Điểm nổi bật
- Lipoprotein(a) [Lp(a)] tăng cao là một yếu tố nhân quả mạnh đối với vôi hóa van động mạch chủ (AVC) và hẹp van động mạch chủ (AS).
- Sử dụng aspirin có liên quan đến nguy cơ mắc mới AVC và AS nặng thấp hơn đáng kể ở những người có Lp(a) cao, nhưng không ghi nhận lợi ích ở những người có cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) tăng cao.
- Điều này gợi ý rằng các đặc tính kháng huyết khối và chống tiêu fibrin của aspirin có thể làm giảm quá trình vôi hóa van, đặc biệt trong các con đường bệnh sinh liên quan đến Lp(a).
- Cần có thêm các nghiên cứu xác nhận, tốt nhất là thử nghiệm ngẫu nhiên, để kiểm chứng aspirin như một chiến lược dự phòng bệnh van động mạch chủ vôi hóa ở quần thể có Lp(a) cao.
Bối cảnh
Bệnh van động mạch chủ vôi hóa (CAVD) là một bệnh tim mạch ngày càng phổ biến, được đặc trưng bởi sự tích tụ canxi ở van động mạch chủ (AVC), dẫn đến hẹp van động mạch chủ (AS); nếu không được thay van, bệnh có thể gây suy tim và tử vong. Mặc dù các liệu pháp van tim phẫu thuật và can thiệp qua da đã có nhiều tiến bộ, hiện chưa có điều trị nội khoa nào được thiết lập để ngăn ngừa khởi phát hoặc làm chậm tiến triển của CAVD.
Lipoprotein(a) [Lp(a)] được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập, được quyết định bởi di truyền, có liên quan nhân quả với vôi hóa van động mạch chủ và sự phát triển của AS. Lp(a) mang các phospholipid bị oxy hóa có tính tiền viêm và có đặc tính chống tiêu fibrin, có thể thúc đẩy nhanh quá trình vôi hóa van thông qua các con đường huyết khối và viêm. Ngược lại, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) chủ yếu góp phần thông qua cơ chế xơ vữa động mạch, nhưng các thử nghiệm gần đây cho thấy việc chỉ hạ LDL-C đơn thuần có hiệu quả hạn chế trong việc làm chậm bệnh van tim.
Aspirin là thuốc kháng kết tập tiểu cầu đã được xác lập với tác dụng kháng huyết khối, về mặt lý thuyết có thể ngăn cản quá trình vôi hóa van bằng cách ức chế hoạt hóa tiểu cầu và lắng đọng fibrin tại van. Vai trò của aspirin trong dự phòng tim mạch первичный ở các quần thể nguy cơ cao có Lp(a) tăng đang được nghiên cứu.
Nội dung chính
Nghiên cứu Đa sắc tộc về Xơ vữa động mạch (MESA): Thiết kế nghiên cứu và quần thể
MESA là một nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiền cứu quy mô lớn, đa sắc tộc, bao gồm 6.598 người tham gia không có bệnh tim mạch lâm sàng tại thời điểm ban đầu. Điểm vôi hóa van động mạch chủ được đánh giá bằng chụp CT tim không cản quang, đồng thời đo Lp(a) và LDL-C. Việc sử dụng aspirin được tự báo cáo, định nghĩa là dùng thường xuyên ≥3 ngày/tuần.
Người tham gia được theo dõi với thời gian trung vị 8,9 năm để ghi nhận AVC mắc mới và tối đa 16,7 năm để đánh giá sự xuất hiện của AS nặng. Mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox được dùng để đánh giá mối liên quan giữa sử dụng aspirin với AVC mắc mới và AS nặng, phân tầng theo mức Lp(a) và LDL-C, đồng thời hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu gồm tuổi, giới, chủng tộc/nguồn gốc dân tộc, các yếu tố nguy cơ tim mạch và việc sử dụng thuốc.
Kết quả chính
- Tuổi trung bình là 62 tuổi, 53% là nữ; 23% báo cáo sử dụng aspirin thường xuyên.
- 8% phát triển AVC mắc mới và 1% phát triển AS nặng trong thời gian theo dõi.
- Ở những người có mức Lp(a) tăng cao (ngưỡng ≥75 mg/dL và ≥100 mg/dL), sử dụng aspirin thường xuyên có liên quan đến giảm đáng kể nguy cơ AVC mắc mới (HR 0,42 và 0,17 tương ứng) và AS nặng (HR 0,02 đến 0,13 trên các ngưỡng Lp(a)).
- Không ghi nhận mối liên quan bảo vệ giữa sử dụng aspirin với AVC mắc mới hoặc AS nặng ở những người có LDL-C tăng cao.
So sánh với bằng chứng hiện có và gợi ý cơ chế
Các nghiên cứu trước đây đã xác lập Lp(a) là một yếu tố nguy cơ nhân quả then chốt trong CAVD, thông qua vai trò thúc đẩy viêm, stress oxy hóa và huyết khối trong vi môi trường của van động mạch chủ. Khả năng ức chế kết tập tiểu cầu và hình thành fibrin của aspirin có thể làm giảm các vi huyết khối, từ đó giảm tổn thương lá van và vôi hóa tiếp theo, đặc biệt trong môi trường giàu Lp(a) có khuynh hướng gây huyết khối.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về hạ LDL-C bằng statin không cho thấy khả năng ngăn chặn hoặc đảo ngược tiến triển AVC, làm nổi bật sự khác biệt về cơ chế giữa các thành phần lipid trong sinh bệnh học bệnh van tim. Phân tích MESA này bổ sung bằng chứng quan sát độc đáo, gợi ý lợi ích có tính đích của aspirin trên các con đường bệnh liên quan đến Lp(a).
Các cân nhắc về phương pháp
Thiết kế quan sát, không ngẫu nhiên, làm hạn chế suy luận nhân quả và vẫn có nguy cơ nhiễu còn sót lại dù đã hiệu chỉnh đa biến. Việc sử dụng aspirin được tự báo cáo mà không xác nhận liều dùng hoặc tuân thủ điều trị, và Lp(a) chỉ được đo một lần tại thời điểm ban đầu. Tuy nhiên, các phép đo AVC theo chuỗi thời gian cho phép ghi nhận bệnh mắc mới khá tin cậy.
Tính đa dạng về sắc tộc làm tăng khả năng khái quát hóa, dù phân tích phân nhóm theo sắc tộc chưa được trình bày chi tiết và cần được tiếp tục xem xét, do phân bố Lp(a) thay đổi theo nguồn gốc tổ tiên.
Ý kiến chuyên gia
Nghiên cứu quan sát mới mẻ và gợi mở giả thuyết này cho thấy aspirin có thể là một can thiệp hữu ích trong dự phòng AVC và AS ở những người có Lp(a) cao. Việc không ghi nhận lợi ích ở nhóm có LDL-C tăng cao nhấn mạnh nhu cầu điều trị định hướng theo sinh lý bệnh thay vì sử dụng aspirin một cách không chọn lọc.
Mặc dù aspirin được sử dụng rộng rãi, vai trò của thuốc trong dự phòng nguyên phát vẫn còn gây tranh cãi do nguy cơ chảy máu; vì vậy, đánh giá lợi ích-nguy cơ ở riêng quần thể có Lp(a) cao sẽ rất quan trọng. Các hướng dẫn hiện hành không khuyến cáo aspirin để phòng ngừa bệnh van tim.
Các RCT xác nhận trong tương lai, tập trung vào quần thể có Lp(a) tăng cao, là rất cần thiết để kiểm định hiệu quả và độ an toàn của aspirin trong dự phòng AVC/AS. Các nghiên cứu về biomarker, tiêu chí hình ảnh và cơ chế bệnh sinh sẽ hỗ trợ xây dựng chiến lược điều trị cá thể hóa.
Kết luận
Nghiên cứu Đa sắc tộc về Xơ vữa động mạch cung cấp bằng chứng quan sát thuyết phục rằng sử dụng aspirin thường xuyên có liên quan đến giảm nguy cơ bệnh van động mạch chủ vôi hóa ở những người có lipoprotein(a) tăng cao, nhưng không thấy liên quan này ở những người có LDL cholesterol cao. Các phát hiện này góp phần làm sáng tỏ cơ chế bệnh học liên quan giữa huyết khối và vôi hóa van do Lp(a) trung gian, đồng thời mở ra hướng cho các chiến lược dự phòng có mục tiêu. Hiện cần các thử nghiệm lâm sàng để xác lập quan hệ nhân quả và tối ưu hóa phác đồ điều trị.
Tài liệu tham khảo
- Razavi AC et al. Aspirin use, lipoprotein(a), and calcific aortic valve disease: the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. Eur Heart J. 2026 Sep 8;47(34):4792-4801. PMID: 41721439
- Thanassoulis G et al. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med. 2013 Feb 7;368(6):503-12. PMID: 23363400
- Tsimikas S. A test in context: Lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 19;70(12):147-161. PMID: 28844606
- Aronow WS et al. Effect of aspirin on the progression of aortic valve sclerosis. Am J Cardiol. 2016 Feb 1;117(3):487-491. PMID: 26654297
- Otto CM et al. Effect of Rosuvastatin on the Progression of Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2005;353(3):238-246. PMID: 15972887
