Điểm nhấn
Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát (Primary Aldosteronism, PA) phụ thuộc nhiều vào các phép đo chịu ảnh hưởng bởi thuốc điều biến hệ renin–angiotensin–aldosterone (Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS); tuy nhiên, việc ngừng các thuốc này trước khi xét nghiệm vẫn còn gây tranh cãi do lo ngại về an toàn, độ chính xác chẩn đoán và tính khả thi trong thực hành lâm sàng.
Quan điểm ủng hộ cho rằng nên ngừng thuốc để tối ưu độ chính xác của tỷ số aldosterone-renin (Aldosterone-Renin Ratio, ARR), yếu tố then chốt trong việc nhận diện PA và định hướng điều trị đích.
Quan điểm phản đối nhấn mạnh nguy cơ và khó khăn thực tiễn khi điều chỉnh điều trị tăng huyết áp, đồng thời đề xuất các ngưỡng chẩn đoán đã hiệu chỉnh hoặc các chiến lược xét nghiệm thay thế.
Các bằng chứng hiện có còn hạn chế và không đồng nhất, cho thấy cần có các thử nghiệm tiến cứu để xác định phác đồ ngừng thuốc tối ưu hoặc các hướng chẩn đoán thay thế.
Bối cảnh nghiên cứu và bối cảnh lâm sàng
Cường aldosteron nguyên phát là một nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp thứ phát, đặc trưng bởi tình trạng sản xuất aldosterone tự động, dẫn đến giữ natri, tăng huyết áp và hạ kali máu. Chẩn đoán sớm và chính xác là rất cần thiết vì các điều trị đích—cắt bỏ tuyến thượng thận bằng phẫu thuật hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRAs)—có thể làm giảm đáng kể bệnh suất và tử vong tim mạch so với chỉ điều trị tăng huyết áp kinh nghiệm.
Xét nghiệm sàng lọc hàng đầu là tỷ số aldosterone-renin (ARR). Xét nghiệm này phát hiện tình trạng tiết aldosterone không thích hợp bằng cách so sánh nồng độ aldosterone huyết tương với hoạt tính renin huyết tương hoặc nồng độ renin huyết tương. Tuy nhiên, các thuốc tác động lên hệ RAAS—bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (Angiotensin Receptor Blockers, ARBs), thuốc ức chế renin trực tiếp, MRAs, thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu—có thể làm thay đổi nồng độ renin và aldosterone, từ đó gây nhiễu kết quả ARR.
Để giảm kết quả dương tính/âm tính giả, các hướng dẫn hiện hành thường khuyến cáo ngừng các thuốc gây nhiễu trong vài tuần trước khi xét nghiệm. Mặc dù cách tiếp cận này được áp dụng rộng rãi, tính cần thiết trên lâm sàng và lợi ích thực tiễn của nó vẫn còn được tranh luận.
Thiết kế nghiên cứu và các cân nhắc chẩn đoán
Tranh luận nền tảng ở đây chủ yếu xuất phát từ các phân tích hồi cứu, nghiên cứu quan sát và ý kiến chuyên gia, hơn là từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng vững chắc. Quần thể nghiên cứu bao gồm các đối tượng tăng huyết áp đang được đánh giá PA, với tiêu chí đưa vào thay đổi tùy theo việc sử dụng thuốc, độ tuổi, bệnh đồng mắc và mức độ kiểm soát huyết áp.
Các can thiệp chính được xem xét bao gồm ngừng thuốc chẹn RAAS trong 2–6 tuần trước khi đo ARR so với tiếp tục phác đồ hạ huyết áp thường dùng nhưng có thể hiệu chỉnh chẩn đoán. Các tiêu chí đánh giá bao gồm hiệu năng chẩn đoán của ARR (độ nhạy, độ đặc hiệu), tỷ lệ PA được xác nhận bằng xét nghiệm khẳng định hoặc lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận, các kết cục an toàn (dao động huyết áp, biến cố tim mạch trong thời gian ngừng thuốc), và tác động về chi phí hoặc gánh nặng công việc đối với hệ thống y tế.
Các phát hiện chính và tổng hợp bằng chứng
Tác động của thuốc điều biến RAAS lên ARR: Các thuốc ức chế RAAS nhìn chung làm tăng renin huyết tương, làm giảm ARR và có thể dẫn đến kết quả sàng lọc PA âm tính giả. Ngược lại, MRAs có thể làm tăng giả tạo aldosterone và renin, gây khó khăn trong diễn giải. Thuốc chẹn beta ức chế renin, làm tăng ARR và làm tăng nguy cơ dương tính giả. Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng renin và aldosterone một cách khác nhau tùy theo tình trạng thể tích.
Ảnh hưởng của việc ngừng thuốc: Một số nghiên cứu quan sát cho thấy ngừng thuốc giúp giá trị ARR phân biệt PA với tăng huyết áp nguyên phát tốt hơn, từ đó cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Ví dụ, ngừng thuốc ức chế men chuyển angiotensin cho phép renin trở về bình thường, làm giảm âm tính giả. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn nào chứng minh thuyết phục rằng việc ngừng thuốc giúp cải thiện kết cục lâm sàng hoặc hiệu quả chi phí.
Nguy cơ và thách thức thực tiễn: Việc ngừng thuốc hạ huyết áp tiềm ẩn nguy cơ tăng huyết áp bật lại, cơn tăng huyết áp cấp cứu và khó chịu cho người bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng hoặc kháng trị, hoặc có bệnh đồng mắc tim mạch. Các vấn đề hậu cần phát sinh từ thời gian ngừng thuốc kéo dài, số lần khám tăng lên và việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bỏ cuộc đáng kể hoặc biến cố bất lợi trong giai đoạn ngừng thuốc.
Phương án thay thế và phác đồ hiệu chỉnh: Một số tác giả đề xuất các thuật toán sử dụng ngưỡng ARR đã hiệu chỉnh hoặc các dấu ấn sinh học thay thế mà không cần thay đổi thuốc. Xét nghiệm khẳng định và chiến lược chẩn đoán hình ảnh đôi khi được ưu tiên trước. Các hướng dẫn gần đây lưu ý rằng, dù ngừng thuốc vẫn là lý tưởng, việc tiếp tục dùng thuốc có thể chấp nhận được khi việc ngừng thuốc không an toàn, với điều kiện đánh giá lâm sàng thận trọng.
Bình luận của chuyên gia và quan điểm từ hướng dẫn
Các chuyên gia nhấn mạnh sự giằng co giữa việc theo đuổi độ chính xác chẩn đoán và bảo đảm an toàn cho người bệnh. Tiến sĩ J.W.M. Lenders và cộng sự cho rằng việc ngừng thuốc được ưu tiên để đạt độ chính xác tối đa, nhưng đồng thời thừa nhận các ràng buộc trong thực tế. Hướng dẫn của Endocrine Society năm 2023 khuyến cáo cá thể hóa quyết định dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân.
Các công cụ chẩn đoán mới nổi, như các dấu ấn sinh học mới và các phương thức chẩn đoán hình ảnh, hoặc đo ARR trong điều kiện ngoại trú, có thể làm giảm phụ thuộc vào việc ngừng thuốc. Cần khẩn cấp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giá trị chẩn đoán và kết cục khi có và không có ngừng thuốc.
Kết luận và định hướng tương lai
Việc ngừng các thuốc điều biến RAAS giúp cải thiện phát hiện sinh hóa của cường aldosteron nguyên phát nhưng đi kèm nguy cơ an toàn và gánh nặng hậu cần. Hiện nay, quyết định ngừng các thuốc này trước sàng lọc PA nên được cá thể hóa, cân bằng giữa lợi ích của việc làm rõ chẩn đoán với nguy cơ tiềm tàng và tính khả thi.
Các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn đánh giá kết cục lấy người bệnh làm trung tâm và hiệu quả chi phí của chiến lược ngừng thuốc so với tiếp tục điều trị nhưng diễn giải đã hiệu chỉnh là rất quan trọng. Tiến bộ trong phát triển dấu ấn sinh học và chuẩn hóa xét nghiệm cuối cùng có thể cho phép chẩn đoán PA chính xác mà không cần ngừng các thuốc hạ huyết áp thiết yếu.
Bác sĩ lâm sàng nên duy trì cảnh giác với PA ở bệnh nhân tăng huyết áp và áp dụng linh hoạt các hướng dẫn lâm sàng, đồng thời cân nhắc sở thích của người bệnh và các bệnh đồng mắc. Phối hợp đa chuyên khoa và giáo dục bệnh nhân là chìa khóa để tối ưu hóa lộ trình chăm sóc trong lĩnh vực đang phát triển này.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Cuộc tranh luận và phân tích hiện tại dựa trên tổng quan tài liệu và đồng thuận chuyên gia; không ghi nhận tài trợ cụ thể hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng nào.
Reference
Teo AED, Pamporaki C, Lenders JWM, Brown MJ. Must RAAS-modifying drugs be withdrawn for the diagnosis of primary aldosteronism? J Clin Endocrinol Metab. 2026 Sep 12:dgag375. doi: 10.1210/clinem/dgag375. Epub ahead of print. PMID: 42728832.
