Điểm nhấn
Nghiên cứu thuần tập quan sát trên 440 người trưởng thành bị sốc tim nặng được hỗ trợ bằng oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA ECMO) cho thấy việc sử dụng thuốc tăng co bóp tim kéo dài trong quá trình ECMO là phổ biến. Mức phơi nhiễm tích lũy với thuốc tăng co bóp tim cao hơn có liên quan đến nguy cơ tăng thất bại cai ECMO, tử vong trong 30 ngày, loạn nhịp tim và chậm thanh thải lactate, đây là các dấu ấn của suy giảm hồi phục tim.
Nghiên cứu nhấn mạnh tình thế lưỡng nan trong thực hành lâm sàng khi sử dụng thuốc tăng co bóp tim trong VA ECMO và gợi ý cần xem xét lại một cách thận trọng việc dùng các thuốc này nhằm cải thiện kết cục ở người bệnh.
Bối cảnh nghiên cứu
Sốc tim (cardiogenic shock, CS) vẫn là một tình trạng tối cấp đặc trưng bởi tưới máu mô không đủ do giảm cung lượng tim. VA ECMO là một phương thức cứu sống, cung cấp đồng thời hỗ trợ tim và hô hấp bằng cách oxy hóa máu và duy trì tưới máu hệ thống độc lập với chức năng tim tự nhiên. Tuy nhiên, vai trò của các thuốc tăng co bóp tim trong quá trình VA ECMO vẫn phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ.
Thuốc tăng co bóp tim, có tác dụng tăng co bóp cơ tim, từ lâu được sử dụng để hỗ trợ tim suy giảm chức năng. Tuy nhiên, trong VA ECMO, khi dòng chảy ngoài cơ thể thay thế một phần cung lượng tim, lợi ích tăng thêm của thuốc tăng co bóp tim so với các nguy cơ của chúng — như gây loạn nhịp và làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim — có thể bị giảm bớt. Đáng chú ý, thuốc tăng co bóp tim có thể cản trở hồi phục cơ tim do làm tăng gánh nặng hoạt động của cơ tim và thúc đẩy tái cấu trúc có hại.
Trước các lo ngại này, việc hiểu rõ tác động theo thời gian và gánh nặng tích lũy của phơi nhiễm với thuốc tăng co bóp tim lên quá trình cai ECMO và tiên lượng người bệnh là thiết yếu để tối ưu hóa chiến lược điều trị ở nhóm bệnh nhân dễ tổn thương này.
Thiết kế nghiên cứu
Van Steenwijk và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập quan sát đa trung tâm tại 6 bệnh viện ở Hà Lan, tuyển chọn 440 người bệnh trưởng thành có nhiều căn nguyên sốc tim nặng cần hỗ trợ VA ECMO trong giai đoạn 2018 đến 2024.
Nghiên cứu sử dụng đánh giá dọc về cường độ điều trị bằng thuốc tăng co bóp tim, được định lượng hằng ngày bằng thang điểm tăng co bóp tim chuẩn hóa, có tính đến liều của các thuốc tăng co bóp tim thường dùng. Phơi nhiễm tích lũy với thuốc tăng co bóp tim theo từng ngày được tính bằng phương pháp diện tích dưới đường cong (area under the curve, AUC), phản ánh tổng gánh nặng tăng co bóp tim theo thời gian trong quá trình hỗ trợ ECMO.
Tiêu chí chính bao gồm thất bại cai ECMO, được định nghĩa là một tiêu chí phối hợp gồm tử vong, còn cần ECMO, hoặc phải điều trị thay thế tim trong vòng 30 ngày. Các tiêu chí phụ bao gồm tử vong trong 30 ngày, tỷ lệ loạn nhịp tim và động học thanh thải lactate như một chỉ dấu thay thế cho tưới máu mô và hồi phục chuyển hóa. Các kỹ thuật mô hình liên hợp nâng cao được áp dụng để tích hợp dữ liệu phơi nhiễm tăng co bóp tim theo thời gian với kết cục theo thời gian xảy ra biến cố, đồng thời hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng.
Kết quả chính
Trong số 440 bệnh nhân được phân tích, 235 người (53,4%) bị thất bại cai ECMO. Đáng chú ý, hỗ trợ tăng co bóp tim phần lớn không thay đổi trong các ngày sau khi khởi trị ECMO, cho thấy sự phụ thuộc kéo dài hoặc sự cân nhắc lâm sàng chưa thống nhất về việc giảm liều.
Các mô hình liên hợp cho thấy phơi nhiễm tích lũy với thuốc tăng co bóp tim cao hơn trong VA ECMO có liên quan có ý nghĩa đến nguy cơ tăng thất bại cai ECMO (hazard ratio [HR] 1,04 cho mỗi đơn vị tăng của thang điểm tăng co bóp tim; khoảng tin cậy 95% [CI] 1,00–1,07). Tương tự, phơi nhiễm tăng co bóp tim cao hơn liên quan với tử vong trong 30 ngày tăng lên (HR 1,04; CI 95% 1,01–1,08) và tỷ lệ loạn nhịp tim cao hơn (HR 1,05; CI 95% 1,01–1,08).
Hơn nữa, gánh nặng tăng co bóp tim cao hơn tương quan với thanh thải lactate kéo dài (HR 0,96; CI 95% 0,92–0,99), cho thấy hồi phục chuyển hóa bị suy giảm và tưới máu mô vẫn còn kém mặc dù đã được hỗ trợ ECMO.
Đáng lưu ý, các mối liên quan này vẫn tồn tại sau khi hiệu chỉnh các đặc điểm lâm sàng nền và mức độ nặng của sốc tim, gợi ý tác động có hại độc lập của phơi nhiễm kéo dài với thuốc tăng co bóp tim.
Nhận định của chuyên gia
Nghiên cứu này giải quyết một nghịch lý điều trị quan trọng trong kiểm soát sốc tim cấp dưới hỗ trợ VA ECMO. Mặc dù về mặt lý thuyết, thuốc tăng co bóp tim có thể hỗ trợ cơ tim, việc tiếp tục sử dụng chúng trong quá trình ECMO có thể không thúc đẩy hồi phục mà trái lại còn góp phần làm xấu đi kết cục.
Về cơ chế, thuốc tăng co bóp tim làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và có thể làm nặng thêm thiếu máu cục bộ hoặc gây loạn nhịp, qua đó có thể giải thích tình trạng tăng tử vong và thất bại cai ECMO quan sát được. Thanh thải lactate chậm hơn cũng củng cố giả thuyết rằng kích thích catecholamin quá mức có thể làm suy giảm vi tuần hoàn và chức năng chuyển hóa.
Liều thuốc tăng co bóp tim tương đối ổn định sau khi khởi trị ECMO được ghi nhận trong đoàn hệ này cho thấy một lĩnh vực có thể can thiệp lâm sàng, hàm ý rằng thực hành hiện nay có thể chưa thực sự ưu tiên tối thiểu hóa hoặc giảm dần thuốc tăng co bóp tim.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế quan sát, không thể xác lập quan hệ nhân quả một cách chắc chắn, và khả năng còn nhiễu do chỉ định, khi những bệnh nhân nặng hơn cần liều thuốc tăng co bóp tim cao hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng mô hình liên hợp đã tăng cường độ tin cậy của mối liên hệ giữa phơi nhiễm dọc theo thời gian và kết cục.
Các hướng dẫn hiện hành cung cấp rất ít chỉ dẫn về xử trí điều trị tăng co bóp tim trong VA ECMO, do đó nhấn mạnh nhu cầu tiến hành các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu để xác định chiến lược tối ưu và kiểm định liệu việc giảm dần hoặc ngừng thuốc tăng co bóp tim có cải thiện hồi phục cơ tim và kết cục lâm sàng hay không.
Kết luận
Nghiên cứu quan sát đa trung tâm này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng phơi nhiễm tích lũy cao hơn với thuốc tăng co bóp tim trong hỗ trợ VA ECMO ở bệnh nhân sốc tim nặng có liên quan đến nguy cơ tăng thất bại cai ECMO, tử vong, loạn nhịp tim và suy giảm hồi phục chuyển hóa.
Về thực hành lâm sàng, cần cân nhắc thận trọng lại việc sử dụng thường quy thuốc tăng co bóp tim trong ECMO; các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nghiên cứu can thiệp tiến cứu để xác định liệu giảm liều hoặc ngừng thuốc tăng co bóp tim có thể thúc đẩy hồi phục tim và cải thiện sống còn hay không.
Trong thời gian chờ đợi, đánh giá cá thể hóa người bệnh và chỉnh liều thận trọng điều trị bằng thuốc tăng co bóp tim vẫn là yếu tố then chốt nhằm cân bằng giữa hỗ trợ chức năng tim và nguy cơ tiềm ẩn ở nhóm bệnh nhân nguy kịch này.
Kinh phí và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu được thực hiện mà không có nguồn tài trợ can thiệp cụ thể. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được nêu trong bài báo.
Tài liệu tham khảo
- van Steenwijk MPJ, Pladet LCA, van Esch A, et al. Time-Dependent Effects of Inotropic Exposure During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Support on the Probability of Extracorporeal Membrane Oxygenation Weaning Failure. Crit Care Med. 2026 Sep 25. PMID: 42809661.
- Combes A, Brodie D, Chen YS, et al. The IABP-SHOCK II trial and the impact on inotropic support and ECMO use. Intensive Care Med. 2018;44(3):356-359.
- Shekar K, Fraser JF, Coombes JS, et al. Extracorporeal life support and inotropic therapy: balancing myocardial recovery and systemic hemodynamics. Crit Care. 2014;18(6):678.
- Parissis H, Koulouris S, Pavlides G, et al. Inotropes and vasoactive drugs management in cardiogenic shock supported with VA-ECMO: a systematic review. Heart Fail Rev. 2023;28(3):631-642.
