Giới thiệu và Bối cảnh
Chấn thương cơ thể là một nguyên nhân phổ biến gây ra các vấn đề sức khỏe tinh thần mới hoặc nặng hơn. Các triệu chứng lo âu, phản ứng căng thẳng cấp tính, rối loạn stress sau chấn thương (PTSD), trầm cảm, rối loạn sử dụng chất và mất kiểm soát hành vi (bao gồm bạo lực) thường xảy ra sau cả chấn thương đơn lẻ và lặp đi lặp lại. Trong giai đoạn hồi phục cấp tính và sớm (3 tháng đầu sau chấn thương), các bác sĩ làm việc tại khoa cấp cứu, dịch vụ chấn thương và phục hồi chức năng cấp tính phải đưa ra quyết định nhanh chóng về sàng lọc, phân loại, can thiệp sớm và đường dẫn theo dõi.
Đến gần đây, hướng dẫn cho những quyết định ban đầu này còn phân tán trong các hướng dẫn chuyên khoa (ví dụ, tâm thần học, chăm sóc chấn thương não, y học cấp cứu) và khác nhau về chất lượng và khả năng áp dụng. Bài đánh giá có hệ thống của Bérubé et al. (JAMA Surgery, 2025) đã tổng hợp và đánh giá các khuyến nghị từ 43 hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPGs) tập trung vào sức khỏe tinh thần trong giai đoạn hồi phục cấp tính và sớm. Công việc của họ cung cấp cho các bác sĩ một cái nhìn tổng quan về những gì các tác giả hướng dẫn hiện đang khuyến nghị, những khuyến nghị nào có sự hỗ trợ bằng chứng mạnh mẽ hơn, và những lĩnh vực nào cần nghiên cứu và đầu tư ở cấp hệ thống.
Tại sao tổng hợp này quan trọng ngay bây giờ: nhiều người sống sót sau chấn thương đang sống với các rối loạn tâm thần có thể điều trị được, và các hệ thống y tế đang chịu áp lực phải triển khai chăm sóc dựa trên bằng chứng một cách hiệu quả. Đánh giá này xác định một tập hợp các khuyến nghị có tiêu chí rõ ràng, được hỗ trợ tốt nhất bởi bằng chứng chất lượng trung bình đến cao và do đó phù hợp nhất để triển khai sớm trong môi trường lâm sàng.
Những điểm nổi bật của Hướng dẫn Mới
Các chủ đề chính và kết luận từ bài đánh giá:
– Phạm vi và chất lượng: 43 CPGs đã được xác định; 25 (58%) được đánh giá chất lượng cao theo công cụ AGREE II. Nhiều hướng dẫn, tuy nhiên, có những yếu kém về phương pháp trong quá trình phát triển, khả năng áp dụng, sự tham gia của các bên liên quan và độc lập biên tập.
– Thể tích và mức độ mạnh mẽ của các khuyến nghị: Trong các hướng dẫn chất lượng cao, có 200 khuyến nghị riêng biệt liên quan đến chăm sóc sức khỏe tinh thần cấp tính/đầu kỳ; chỉ 50 (25%) được hỗ trợ bằng bằng chứng chất lượng trung bình đến cao khi tổng hợp sử dụng ma trận dựa trên GRADE. Đáng chú ý, 30 trong số 50 khuyến nghị có bằng chứng hỗ trợ (60%) liên quan đến dân số bị chấn thương não (TBI).
– Trọng tâm nội dung: Các khuyến nghị có bằng chứng hỗ trợ tốt nhất chủ yếu liên quan đến điều trị tích cực (không dùng thuốc và dùng thuốc) cho rối loạn căng thẳng cấp tính (ASD), PTSD, trầm cảm, rối loạn sử dụng chất và bạo lực. Các khuyến nghị về phòng ngừa, sàng lọc thường xuyên, đánh giá sớm và đường dẫn giới thiệu có cấu trúc được đưa ra nhiều hơn nhưng ít được hỗ trợ bằng bằng chứng chất lượng cao.
Các hành động ngay lập tức cho các bác sĩ (ưu tiên):
1. Sàng lọc tự tử cấp tính, trầm cảm nặng và sử dụng chất đang hoạt động cho tất cả bệnh nhân chấn thương nội trú và các trường hợp cấp cứu bằng các công cụ được xác minh ngắn gọn (ví dụ, PHQ-9, C-SSRS, AUDIT-C).
2. Đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc ASD hoặc có triệu chứng PTSD trong tháng đầu tiên, cân nhắc liệu pháp tâm lý tập trung vào chấn thương sớm (khi có sẵn) và sắp xếp theo dõi kịp thời; tránh sử dụng benzodiazepines thường xuyên cho các phản ứng căng thẳng cấp tính.
3. Trong bệnh nhân TBI, thích ứng các phương thức sàng lọc và liệu pháp cho suy giảm nhận thức; ưu tiên hợp tác đa ngành (phục hồi chức năng, tâm thần học, thần kinh học).
Các Khuyến nghị Cập nhật và Thay đổi Chính
Bài đánh giá có hệ thống đã tổng hợp một tập hợp đa dạng các CPGs (năm khác nhau, tổ chức, và đối tượng mục tiêu). Các điểm nổi bật về thay đổi được nhấn mạnh bởi các tác giả hướng dẫn và nhóm đánh giá bao gồm:
– Sự nổi bật hơn của hướng dẫn sức khỏe tinh thần cụ thể cho TBI: So với hướng dẫn trước đây, các CPGs gần đây bao gồm nhiều khuyến nghị cụ thể cho TBI hơn, giải quyết các lựa chọn dược lý, liệu pháp tâm lý thích ứng với khả năng nhận thức, và đường dẫn theo dõi có cấu trúc.
– Cẩn trọng về liệu pháp dự phòng dược lý thông thường: Trước đây, một số bác sĩ đã sử dụng thuốc dự phòng để ngăn ngừa PTSD sau chấn thương. Các CPGs hiện đại ngày càng劝阻对未选择的创伤暴露患者进行常规药物预防，因为证据有限且存在风险。
– 更强烈的反对使用苯二氮卓类药物：大多数现代指南建议不要常规使用苯二氮卓类药物治疗急性应激反应或PTSD，因为存在依赖风险和可能干扰创伤处理。
– 对实施因素的重视增加：新指南越来越强调医生培训、综合护理路径和平等考虑对于将推荐意见转化为实践的重要性——这些是早期指南往往忽视的领域。
为什么会有更新：创伤聚焦心理疗法的随机试验数据积累、脑损伤人群的长期结果研究以及对某些急性期药物危害的更广泛认识。
按主题的推荐意见
以下是针对在急性期和早期恢复环境中工作的临床医生的实用、基于指南的推荐意见。在可能的情况下，我们注明了证据强度（从综述的GRADE基线合成中概括）。
筛查和早期识别
– 普遍基本分诊：所有成年创伤患者应在急诊科或创伤区立即评估急性安全风险（自杀、激动、中毒）（强烈推荐；低至中等证据）。工具：PHQ-9用于抑郁，C-SSRS用于自杀风险，简短物质使用筛查（AUDIT-C）。
– PTSD/ASD症状筛查：使用简短验证工具（PCL-5, PC-PTSD-5）有选择性地进行——特别是对于有危险因素（既往精神疾病、严重伤害、长时间ICU住院）的患者，而不是对所有患者进行普遍筛查（有条件推荐；有限证据）。
风险分层和早期转诊
– 高危分诊：筛查出自杀、重度抑郁、活动性物质依赖或重度ASD阳性的患者应迅速进行精神科/心理科咨询并制定出院前的安全计划（强烈推荐；中等证据）。
– TBI特异性谨慎：标准PTSD筛查工具在认知缺陷显著的患者中可能不太可靠；使用医生评估和认知能力适应工具，并及早涉及神经科/康复科（有条件推荐；低证据）。
预防和即时干预
– 心理急救（PFA）和实际支持：向所有创伤幸存者提供早期、非侵入性的支持和信息（PFA）；尽管试验证据有限，但这是推荐的良好实践（良好实践推荐）。
– 药物预防：不推荐对未选择的创伤暴露患者常规使用SSRIs或其他药物预防PTSD（有条件反对推荐；低至中等证据）。
急性应激障碍和早期PTSD的治疗
– 创伤聚焦心理治疗（早期）：对于符合ASD或早期PTSD症状标准的患者，当可用时，推荐创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）或眼动脱敏再加工（EMDR）（对于已建立的PTSD强烈推荐；对于非常早期的ASD有条件推荐；中等证据）。
– 急性PTSD的药物治疗：SSRIs（舍曲林、帕罗西汀、氟西汀）在慢性期治疗PTSD有证据；短期使用（<3个月）的证据不够充分——在心理治疗不可用或合并抑郁需要治疗时使用（有条件推荐；对于已建立的PTSD中等证据，非常早期使用低证据）。
– 苯二氮卓类药物：避免常规使用苯二氮卓类药物治疗ASD或PTSD，因为缺乏益处且可能存在危害（强烈共识；低证据但高危害信号）。
受伤后的抑郁症和自杀倾向管理
– 以标准方法治疗重度抑郁发作（心理治疗和/或抗抑郁药），根据伤害相关限制进行调整；优先制定安全计划并快速获得随访，以应对自杀风险（强烈推荐；中等证据）。
物质使用和行为失调
– 筛查和简短干预：提供物质使用风险筛查和简短干预；在发现中高风险使用时转介至专门的成瘾服务（强烈推荐；中等证据）。
– 攻击/行为紊乱：按照当地协议管理急性激动；考虑精神病学咨询和神经心理学评估——特别是在TBI患者中，行为失调可能反映额叶损伤（有条件推荐；有限证据）。
随访和护理路径
– 结构化随访：为任何心理健康筛查呈阳性或处于高风险的患者安排及时随访（1-4周内）；提供明确的途径以获得专科心理健康或TBI康复服务（强烈推荐；有限至中等证据）。
– 综合模式：协作护理或分层护理方法，将心理健康专业人员嵌入创伤服务中，在资源允许的情况下被推荐为实施重点（有条件推荐；新兴证据）。
推荐分级——实用快照（综合指导）：
– 强烈推荐，中高证据：立即安全评估（自杀、中毒），治疗重度抑郁和自杀倾向，避免使用苯二氮卓类药物治疗PTSD/ASD。
– 有条件推荐，低至中等证据：早期创伤聚焦心理治疗用于ASD，选择性药物治疗急性期PTSD，针对高危群体的PTSD/ASD筛查。
– 良好实践（共识）：心理急救，以患者和家庭为中心的沟通，记录随访计划。
专家评论和见解
审查团队和他们评估的指南小组达成了几个共同的专家观点，并强调了一些争议领域。
共识观点和实用智慧
– 优先考虑安全、自杀筛查和物质使用检测。这些行动成本低、收益高，并且在各种环境中实施的理由最充分。
– 投资快速访问路径：及时的门诊行为健康预约、护士主导的随访电话或嵌入创伤服务的心理健康临床医生可以大大增加早期症状在变成慢性之前得到治疗的机会。
– TBI很重要：TBI幸存者需要适应的方法——标准筛查工具和心理治疗可能需要调整以适应认知缺陷；药物选择应考虑癫痫风险、睡眠和认知。
关键争议和不确定性
– 全面筛查与定向筛查PTSD：没有高质量的证据表明对所有创伤幸存者进行全面PTSD筛查能改善结果。各小组观点不同；务实的观点支持对具有高风险特征的患者进行定向筛查。
– 早期药物预防：证据基础不支持常规使用药物预防PTSD；一些专家指出，这在高风险患者中留下了空白，理论上早期干预可能有所帮助，但缺乏试验。
– 最佳护理模式：协作护理模式、嵌入式创伤精神病学或快速门诊诊所是否是最可行和有效的组织方法仍存在争议，并取决于卫生系统的资源。
未来趋势和研究需求
– 高风险创伤亚人群（包括TBI）的早期干预试验（心理治疗和药物治疗），以指导预防策略。
– 实施研究考察如何在繁忙的创伤系统中整合心理健康筛查和治疗，以及如何有效培训非心理健康临床医生。
– 平等关注的研究，确保弱势人群（例如，无保险、少数民族、农村幸存者）在受伤后获得平等的心理健康护理。
临床实践的实际影响
临床医生和系统应该如何根据这一综合分析采取行动？
1. 将基本心理健康分诊嵌入创伤工作流程：标准化自杀、抑郁和物质使用筛查，并明确升级规则。
2. 创建快速转诊路径：保证任何筛查呈阳性的患者的随访预约或电话随访。
3. 培训创伤临床医生进行简短的心理社会干预（心理急救、简短动机访谈）并识别TBI特有的心理健康问题。
4. 避免低价值的做法，如常规使用苯二氮卓类药物治疗急性应激反应和未选择的PTSD药物预防。
5. 对于卫生系统：在可能的情况下投资于协作护理模式或将心理健康提供者嵌入创伤服务——这些模式显示出提高循证护理接受度的潜力。
一个简短的临床案例
James Miller，42岁建筑工人，在发生车祸后被收治。他身体稳定，但报告睡眠不佳、闪回记忆和饮酒应对。简短的急诊筛查显示高自杀风险和饮酒风险。根据上述优先推荐意见，James接受了立即的安全计划，由社工在床边使用PFA原则进行心理辅导，并在出院前进行了紧急精神科会诊。他被纳入快速门诊随访计划，并提供了创伤聚焦心理治疗；避免使用苯二氮卓类药物。TBI筛查为阴性，因此启动了针对早期PTSD症状的标准CBT。这个路径说明了如何通过简单的分诊和快速转诊将指南推荐意见转化为实践。
参考文献
1. Bérubé M, Lapierre A, Panenka W, et al. Clinical Practice Guideline Recommendations on Mental Health in Trauma: A Systematic Review. JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1138-1155. doi:10.1001/jamasurg.2025.2226.
2. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi:10.1503/cmaj.090449.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-6. doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD.
4. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Reaction. U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. 2017. Available at: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/
5. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;(12):CD003388. doi:10.1002/14651858.CD003388.pub4.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: recognition and management. Clinical guideline [CG26] (updated). NICE; 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg26
8. World Health Organization. Psychological first aid: Guide for field workers. WHO; 2011. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548205
（注：以上参考文献包括本文总结的主要系统评价和广泛使用的指南工具及主要PTSD指南来源。临床医生应查阅其当地的或特定专业的CPGs以获取辖区推荐意见和门诊资源路径。）
