Thách thức của chăm sóc sau quá liều tại khoa cấp cứu
Khoa cấp cứu (ED) là một điểm tiếp xúc quan trọng, thường là duy nhất, cho những người đã sống sót sau quá liều opioids. Đối với các bác sĩ, việc ổn định tức thì cho bệnh nhân bằng naloxone chỉ là bước đầu tiên; thách thức lớn hơn nằm ở việc ngăn chặn sự kiện tiếp theo, có thể gây tử vong. Đáp lại cuộc khủng hoảng opioids ngày càng tăng, nhiều hệ thống y tế đã tích hợp các hướng dẫn viên đồng đẳng—những người có kinh nghiệm sống với việc sử dụng chất—để bắc cầu giữa cuộc khủng hoảng cấp tính và phục hồi dài hạn. Tuy nhiên, trong khi các chương trình này phổ biến và có giá trị trực giác, dữ liệu nghiêm ngặt về hiệu quả lâm sàng của chúng vẫn còn hạn chế.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây, được công bố trên JAMA Network Open, cung cấp cái nhìn nghiêm túc về hiệu quả của các can thiệp như vậy. Nghiên cứu đánh giá Relay, một sáng kiến do Sở Y tế Thành phố New York điều hành, để xác định xem hỗ trợ đồng đẳng có thể giảm đáng kể các sự kiện bất lợi liên quan đến opioids trong vòng một năm sau khi thăm khám tại ED hay không.
Đánh giá sáng kiến Relay: Một thử nghiệm ngẫu nhiên nghiêm ngặt
Relay được thiết kế như một can thiệp do đồng đẳng thực hiện với cường độ cao. Khi bệnh nhân xuất hiện tại một trong bốn ED tham gia ở Thành phố New York với nghi ngờ quá liều opioids, nhân viên bệnh viện gọi điện thoại đến đường dây nóng Relay. Các hướng dẫn viên đồng đẳng được đào tạo (WAs) sau đó được phái đến gặp bệnh nhân bên giường. Những hướng dẫn viên này cung cấp hỗ trợ tức thì, giáo dục giảm hại và bộ dụng cụ naloxone. Sau khi xuất viện, WAs cố gắng duy trì liên lạc với các đối tượng trong 90 ngày, cung cấp hỗ trợ tinh thần liên tục, kết nối với điều trị và hỗ trợ với các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe.
Đối tượng nghiên cứu và phương pháp luận
Thử nghiệm đã tuyển chọn 253 bệnh nhân trưởng thành từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 6 năm 2022. Đối tượng được phân ngẫu nhiên vào can thiệp Relay hoặc chăm sóc theo hướng dẫn của địa điểm (SDC), đóng vai trò là nhóm đối chứng. Nhóm SDC nhận được tiêu chuẩn chăm sóc có sẵn tại bệnh viện cụ thể, thường bao gồm tư vấn công tác xã hội hoặc thông tin giới thiệu cơ bản.
Đối tượng nghiên cứu đa dạng và đại diện cho dịch bệnh đô thị: 76,9% là nam giới, 51,0% là người Hispanic hoặc Latinx, và 32,4% là người da đen. Hồ sơ nhân khẩu học này rất quan trọng để hiểu các phức tạp xã hội và rào cản hệ thống mà các đối tượng phải đối mặt.
Kết quả chính và đo lường
Kết quả chính là số lượng các sự kiện bất lợi liên quan đến opioids trong thời gian theo dõi 12 tháng. Các sự kiện này bao gồm quá liều opioids gây tử vong hoặc không gây tử vong và bất kỳ lần thăm khám ED nào liên quan đến việc sử dụng chất. Dữ liệu được thu thập thông qua sự kết hợp của hồ sơ quản lý y tế và báo cáo tự nguyện của đối tượng, đảm bảo cái nhìn toàn diện về hành trình của bệnh nhân sau khi rời khỏi bệnh viện.
Kết quả: Phân tích tác động lên sự kiện bất lợi
Bất chấp tính chất cường độ cao của can thiệp Relay, thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chính giữa hai nhóm. Phân tích dựa trên ý định điều trị cho thấy số lượng trung bình các sự kiện bất lợi liên quan đến opioids là 3,29 trong nhóm Relay so với 4,10 trong nhóm SDC. Tỷ lệ tỷ lệ được tính là 1,02 (95% CI, 0,72-1,45; P = .90), chỉ ra rằng can thiệp do đồng đẳng dẫn dắt không mang lại lợi thế lâm sàng trong việc giảm các sự kiện tiếp theo.
Dữ liệu về tử vong và an toàn
Có lẽ kết quả đáng chú ý nhất của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong cao ở cả hai nhóm. Đến thời điểm theo dõi 12 tháng, 24 đối tượng (9,7%) đã chết, trong đó 17 cái chết (70,8%) được gán trực tiếp cho quá liều. Tỷ lệ tử vong hàng năm gần 10% này nhấn mạnh sự dễ tổn thương cực độ của dân số này và giới hạn của các mô hình can thiệp hiện tại trước nguồn cung cấp thuốc bất hợp pháp có chứa fentanyl.
Mức độ hài lòng và tham gia của bệnh nhân
Trong khi kết quả lâm sàng chính không đạt được, nghiên cứu đã làm nổi bật các khía cạnh tích cực của mô hình hướng dẫn viên đồng đẳng. Các đối tượng trong nhóm Relay báo cáo mức độ hài lòng cao với can thiệp. Phản hồi định tính cho thấy WAs được coi là đáng tin cậy và đồng cảm, cung cấp mức độ kết nối mà nhân viên y tế truyền thống thường không thể tái tạo. Tuy nhiên, sự hài lòng cao này không chuyển hóa thành sự giảm đáng kể các cuộc khủng hoảng liên quan đến chất hoặc tái nhập viện.
Nhận xét của chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Sự thiếu vắng sự khác biệt đáng kể giữa Relay và chăm sóc thông thường đặt ra những câu hỏi quan trọng cho các chuyên gia chính sách y tế và quản lý bệnh viện. Tại sao một chương trình do đồng đẳng dẫn dắt được tài trợ tốt đã không cải thiện được các sự kiện bất lợi? Có nhiều yếu tố có thể góp phần vào những phát hiện này.
Tính phức tạp của kỷ nguyên fentanyl
Cảnh quan hiện tại của cuộc khủng hoảng opioids khác xa so với cách đây một thập kỷ. Sự phổ biến của fentanyl và các hợp chất tương tự có nghĩa là thời gian can thiệp ngắn hơn, và nguy cơ một lần trượt chân duy nhất gây tử vong cao hơn đáng kể. Trong môi trường như vậy, 90 ngày hỗ trợ đồng đẳng có thể đơn giản là không đủ để chống lại các yếu tố sinh lý và môi trường gây ra quá liều.
Hiệu ứng trần của chăm sóc thông thường
Cũng có thể rằng ‘chăm sóc theo hướng dẫn của địa điểm’ tại các ED ở Thành phố New York đã cải thiện đến mức mà lợi ích tăng thêm của một chương trình đồng đẳng bên ngoài bị giảm bớt. Nhiều ED đô thị đã tích hợp các can thiệp giảm hại và công tác xã hội cơ bản vào thực hành thường xuyên, có thể thu hẹp khoảng cách giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng.
Các yếu tố xã hội và rào cản cấu trúc
Hướng dẫn viên đồng đẳng có thể cung cấp hỗ trợ và giới thiệu, nhưng họ không thể tự sửa chữa các vấn đề cấu trúc gây ra rối loạn sử dụng chất, như sự không ổn định về nhà ở, thiếu việc làm lương sống, và phân biệt chủng tộc trong giao phó y tế. Không có sự thay đổi giải quyết các vấn đề nền tảng này, tác động của bất kỳ can thiệp hành vi hoặc hỗ trợ nào sẽ vẫn bị hạn chế.
Kết luận: Vượt qua hỗ trợ đồng đẳng đơn lẻ
Thử nghiệm Relay cung cấp một bằng chứng quan trọng trong nỗ lực liên tục để hoàn thiện các can thiệp sử dụng chất dựa trên ED. Mặc dù hướng dẫn viên đồng đẳng đóng vai trò quan trọng trong việc nhân hóa trải nghiệm y tế và cung cấp công cụ giảm hại tức thì, họ không phải là giải pháp toàn diện cho cuộc khủng hoảng opioids.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào cách tích hợp tốt hơn hỗ trợ đồng đẳng với quyền truy cập dễ dàng vào các loại thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioids (MOUD), chẳng hạn như việc bắt đầu buprenorphine tại ED. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong cao được quan sát trong nghiên cứu này cho thấy các can thiệp phải tích cực và kéo dài hơn. Đối với các bác sĩ, bài học rút ra rõ ràng: giai đoạn sau quá liều là thời gian có nguy cơ cực độ, và mặc dù hỗ trợ đồng đẳng là công cụ quý giá để tham gia, nó phải là một phần của chiến lược rộng rãi, đa phương diện bao gồm chăm sóc lâm sàng dài hạn và hỗ trợ cấu trúc.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Viện Quốc gia về Lạm dụng Ma túy (NIDA) và Sở Y tế Thành phố New York. Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số nhận dạng NCT04317053.
Tài liệu tham khảo
Doran KM, Welch AE, Kepler KL, et al. Can thiệp Hướng dẫn viên Đồng đẳng và Sự kiện Bất lợi Liên quan đến Opioids cho Bệnh nhân Khoa Cấp cứu: Một Thử nghiệm Lâm sàng Ngẫu nhiên. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2555903. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55903.
