Nền tảng
Lạm dụng rượu và rối loạn sử dụng rượu là những tình trạng phổ biến, ít được nhận biết và thường không được điều trị đầy đủ trong các khoa cấp cứu. Nhiều bệnh nhân đến với các vấn đề liên quan đến rượu như chấn thương, cai nghiện, say rượu, viêm dạ dày, ngã hoặc bệnh mãn tính nặng thêm. Khoa cấp cứu thường là điểm tiếp xúc duy nhất với hệ thống y tế đối với những bệnh nhân này, điều này khiến nó trở thành nơi quan trọng để phát hiện tác hại liên quan đến rượu và bắt đầu điều trị.
Naltrexone là một loại thuốc có bằng chứng được sử dụng để giảm cơn thèm và giảm uống rượu quá mức ở người có rối loạn sử dụng rượu. Mặc dù có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng nó, nhưng nó không được bắt đầu một cách thường xuyên trong chăm sóc cấp cứu. Các rào cản phổ biến bao gồm áp lực thời gian, không chắc chắn về điều kiện phù hợp, thiếu sàng lọc và bỏ lỡ cơ hội khi xuất viện.
Nghiên cứu này đánh giá một chiến lược “dựa trên gợi ý” đa thành phần nhằm giúp dễ dàng hơn cho các bác sĩ cấp cứu nhận diện lạm dụng rượu và bắt đầu điều trị trước khi xuất viện.
Mục tiêu nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu nhằm xác định liệu quy trình làm việc kết hợp trong khoa cấp cứu có thể tăng cường việc bắt đầu điều trị dựa trên bằng chứng, cụ thể là việc kê đơn naltrexone, cho bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán liên quan đến rượu hay không.
Phương pháp
Đây là một nghiên cứu triển khai thực tế được thực hiện trong một hệ thống y tế học thuật có 6 bệnh viện. Bốn bệnh viện nhận can thiệp, trong khi 2 bệnh viện còn lại đóng vai trò là nhóm đối chứng.
Can thiệp được giới thiệu trong 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1, được khởi động vào ngày 20 tháng 5 năm 2024, bổ sung một bộ lệnh xuất viện trong khoa cấp cứu có hỗ trợ quyết định lâm sàng. Loại công cụ này giúp các bác sĩ bằng cách nhúng các đề xuất tốt nhất vào hồ sơ sức khỏe điện tử tại thời điểm xuất viện.
Giai đoạn 2, được khởi động vào ngày 21 tháng 8 năm 2024, mở rộng quy trình làm việc để bao gồm sàng lọc lo ngại của bệnh nhân về việc sử dụng rượu và giúp các bác sĩ bắt đầu các cuộc trò chuyện điều trị. Mục tiêu là giảm thiểu việc bỏ lỡ cơ hội và chuẩn hóa việc thảo luận về việc sử dụng rượu trong chuyến thăm khoa cấp cứu.
Kết quả chính là tỷ lệ bệnh nhân khoa cấp cứu có chẩn đoán xuất viện liên quan đến rượu rời đi với đơn thuốc naltrexone. Các nhà nghiên cứu sử dụng hồi quy logistic đa biến để so sánh kết quả với cơ sở dữ liệu ban đầu, và họ cũng thực hiện phân tích sự khác biệt giữa các bệnh viện can thiệp và bệnh viện đối chứng.
Kết quả chính
Trong suốt khoảng thời gian 43 tháng của nghiên cứu, 8.909 bệnh nhân khoa cấp cứu, hoặc 2,0% tổng số xuất viện, có mã chẩn đoán liên quan đến rượu.
Tại các bệnh viện can thiệp, việc kê đơn naltrexone tăng đáng kể sau khi thay đổi quy trình làm việc. Trong giai đoạn cơ sở, chỉ có 13 bệnh nhân, hoặc 0,2%, rời đi với đơn thuốc naltrexone. Điều này tăng lên 18 bệnh nhân, hoặc 2,7%, trong giai đoạn 1 và 81 bệnh nhân, hoặc 3,2%, trong giai đoạn 2.
Tại các bệnh viện đối chứng, việc kê đơn hầu như không thay đổi trong cùng các giai đoạn: 0,0% ở giai đoạn cơ sở, 0,0% trong giai đoạn 1 và 0,3% trong giai đoạn 2.
Trong phân tích đa biến, bệnh nhân có chẩn đoán liên quan đến rượu tại các bệnh viện can thiệp có khả năng rời đi với naltrexone cao hơn nhiều sau khi triển khai. So với giai đoạn cơ sở, khả năng kê đơn naltrexone cao hơn 12,3 lần trong giai đoạn 1 và 14,6 lần trong giai đoạn 2.
Phân tích sự khác biệt giữa các bệnh viện can thiệp và bệnh viện đối chứng cho thấy các bệnh viện can thiệp có tăng tuyệt đối 2,9 điểm phần trăm lớn hơn trong việc kê đơn naltrexone so với các bệnh viện đối chứng, cho thấy rằng sự cải thiện liên quan đến giao thức mới của ED chứ không phải chỉ là xu hướng chung.
Ý nghĩa lâm sàng
Các kết quả cho thấy những thay đổi nhỏ dựa trên quy trình làm việc có thể cải thiện đáng kể việc điều trị lạm dụng rượu trong chăm sóc cấp cứu. Thay vì chỉ dựa vào trí nhớ hoặc sáng kiến cá nhân của bác sĩ, hệ thống đã sử dụng nhiều “gợi ý” ở các thời điểm quan trọng: sàng lọc tại khu vực phân loại, gợi ý từ hồ sơ sức khỏe điện tử và hỗ trợ quyết định khi xuất viện.
Điều này quan trọng vì rối loạn sử dụng rượu thường bị bỏ sót trong khoa cấp cứu. Bệnh nhân có thể đến vì một vấn đề cấp tính nhưng rời đi mà không có kế hoạch điều trị nào cho vấn đề rượu nền. Bằng cách làm cho việc sàng lọc và thảo luận về điều trị rượu trở nên thường xuyên hơn, khoa cấp cứu có thể trở thành điểm khởi đầu thực tế cho việc chăm sóc.
Naltrexone nói chung là dễ chịu, nhưng nó không phù hợp với mọi bệnh nhân. Các bác sĩ cần xem xét các chống chỉ định, bao gồm việc sử dụng opioid hiện tại hoặc phụ thuộc opioid, vì naltrexone có thể gây ra cai nghiện opioid và chặn các chất giảm đau opioid. Công năng gan và các yếu tố lâm sàng khác cũng nên được xem xét khi cần thiết. Một chương trình ED thành công cần cả sự hỗ trợ điện tử và sự phán đoán của bác sĩ.
Tại sao chiến lược dựa trên gợi ý hoạt động
Nghiên cứu này nhấn mạnh cách thiết kế triển khai có thể thay đổi thực hành. Các bác sĩ cấp cứu rất bận rộn và đối mặt với nhiều ưu tiên cạnh tranh. Khi điều trị yêu cầu thêm các bước, thậm chí là chăm sóc dựa trên bằng chứng cũng có thể không xảy ra. Chiến lược dựa trên gợi ý giảm ma sát bằng cách làm cho hành động mong muốn dễ dàng và dễ nhìn hơn.
Trong trường hợp này, sàng lọc toàn diện giúp xác định các bệnh nhân có thể bị bỏ sót. Các banner từ hồ sơ sức khỏe điện tử nhắc nhở các bác sĩ rằng các vấn đề liên quan đến rượu có liên quan đến chuyến thăm. Hỗ trợ quyết định lâm sàng sau đó hướng dẫn việc kê đơn khi xuất viện, giúp chuyển nhận diện thành hành động.
Việc tăng từ 0,2% ở giai đoạn cơ sở lên hơn 3% sau khi triển khai có thể nghe có vẻ khiêm tốn, nhưng trong một hệ thống cấp cứu bận rộn, nó đại diện cho một sự thay đổi có ý nghĩa. Đối với một tình trạng thường không được điều trị, ngay cả những tăng nhỏ cũng có thể dịch thành việc nhiều bệnh nhân nhận được thuốc có thể giảm uống rượu và tác hại trong tương lai.
Ý nghĩa đối với các khoa cấp cứu
Nghiên cứu này đưa ra một số bài học thực tế cho các bệnh viện và đội ngũ y tế cấp cứu:
1. Sàng lọc rất quan trọng. Lạm dụng rượu nên được xác định một cách hệ thống, không chỉ khi nó rõ ràng.
2. Quy trình làm việc khi xuất viện rất quan trọng. Nhúng các lựa chọn điều trị vào các bộ lệnh hiện có có thể cải thiện việc kê đơn.
3. Hỗ trợ cuộc trò chuyện rất quan trọng. Các bác sĩ có thể dễ dàng hơn trong việc xử lý việc sử dụng rượu khi hồ sơ sức khỏe điện tử nhắc nhở họ.
4. Triển khai cần khả thi. Các can thiệp phù hợp với quy trình làm việc hiện có của ED có nhiều khả năng thành công hơn.
Các bệnh viện quan tâm đến việc cải thiện chăm sóc liên quan đến rượu có thể xem xét kết hợp sàng lọc, gợi ý của bác sĩ, bộ lệnh xuất viện và đường dẫn đến điều trị nghiện ngoại trú hoặc theo dõi sau cấp cứu.
Hạn chế
Mặc dù kết quả rất đáng khích lệ, nhưng cần lưu ý một số hạn chế. Đây là một nghiên cứu triển khai quan sát trong một hệ thống y tế duy nhất, vì vậy kết quả có thể không tổng quát hóa cho tất cả các khoa cấp cứu. Nghiên cứu đo lường việc kê đơn, không phải việc bệnh nhân có lấy thuốc hoặc uống thuốc hay không. Nó cũng không đo lường trực tiếp các kết quả dài hạn như giảm uống rượu, ít tái nhập viện ED hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống.
Ngoài ra, thành công của việc triển khai có thể phụ thuộc vào thiết kế hồ sơ sức khỏe điện tử địa phương, sự tham gia của bác sĩ và khả năng tiếp cận chăm sóc theo dõi. Việc kê đơn naltrexone chỉ là một phần của điều trị; chăm sóc rượu hiệu quả cũng bao gồm tư vấn, can thiệp ngắn hạn và liên kết với hỗ trợ liên tục.
Kết luận
Một giao thức dựa trên phân loại trong khoa cấp cứu kết hợp sàng lọc toàn diện, nhắc nhở từ hồ sơ sức khỏe điện tử và hỗ trợ quyết định lâm sàng đã tăng cường việc bắt đầu điều trị naltrexone cho bệnh nhân có lạm dụng rượu và rối loạn sử dụng rượu. Nghiên cứu này cho thấy các gợi ý hệ thống thực tế có thể giúp các khoa cấp cứu chuyển từ việc xác định các vấn đề liên quan đến rượu sang việc thực sự điều trị chúng.
Đối với nhiều bệnh nhân, khoa cấp cứu có thể là cơ hội tốt nhất để bắt đầu điều trị rượu dựa trên bằng chứng. Nghiên cứu này cho thấy rằng với quy trình làm việc phù hợp, cơ hội đó có thể được nắm bắt một cách nhất quán hơn.
