Nhấn mạnh
1. Kỹ thuật sắc ký lỏng-nghiệm phổ khối nối tiếp (LC-MS/MS) vượt trội đáng kể so với kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) trong các xét nghiệm xác nhận huyết thanh Hội chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), đạt được giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 49% so với 30%.
2. Tỷ lệ (17OHP+Δ4)/cortisol nổi bật như một chỉ số phân biệt tốt nhất, đạt 100% PPV tại ngưỡng 24,9, loại bỏ hiệu quả các kết quả giả dương trong nhóm này.
3. 21-deoxycortisol (21DF) trong huyết thanh đo bằng LC-MS/MS có độ đặc hiệu cao (99%), đóng vai trò là một phương pháp chẩn đoán thay thế mạnh mẽ cho 17-hydroxyprogesterone (17OHP).
4. Xét nghiệm di truyền của gen CYP21A2 vẫn là công cụ quan trọng để giải quyết các kết quả hóa sinh không rõ ràng, đặc biệt là trong các trường hợp không có triệu chứng với mức steroid tăng cao kéo dài.
Nền tảng: Thách thức về kết quả giả dương trong sàng lọc CAH
Hội chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), chủ yếu do thiếu hụt 21-hydroxylase, là một nhóm rối loạn ẩn tính nhiễm sắc thể thường làm suy giảm tổng hợp cortisol và aldosterone. Sự tích tụ 17-hydroxyprogesterone (17OHP) và androgen thượng thận có thể dẫn đến các cuộc khủng hoảng mất muối đe dọa tính mạng và dị dạng cơ quan sinh dục ở trẻ sơ sinh. Để ngăn ngừa những hậu quả này, các chương trình sàng lọc sơ sinh (NBS) trên toàn thế giới sử dụng các phép đo 17OHP từ các mẫu máu khô (DBS).
Tuy nhiên, sàng lọc CAH-NBS nổi tiếng vì tỷ lệ kết quả giả dương (FP) cao. Trong giai đoạn sơ sinh, sự tương tác chéo với steroid vùng phôi thai và stress sinh lý của trẻ sơ sinh non tháng hoặc bị bệnh có thể dẫn đến mức 17OHP tăng tạm thời. Những kết quả giả dương này gây ra lo lắng đáng kể cho cha mẹ, tăng chi phí y tế và tạo gánh nặng không đáng có cho các phòng khám nội tiết nhi khoa. Truyền thống, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) đã là công cụ chính để xác nhận huyết thanh, nhưng sự nhạy cảm với nhiễu đã hạn chế hiệu quả của nó. Sự xuất hiện của kỹ thuật sắc ký lỏng-nghiệm phổ khối nối tiếp (LC-MS/MS) cung cấp một lựa chọn cụ thể hơn, mặc dù dữ liệu so sánh quy mô lớn trong các nhóm triển vọng đã bị hạn chế cho đến gần đây.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Trong một nghiên cứu triển vọng theo dõi dài hạn mang tính bước ngoặt, Carvalho et al. (2026) đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp kiểm tra xác nhận trên một quần thể khổng lồ gồm 708.437 trẻ sơ sinh. Mục tiêu chính là so sánh hiệu suất chẩn đoán của RIA và LC-MS/MS trong việc giảm ‘rơi’ của các kết quả giả dương trong quy trình sàng lọc.
Thiết kế sàng lọc theo phương pháp hai tầng. Trẻ sơ sinh có mức 17OHP sơ sinh (N17OHP) ≥ 2 lần phần trăm thứ 99,5 được gọi trở lại để kiểm tra xác nhận huyết thanh. Các trẻ sơ sinh được gọi trở lại đã trải qua kiểm tra song song bằng hai phương pháp khác nhau:
1. Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA)
Phương pháp này đo mức 17OHP trong huyết thanh, là tiêu chuẩn truyền thống trong nhiều phòng thí nghiệm lâm sàng.
2. Kỹ thuật sắc ký lỏng-nghiệm phổ khối nối tiếp (LC-MS/MS)
Nền tảng tiên tiến này cho phép định lượng đồng thời nhiều chất chuyển hóa steroid, bao gồm 17OHP, 21-deoxycortisol (21DF), androstenedione (Δ4) và cortisol.
Các nhà nghiên cứu tính toán giá trị dự đoán dương tính (PPV), sử dụng các bài kiểm tra phi tham số để so sánh giữa các nhóm và xây dựng các đường cong hoạt động nhận diện (ROC) để xác định các ngưỡng chẩn đoán tối ưu. Các trẻ sơ sinh có kết quả nội tiết thay đổi kéo dài đã được thực hiện genotyping CYP21A2 để xác nhận chẩn đoán CAH cổ điển hay không cổ điển.
Kết quả chính: Hiệu suất RIA so với LC-MS/MS
Nghiên cứu báo cáo tỷ lệ gọi trở lại là 0,03% cho sàng lọc N17OHP cấp một. Trong số các trẻ sơ sinh được gọi trở lại, mức 17OHP trong huyết thanh vẫn tăng cao ở 26% những trường hợp được kiểm tra bằng RIA, nhưng chỉ ở 11% những trường hợp được kiểm tra bằng LC-MS/MS. Sự khác biệt này nhấn mạnh sự ước lượng quá mức cố hữu trong RIA do độ đặc hiệu thấp và tương tác chéo với các steroid khác.
Các chỉ số hiệu suất chẩn đoán có sự khác biệt rõ rệt giữa hai phương pháp:
• PPV của RIA là 30%.
• PPV của LC-MS/MS là 49%.
Trong tổng số nhóm, 58 trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc các hình thức cổ điển của CAH. Điều thú vị là 32 trẻ sơ sinh không có triệu chứng đã biểu hiện mức 17OHP tăng cao kéo dài trong huyết thanh, làm nổi bật ‘vùng xám’ thường gặp trong các chương trình sàng lọc, nơi các dấu hiệu hóa sinh không ngay lập tức tương ứng với các triệu chứng lâm sàng.
Tinh chỉnh độ chính xác chẩn đoán: Tỷ lệ steroid và ngưỡng
Đóng góp quan trọng nhất của nghiên cứu này nằm ở việc xác định các ngưỡng và tỷ lệ steroid cụ thể có độ đặc hiệu cao. Phân tích đường cong ROC đã chứng minh rằng 17OHP đo bằng LC-MS/MS có hiệu suất chẩn đoán cao nhất cho một chỉ số đơn lẻ. Một ngưỡng 48,3 ng/mL (146,3 nmol/L) đạt được 100% độ nhạy, đảm bảo không bỏ sót bất kỳ trường hợp thật nào.
Tuy nhiên, các phép đo chỉ số đơn lẻ bị vượt qua bởi việc sử dụng tỷ lệ steroid. Tỷ lệ (17OHP + Δ4) so với cortisol đã chứng minh là công cụ chẩn đoán vượt trội. Bằng cách sử dụng ngưỡng 24,9, các nhà nghiên cứu đạt được 100% PPV. Tỷ lệ này có tính hợp lý về mặt sinh học; nó phản ánh sự tích tụ của tiền chất (17OHP và androstenedione) so với sự thiếu hụt của sản phẩm cuối cùng (cortisol), loại bỏ hiệu quả các trẻ sơ sinh có thể có mức 17OHP cao do stress thay vì sự thiếu hụt enzym.
Ngoài ra, 21-deoxycortisol (21DF) trong huyết thanh đã được xác nhận là một chỉ số có độ đặc hiệu cao cho sự thiếu hụt 21-hydroxylase. Vì 21DF chỉ được sản xuất khi 17OHP bị chuyển hướng vào con đường do sự tắc nghẽn tại bước 21-hydroxylase, sự hiện diện của nó gần như là đặc trưng cho CAH. Nghiên cứu đã tìm thấy độ đặc hiệu của nó (99%) tương đương với 17OHP đo bằng LC-MS/MS.
Bình luận chuyên gia: Ý nghĩa lâm sàng
Các phát hiện của Carvalho et al. nhấn mạnh sự chuyển đổi cần thiết trong quản lý sàng lọc CAH sơ sinh. Mặc dù các xét nghiệm miễn dịch hiệu quả về mặt chi phí cho việc sàng lọc ban đầu với lượng lớn mẫu máu khô, chúng không đủ để xác nhận huyết thanh. Việc chuyển đổi sang LC-MS/MS cho xét nghiệm thứ cấp hoặc xác nhận huyết thanh nên được coi là tiêu chuẩn vàng lâm sàng.
Từ góc độ chính sách y tế, việc giảm tỷ lệ kết quả giả dương từ 70% (sử dụng RIA) xuống khoảng 50% (sử dụng LC-MS/MS) là một cải thiện đáng kể, nhưng 100% PPV đạt được bằng tỷ lệ (17OHP+Δ4)/cortisol là đột phá thực sự. Việc áp dụng tỷ lệ này trong các thuật toán lâm sàng có thể loại bỏ gần như hoàn toàn các tình huống ‘cảnh báo giả’ hiện đang làm phức tạp các chương trình NBS.
Một hạn chế được ghi nhận trong nghiên cứu là sự tăng cao kéo dài của 17OHP trong một số trẻ sơ sinh không có triệu chứng. Trong các trường hợp này, các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng việc genotyping không chỉ là công cụ phụ mà còn là nhu cầu chính để giải quyết các kết quả hóa sinh không rõ ràng. Phân tích phân tử của gen CYP21A2 có thể phân biệt giữa các mang gen, CAH không cổ điển và các kết quả giả dương thật sự có thể do các biến thể hiếm gặp hoặc các yếu tố từ mẹ gây ra.
Kết luận: Một tiêu chuẩn mới cho xác nhận chẩn đoán
Tóm lại, việc đo 17OHP trong huyết thanh bằng LC-MS/MS cung cấp hiệu suất chẩn đoán vượt trội cho việc xác nhận CAH so với RIA. Việc tích hợp các tỷ lệ steroid—cụ thể là (17OHP+Δ4)/cortisol—cung cấp một cơ chế vững chắc để tối đa hóa PPV và giảm thiểu các hậu quả lâm sàng và tâm lý của các kết quả giả dương. Đối với các bác sĩ lâm sàng, thông điệp là rõ ràng: khi đối mặt với kết quả sàng lọc dương tính, việc xác nhận dựa trên LC-MS/MS và tính toán tỷ lệ steroid nên là bước tiếp theo ngay lập tức, sau đó là genotyping cho bất kỳ trường hợp nào vẫn còn mờ ám về mặt hóa sinh.
Tham khảo
1. Carvalho DF, Lima-Valassi HP, Hayashi GY, et al. Efficacy of liquid-chromatography and radioimmunoassay in false-positives’ drop-off in CAH newborn screening. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2026. PMID: 41811754.
2. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088.
3. Gidlöf S, Falhammar H, Thilén A, et al. One hundred years of congenital adrenal hyperplasia: From founder mutations to newborn screening. J Intern Med. 2013;274(2):118-143.
