Chuẩn hóa tài liệu ngoại trú giúp giảm thời gian trên hồ sơ sức khỏe điện tử (Electronic Health Record, EHR) cho nội trú Nội khoa khoảng 13–19 phút mỗi lần khám.
Độ dài ghi chú và lượng văn bản sao chép-dán giảm rõ rệt khi chuẩn hóa mẫu tài liệu, qua đó cải thiện chất lượng ghi chú và khả năng ghi nhận thông tin ngắn gọn, trọng tâm.
Không ghi nhận thay đổi đáng kể về các thước đo sức khỏe tổng quát, mặc dù một mục liên quan đến kiệt sức có cải thiện nhẹ nhưng có ý nghĩa thống kê sau can thiệp.
Bối cảnh nghiên cứu
Kiệt sức bác sĩ là một vấn đề cấp bách trong thực hành lâm sàng, có liên quan chặt chẽ với gánh nặng hành chính của việc ghi chép trên hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR). Bác sĩ nội trú Nội khoa, những người quản lý khối lượng bệnh nhân ngoại trú phức tạp, thường xem các nhiệm vụ ghi chép là một trong những nguyên nhân chính gây áp lực thời gian và kiệt quệ cảm xúc. Các ghi chú quá chi tiết và sao chép không chỉ kéo dài thời gian ghi chép mà còn có thể làm giảm chất lượng ghi chú, ảnh hưởng đến hiệu quả chăm sóc và an toàn người bệnh. Các can thiệp nhằm tối ưu hóa quy trình làm việc trên EHR có tiềm năng giảm bớt những vấn đề này, nhưng bằng chứng chất lượng cao đánh giá tác động lên hiệu quả làm việc và sức khỏe của bác sĩ nội trú vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu của Kutscher và cộng sự tập trung vào chuẩn hóa thực hành ghi chép ngoại trú để giải quyết các thách thức này trong một chương trình nội trú Nội khoa tại cơ sở học thuật.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng thiết kế trước-sau theo phương pháp difference-in-differences tại một phòng khám Nội khoa học thuật ở đô thị. Người tham gia gồm 52 bác sĩ nội trú năm PGY-2 và 55 bác sĩ nội trú năm PGY-3 trong nhóm can thiệp, so sánh với nhóm đối chứng lịch sử gồm 55 bác sĩ nội trú PGY-2 và 49 bác sĩ nội trú PGY-3. Can thiệp bao gồm triển khai các mẫu ghi chép chuẩn hóa và quy trình kê đơn thuốc, đi kèm các buổi đào tạo bắt buộc và cơ hội thực hành ghi chép có khuyến khích.
Các tiêu chí chính tập trung vào các chỉ số khách quan về hiệu quả EHR: thời gian dành cho mỗi lượt khám để xem lại hồ sơ, viết ghi chú và nhập y lệnh. Các chỉ số thứ cấp bao gồm độ dài ghi chú lâm sàng được đo bằng số ký tự và lượng văn bản được sao chép-dán từ các ghi chú trước đó. Sức khỏe của bác sĩ nội trú được đánh giá bằng bộ câu hỏi Mini-Z đã được kiểm định, thực hiện trước và sau khi triển khai can thiệp.
Kết quả chính
Can thiệp chuẩn hóa tài liệu đã cải thiện đáng kể các chỉ số hiệu quả ở cả bác sĩ nội trú PGY-2 và PGY-3:
– Thời gian dành cho ghi chép trên mỗi lần tiếp xúc với người bệnh giảm trung bình 18,8 phút (p < 0,0001) ở PGY-2 và 12,0 phút (p < 0,0001) ở PGY-3.
– Độ dài ghi chú giảm rõ rệt khoảng 3.650 ký tự, tương ứng giảm 43,3% ở PGY-2 (p < 0,0001), và giảm 1.608 ký tự, tương ứng 17,7% ở PGY-3 (p < 0,0001).
– Lượng văn bản sao chép-dán giảm mạnh, lần lượt 66,7% ở PGY-2 và 74,6% ở PGY-3 (đều p < 0,0001), cho thấy sự phụ thuộc ít hơn vào việc tái sử dụng văn bản lặp lại.
Về sức khỏe tinh thần, trong số 42 bác sĩ nội trú hoàn thành khảo sát trước can thiệp và 28 người hoàn thành khảo sát sau can thiệp, không ghi nhận thay đổi đáng kể về điểm tổng hợp Mini-Z. Tuy nhiên, một mục đơn lẻ liên quan đến kiệt sức trong Mini-Z cho thấy cải thiện từ điểm trung bình 3,2 trước can thiệp lên 3,7 sau can thiệp (p = 0,01), gợi ý mức độ giảm nhẹ các triệu chứng kiệt sức tự báo cáo.
Bình luận chuyên môn
Nghiên cứu này nhấn mạnh tiềm năng của việc chuẩn hóa có cấu trúc tài liệu EHR để nâng cao hiệu quả quy trình lâm sàng cho bác sĩ nội trú Nội khoa. Việc giảm đáng kể thời gian ghi chép và độ dài ghi chú có thể chuyển thành tăng năng lực khám chữa bệnh và giảm gánh nặng hành chính. Sự giảm của văn bản sao chép-dán đặc biệt đáng chú ý, xét đến nguy cơ sai sót và tình trạng ghi chú quá dài liên quan đến thực hành này. Mặc dù điểm số sức khỏe tổng quát không thay đổi có ý nghĩa thống kê, cải thiện ở mục kiệt sức cho thấy một xu hướng tích cực ban đầu, cần được đánh giá thêm trên các đoàn hệ bác sĩ nội trú lớn hơn và theo dõi dọc.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc sử dụng nhóm đối chứng lịch sử, có thể không kiểm soát được các xu hướng theo thời gian hoặc các yếu tố gây nhiễu khác. Ngoài ra, tỷ lệ phản hồi thấp hơn ở các khảo sát sức khỏe sau can thiệp làm hạn chế khả năng đưa ra kết luận vững chắc về tác động lên sức khỏe. Nghiên cứu tương lai có thể xem xét tích hợp chuẩn hóa tài liệu ở nhiều chuyên khoa khác nhau và bổ sung đánh giá định tính để phản ánh đầy đủ hơn cảm nhận và trải nghiệm của bác sĩ nội trú.
Kết luận
Việc chuẩn hóa thực hành ghi chép ngoại trú trong đào tạo nội trú Nội khoa cải thiện rõ rệt hiệu quả EHR thông qua việc giảm thời gian ghi chép, độ dài ghi chú và lượng văn bản sao chép-dán. Những cải thiện trong quy trình làm việc này có tiềm năng làm giảm gánh nặng liên quan đến ghi chép, vốn là một yếu tố được công nhận góp phần vào kiệt sức của bác sĩ nội trú. Mặc dù chưa chứng minh được cải thiện đo lường được về sức khỏe tổng thể của bác sĩ nội trú, nhưng đã ghi nhận sự giảm có ý nghĩa trong cảm nhận kiệt sức. Việc triển khai các chiến lược chuẩn hóa ghi chép có vẻ là một cách tiếp cận thực tiễn để nâng cao hiệu quả làm việc của bác sĩ nội trú và có thể giảm kiệt sức, đồng thời hỗ trợ áp dụng rộng rãi hơn và tiếp tục đánh giá trong môi trường giáo dục y khoa sau đại học.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Bản tóm tắt nghiên cứu gốc không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng. Các chi tiết bổ sung có thể có trong bài báo đầy đủ.
Tài liệu tham khảo
1. Kutscher E, Halket D, Feinberg A, et al. The Impact of Outpatient Documentation Standardization on Internal Medicine Resident Efficiency and Well-Being. J Gen Intern Med. 2026 Oct; PMID: 42834286.
2. Shanafelt TD, et al. Relationship Between Clerical Burden and Physician Burnout. Mayo Clin Proc. 2016;91(7):836-848.
3. West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: contributors, consequences and solutions. J Intern Med. 2018;283(6):516-529.
4. O’Donnell HC, et al. Use of electronic health record templates to improve outpatient documentation accuracy and efficiency. J Am Board Fam Med. 2013;26(4):418-423.
