Bối cảnh
Đột quỵ vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật dài hạn ở Hoa Kỳ. Đã có báo cáo về sự chênh lệch giữa nông thôn và thành thị trong tỷ lệ tử vong do đột quỵ, với người dân sống ở khu vực nông thôn có kết quả xấu hơn so với những người ở khu vực thành thị. Nhiều yếu tố có thể góp phần vào sự khác biệt này, bao gồm việc tiếp cận muộn với điều trị đột quỵ cấp tính, ít tài nguyên phục hồi, khoảng cách di chuyển dài hơn và khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc hậu cấp cứu hạn chế sau khi xuất viện.
Chăm sóc hậu cấp cứu là giai đoạn phục hồi sau lần nhập viện ban đầu. Đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não, nó thường bao gồm việc xuất viện đến một cơ sở phục hồi nội trú, một cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng hoặc về nhà với liệu pháp ngoại trú hoặc dựa trên nhà. Chất lượng và loại hình chăm sóc hậu cấp cứu có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến quá trình phục hồi, sự độc lập, tái nhập viện và sinh tồn. Nghiên cứu này đã xem xét liệu bệnh nhân được điều trị cho đột quỵ thiếu máu não cấp tính tại các bệnh viện nông thôn có nhận được cùng một loại chăm sóc hậu cấp cứu như những người được điều trị tại các bệnh viện thành thị hay không, và liệu kết quả sau 1 năm của họ có tương tự hay không.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu theo dõi nhóm của những người thụ hưởng Medicare từ 65 tuổi trở lên được điều trị cho đột quỵ thiếu máu não cấp tính tại các bệnh viện tham gia chương trình Get With The Guidelines-Stroke từ năm 2017 đến 2022. Các nhà nghiên cứu đã so sánh bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện nông thôn với những người được điều trị tại các bệnh viện thành thị.
Các kết quả chính là số ngày ở nhà trong vòng 1 năm, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân. Thời gian ở nhà là số ngày bệnh nhân còn sống và không phải nằm viện hoặc ở cơ sở chăm sóc; đây thường được sử dụng như một thước đo có ý nghĩa trung tâm vì nó phản ánh thời gian sống tại nhà thay vì ở các tổ chức. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng thời gian ở nhà trung bình hạn chế để so sánh các nhóm và áp dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ tỷ lệ Cox để đánh giá tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, đồng thời điều chỉnh cho các đặc điểm quan trọng của bệnh nhân và bệnh viện.
Kết quả chính về điểm đến xuất viện
Phân tích bao gồm 29.734 bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện nông thôn và 478.122 bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện thành thị. Độ tuổi trung bình là 79 tuổi, và 55,5% người tham gia là phụ nữ.
Có những sự khác biệt đáng kể trong việc xác định điểm đến xuất viện. So với bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện thành thị, bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện nông thôn ít có khả năng được xuất viện đến các cơ sở phục hồi nội trú, 20,1% so với 25,1%. Sau khi điều chỉnh, tỷ lệ xuất viện đến các cơ sở phục hồi nội trú thấp hơn 24% ở bệnh nhân nông thôn, với tỷ lệ cược điều chỉnh là 0,76.
Trái lại, bệnh nhân nông thôn có khả năng cao hơn được xuất viện đến các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng, 24,5% so với 20,9%. Sau khi điều chỉnh, tỷ lệ xuất viện đến các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng cao hơn 21% ở bệnh nhân nông thôn, với tỷ lệ cược điều chỉnh là 1,21.
Những kết quả này cho thấy rằng con đường chăm sóc hậu cấp cứu khác nhau tùy theo địa lý. Các cơ sở phục hồi nội trú thường cung cấp liệu pháp cường độ cao, thường là vài giờ mỗi ngày, và thường được thiết kế cho những bệnh nhân có thể chịu đựng được phục hồi tích cực. Các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng thường cung cấp liệu pháp cường độ thấp hơn và hỗ trợ chăm sóc hoặc hỗ trợ y tế nhiều hơn. Sự khác biệt về khả năng tiếp cận, mẫu đề xuất, số lượng giường sẵn có, logistics bảo hiểm và nguồn lực địa phương có thể đều ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch xuất viện.
Kết quả thời gian ở nhà
Tổng cộng, bệnh nhân nông thôn có ít 1,8 ngày ở nhà hơn so với bệnh nhân thành thị trong 1 năm. Mặc dù sự khác biệt này có vẻ nhỏ, thời gian ở nhà là một thước đo nhạy cảm, phản ánh gánh nặng tổng hợp của tử vong, tái nhập viện và thời gian ở các cơ sở.
Khoảng cách lớn hơn trong một số nhóm xuất viện nhất định. Bệnh nhân nông thôn được xuất viện đến các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng có ít 5,7 ngày ở nhà hơn so với đồng nghiệp thành thị. Bệnh nhân nông thôn được xuất viện về nhà cũng có ít 2,2 ngày ở nhà hơn.
Những kết quả này cho thấy rằng ngay cả khi bệnh nhân nông thôn sống sót qua lần nhập viện ban đầu, họ có thể mất nhiều thời gian hơn xa nhà trong quá trình phục hồi. Điều đó có thể phản ánh sự phục hồi chức năng chậm hơn, tỷ lệ biến chứng cao hơn, sự khác biệt trong khả năng tiếp cận phục hồi hoặc ít dịch vụ hỗ trợ dựa trên cộng đồng hơn sau khi xuất viện.
Tử vong và tái nhập viện
Dù có sự khác biệt trong chăm sóc hậu cấp cứu và thời gian ở nhà, bệnh nhân nông thôn nói chung có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tương tự so với bệnh nhân thành thị sau khi điều chỉnh. Tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ tỷ lệ tử vong điều chỉnh là 1,01, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về rủi ro tử vong giữa hai nhóm.
Bệnh nhân nông thôn cũng có tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn, với tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ tỷ lệ tử vong điều chỉnh là 0,92. Điều này có thể phản ánh nhiều khả năng, bao gồm khả năng tiếp cận thấp hơn với chăm sóc dựa trên bệnh viện, ngưỡng tái nhập viện khác nhau, rào cản trở lại bệnh viện hoặc sự khác biệt trong điểm đến xuất viện và chăm sóc theo dõi.
Tuy nhiên, một kết quả quan trọng đã xuất hiện: bệnh nhân nông thôn được xuất viện về nhà có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với bệnh nhân thành thị được xuất viện về nhà, với tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ tử vong điều chỉnh là 1,11. Điều này cho thấy rằng khi bệnh nhân nông thôn trở về nhà trực tiếp sau đột quỵ, họ có thể đối mặt với rủi ro tăng lên nếu không có đủ phục hồi, theo dõi và hỗ trợ.
Giải thích
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đột quỵ nông thôn không nhận được chăm sóc hậu cấp cứu giống hệt như bệnh nhân thành thị. Họ ít được gửi đến các cơ sở phục hồi nội trú và nhiều hơn đến các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng. Những sự khác biệt này liên quan đến ít ngày ở nhà hơn trong năm sau đột quỵ, mặc dù tỷ lệ tử vong tổng thể tương tự.
Mô hình này rất quan trọng vì chăm sóc hậu cấp cứu là một phần quan trọng của quá trình phục hồi sau đột quỵ. Cài đặt phù hợp có thể cải thiện khả năng di chuyển, giao tiếp, nuốt, tự chăm sóc và gánh nặng của người chăm sóc. Nếu bệnh nhân nông thôn có khả năng tiếp cận ít hơn với phục hồi cường độ cao, họ có thể trải qua quá trình phục hồi chậm hơn hoặc mức độ độc lập chức năng thấp hơn, ngay cả khi sinh tồn ngắn hạn không tồi tệ hơn.
Một số vấn đề cấu trúc có thể giải thích sự chênh lệch. Cộng đồng nông thôn thường có ít cơ sở phục hồi và ít chuyên gia đột quỵ hơn. Rào cản vận chuyển, khả năng sẵn có hạn chế của các nhà trị liệu, thiếu hụt nguồn lực chăm sóc y tế có kỹ năng và các ràng buộc tài chính hoặc bảo hiểm cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định xuất viện. Trong một số khu vực, bệnh nhân có thể được xuất viện đến các cơ sở xa nhà hơn, khiến sự tham gia của gia đình khó khăn hơn và có thể giảm tính liên tục của chăm sóc.
Sự ảnh hưởng lâm sàng và sức khỏe cộng đồng
Những phát hiện này có ý nghĩa thực tế đối với các bệnh viện, bác sĩ, nhà hoạch định chính sách và hệ thống y tế. Thứ nhất, việc lập kế hoạch xuất viện cho đột quỵ không chỉ nên dựa trên sự ổn định y tế mà còn cần xem xét nhu cầu chức năng của bệnh nhân và khả năng sẵn có của dịch vụ phục hồi tại địa phương. Thứ hai, các bệnh viện nông thôn có thể cần có sự hợp tác mạnh mẽ hơn với mạng lưới phục hồi, các chương trình phục hồi từ xa và dịch vụ liệu pháp dựa trên nhà để cải thiện khả năng tiếp cận chăm sóc hậu cấp cứu phù hợp.
Cải thiện kết quả đột quỵ ở nông thôn có thể yêu cầu một cách tiếp cận toàn diện hơn, bao gồm việc điều hướng xe cứu thương tốt hơn, chuyển đến các trung tâm có khả năng xử lý đột quỵ nhanh chóng, mở rộng cơ sở hạ tầng phục hồi và hỗ trợ người chăm sóc sau khi xuất viện. Y tế từ xa có thể giúp ích cho các cuộc thăm khám theo dõi và giám sát liệu pháp, nhưng nó không thể thay thế hoàn toàn việc phục hồi cường độ cao trực tiếp khi cần thiết.
Nghiên cứu cũng làm nổi bật giá trị của thời gian ở nhà như một kết quả. Các biện pháp truyền thống như tử vong và tái nhập viện quan trọng, nhưng chúng không phản ánh đầy đủ quá trình phục hồi sau đột quỵ. Thời gian ở nhà cung cấp cái nhìn trung tâm hơn về những gì quan trọng: sống tại nhà với mức độ độc lập tối đa có thể.
Hạn chế
Giống như tất cả các nghiên cứu quan sát, phân tích này không thể chứng minh rằng nơi cư trú nông thôn tự thân gây ra sự khác biệt được nhìn thấy. Có thể có các yếu tố không được đo lường, chẳng hạn như mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, sự hỗ trợ xã hội, khả năng có người chăm sóc, khuyết tật cơ bản hoặc mô hình thực hành địa phương, đã ảnh hưởng đến cả điểm đến xuất viện và kết quả.
Nghiên cứu bao gồm những người thụ hưởng Medicare từ 65 tuổi trở lên, do đó các phát hiện có thể không áp dụng đầy đủ cho bệnh nhân trẻ hơn hoặc những người không có Medicare. Ngoài ra, mặc dù phân tích đã điều chỉnh cho nhiều đặc điểm, dữ liệu yêu cầu và đăng ký có thể không bắt được tất cả các chi tiết về cường độ phục hồi, việc sử dụng liệu pháp ngoại trú hoặc sở thích của bệnh nhân.
Kết luận
Trong số những người lớn tuổi nhập viện vì đột quỵ thiếu máu não cấp tính, những người được điều trị tại các bệnh viện nông thôn ít có khả năng được xuất viện đến các cơ sở phục hồi nội trú và nhiều khả năng được xuất viện đến các cơ sở chăm sóc y tế có kỹ năng hơn so với những người được điều trị tại các bệnh viện thành thị. Bệnh nhân nông thôn có ít ngày ở nhà hơn trong 1 năm, nhưng tỷ lệ tử vong tổng thể tương tự. Đáng chú ý, bệnh nhân nông thôn được xuất viện về nhà có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân thành thị được xuất viện về nhà.
Những phát hiện này cho thấy rằng chăm sóc hậu cấp cứu sau đột quỵ chưa hoàn toàn công bằng giữa các khu vực nông thôn và thành thị. Cần có nỗ lực để mở rộng khả năng tiếp cận phục hồi chất lượng cao và hỗ trợ sau xuất viện ở các khu vực nông thôn để cải thiện quá trình phục hồi và giúp nhiều bệnh nhân đột quỵ trở về nhà an toàn và ở lại đó.
