất, củng cố tính khác biệt lâm sàng giữa các nhóm tác nhân trong viêm nội nhãn nội sinh.
Kết luận
Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm trong 12 năm này xác định rõ các kiểu hình lâm sàng, nguồn nhiễm trùng toàn thân, đáp ứng điều trị và kết cục thị lực đặc hiệu theo tác nhân trong viêm nội nhãn nội sinh có cấy dương tính. Nhiễm khuẩn gram âm, đặc biệt là Serratia, mang nguy cơ mất nhãn cầu cao nhất, trong khi nhiễm nấm chủ yếu gặp ở nhóm suy giảm miễn dịch và người sử dụng ma túy đường tĩnh mạch với kết cục tương đối tốt hơn. Thị lực lúc nhập viện vẫn là yếu tố tiên lượng mạnh nhất nói chung. Những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải ra quyết định lâm sàng dựa trên tác nhân gây bệnh và cải thiện các kỹ thuật chẩn đoán nội nhãn nhằm tối ưu hóa can thiệp điều trị cá thể hóa và cải thiện kết cục cho bệnh nhân mắc tình trạng đe dọa thị lực này.
Kinh phí và đăng ký ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa tuyến cuối thuộc khối học thuật, không ghi nhận nguồn tài trợ cụ thể. Do thiết kế hồi cứu, nghiên cứu không thuộc diện đăng ký ClinicalTrials.gov.
Tài liệu tham khảo
- Kelly EC, Calderon R, Weng P, et al. Organism-Specific Clinical Features and Outcomes of Culture-Positive Endogenous Endophthalmitis: A Multicenter Cohort Study Over 12 Years. American Journal of Ophthalmology. 2026 Sep 26. PMID: 42800654.
- Durand ML. Endophthalmitis. Clin Microbiol Infect. 2013;19(3):227-234.
- Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol. 2003;48(4):403-423.
- Sivak-Callcott JA, Thomsen RD, et al. The clinical spectrum of culture-positive endogenous endophthalmitis in the United States. Retina. 2004;24(1):109-113.
