Điểm nổi bật
- Đáp ứng hình ảnh hoàn toàn của các hạch bạch huyết chậu bên (lateral pelvic lymph nodes, LPLNs) sau liệu pháp tân bổ trợ toàn diện (total neoadjuvant therapy, TNT) có liên quan đến kết cục ung thư thuận lợi.
- Dương tính LPLNs ở thời điểm ban đầu không dự báo sống thêm không bệnh hay sống thêm toàn bộ kém hơn khi các hạch đã được giảm giai đoạn sau TNT.
- Chiến lược điều trị có thể được định hướng bởi tình trạng hạch sau TNT thay vì các phát hiện hình ảnh ban đầu, qua đó có thể hỗ trợ tiếp cận theo dõi chờ đợi (watch-and-wait) ở một số bệnh nhân được chọn lọc.
- Ở nhóm bệnh nhân có LPLNs đã giảm giai đoạn, kết cục giữa nhóm phẫu thuật cắt bỏ và nhóm theo dõi chờ đợi cho thấy tương đương nhau.
Bối cảnh nghiên cứu
Ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ thường có di căn hạch vùng, bao gồm các hạch bạch huyết chậu bên (LPLNs), vốn từ lâu được cho là liên quan với tiên lượng xấu hơn và tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn. Điều trị truyền thống đối với tổn thương LPLN bao gồm nạo hạch chậu bên (lateral pelvic lymph node dissection, LPLND) phối hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (total mesorectal excision, TME). Tuy nhiên, các lo ngại về độc tính và suy giảm chức năng đã thúc đẩy quan tâm đến các chiến lược thay thế.
Liệu pháp tân bổ trợ toàn diện (TNT), tích hợp hóa trị toàn thân với hóa xạ trị trước phẫu thuật, giúp cải thiện giảm giai đoạn khối u và kiểm soát toàn thân. LPLNs thường có đáp ứng hình thái với TNT, đôi khi biểu hiện thoái lui hoàn toàn trên hình ảnh. Trong bối cảnh đang phát triển này, cách xử trí tối ưu đối với các bệnh nhân có LPLNs dương tính ban đầu nhưng đạt đáp ứng hạch hoàn toàn sau TNT vẫn chưa rõ ràng. Sự không chắc chắn này bao gồm việc nên tiếp tục nạo hạch hay cân nhắc các phương pháp bảo tồn cơ quan như theo dõi chờ đợi (watch-and-wait).
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này phân tích 325 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III được điều trị tại một trung tâm có khối lượng ca lớn trong giai đoạn 2016 đến 2025. Tất cả bệnh nhân đều hoàn tất TNT và được chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) ban đầu và đánh giá lại để xác định tình trạng LPLN.
Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
- Nhóm âm tính LPLN: Không có LPLN nghi ngờ trên MRI ban đầu và không có tổn thương hạch trên MRI đánh giá lại.
- Nhóm dương tính LPLN: Có ít nhất một LPLN ≥7 mm kèm đặc điểm ác tính trên MRI ban đầu nhưng đạt đáp ứng hạch hoàn toàn trên MRI đánh giá lại.
Các bệnh nhân còn dương tính LPLN dai dẳng hoặc cần LPLND bị loại trừ để tập trung vào những trường hợp giảm giai đoạn hạch hoàn toàn. Kết cục chính là sống thêm không bệnh (disease-free survival, DFS). Các kết cục thứ phát bao gồm sống thêm không di căn xa (distant metastasis-free survival, DMFS), sống thêm toàn bộ (overall survival, OS), và các chỉ số kiểm soát tại chỗ như tái phát tại chỗ và sống thêm không tái mọc tại chỗ.
Kết quả chính
Trong 325 bệnh nhân, 68 người (21%) có LPLNs dương tính ban đầu nhưng đáp ứng hoàn toàn với TNT, trong khi 257 người (79%) âm tính LPLN từ đầu. Nhóm dương tính LPLN có khối u lớn hơn (trung vị 6 cm so với 5 cm, P = .003) và tỷ lệ u trực tràng thấp cao hơn (62% so với 39%, P = .004), cho thấy bệnh nặng hơn tại thời điểm ban đầu.
Kết cục nhóm phẫu thuật (n=226)
Ở các bệnh nhân được phẫu thuật, DFS 3 năm tương tự giữa hai nhóm (83% ở nhóm dương tính LPLN so với 80% ở nhóm âm tính LPLN, P > .05). Các kết cục khác, bao gồm DMFS (87% so với 80%), sống thêm không tái phát tại chỗ (91% so với 91%), và OS (97% so với 90%), không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê. Những kết quả này gợi ý rằng giảm giai đoạn hoàn toàn của LPLN sau TNT có thể làm giảm tác động bất lợi của tình trạng hạch dương tính ban đầu lên kết cục ung thư.
Kết cục nhóm theo dõi chờ đợi (n=99)
Trong nhóm được xử trí không phẫu thuật theo chiến lược watch-and-wait, tỷ lệ phẫu thuật cứu vãn tương đương nhau (19% so với 19%, P = .99). DFS 3 năm (81% so với 88%), DMFS (85% so với 89%), sống thêm không tái mọc tại chỗ (74% so với 70%), và OS (94% so với 98%) đều tương đương về mặt thống kê giữa nhóm dương tính và âm tính LPLN. Các phát hiện này ủng hộ tính an toàn của bảo tồn cơ quan ở những bệnh nhân đạt đáp ứng hạch hoàn toàn sau TNT.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu này giải quyết một khoảng trống kiến thức quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng bằng cách cung cấp dữ liệu cập nhật về ý nghĩa tiên lượng của LPLN đã giảm giai đoạn sau TNT. Sự tương đương về sống còn và kiểm soát bệnh thách thức quan điểm truyền thống cho rằng LPLN dương tính ban đầu luôn đòi hỏi nạo hạch tích cực. Thay vào đó, hình ảnh sau TNT dường như dự báo tiên lượng bệnh nhân tốt hơn.
Các chuyên gia nhấn mạnh rằng đánh giá MRI tỉ mỉ và hội chẩn đa chuyên khoa là rất quan trọng để phân tầng bệnh nhân một cách an toàn cho chiến lược watch-and-wait. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để xác thực các kết quả này và làm rõ quy trình giám sát sau điều trị tối ưu.
Các hạn chế tiềm tàng bao gồm thiết kế hồi cứu và kinh nghiệm đơn trung tâm, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Sự khác biệt trong cách diễn giải MRI và phác đồ điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng ở các bối cảnh lâm sàng khác nhau.
Kết luận
Ở các bệnh nhân ung thư trực tràng có LPLNs dương tính ban đầu nhưng đạt lui bệnh hoàn toàn trên hình ảnh sau TNT, tình trạng dương tính LPLN ban đầu không dự báo kết cục ung thư bất lợi. Tình trạng hạch sau điều trị nên giữ vai trò trung tâm trong việc cá thể hóa chiến lược điều trị, cho phép loại bỏ chọn lọc nạo hạch chậu bên và mở rộng các phương pháp bảo tồn cơ quan mà không làm ảnh hưởng đến sống còn hay kiểm soát tại chỗ. Các kết quả này ủng hộ mô hình điều trị cá thể hóa hơn và ít gây độc tính hơn trong kỷ nguyên TNT.
References
- Erkaya M, Oruc M, Hammad AF, et al. Management and oncologic outcomes of rectal cancer patients with downstaged lateral pelvic lymph nodes in the era of total neoadjuvant therapy. Surgery. 2026 Sep 3;110621. PMID: 42805858.
- Kawada K, Shiomi A, Tamura T, et al. Optimal management of lateral pelvic lymph nodes in locally advanced rectal cancer. Int J Clin Oncol. 2021;26(2):287-293.
- Kim MJ, Jeong SY. Clinical significance of lateral pelvic lymph node metastasis in rectal cancer. Ann Coloproctol. 2019;35(6):302-307.
- Smith JJ, Ruby JA, Goodman KA, et al. Nonoperative management of rectal cancer with complete clinical response after neoadjuvant chemoradiation. Ann Surg. 2012;256(6):965-972.
