Giới thiệu và bối cảnh
Chordoma là một u xương ác tính hiếm gặp, tiến triển tại chỗ mạnh, phát sinh từ các di tích còn lại của dây sống, và thường gặp nhất ở nền sọ (clivus), cột sống di động và xương cùng. Mặc dù phát triển chậm, chordoma thường tái phát tại chỗ và cuối cùng di căn ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, gây ra bệnh tật kéo dài. Do chordoma hiếm gặp và có giải phẫu phức tạp, bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên còn rất hạn chế; vì vậy, điều trị trước đây chủ yếu dựa vào thực hành tốt nhất theo mô hình đa chuyên khoa và các loạt ca hồi cứu.
Vào tháng 7 năm 2025, Nhóm Đồng thuận Chordoma Toàn cầu (Global Chordoma Consensus Group) — một hội đồng đa chuyên khoa quốc tế gồm phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ ung thư nội khoa, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chuyên gia phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ, cùng đại diện bệnh nhân — đã họp tại Milan để cập nhật đồng thuận quốc tế năm 2015. Kết quả được công bố trên JAMA Oncology (Radaelli et al., 2026). Đồng thuận năm 2026 cập nhật các khuyến cáo về chẩn đoán, giải phẫu bệnh, phẫu thuật, xạ trị, điều trị toàn thân, theo dõi và chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhi và người lớn mắc chordoma nguyên phát, khu trú.
Tại sao bản cập nhật này quan trọng lúc này
– Những tiến bộ kể từ năm 2015: cải thiện hình ảnh học và điều hướng phẫu thuật, áp dụng rộng rãi hơn xạ trị định vị liều cao bao gồm liệu pháp proton và carbon ion, hiểu biết bệnh học sâu hơn (các tinh chỉnh trong phân loại WHO và vai trò của brachyury), cùng với các thử nghiệm giai đoạn sớm về điều trị toàn thân đang mở rộng.
– Những thách thức còn tồn tại: bệnh hiếm gặp, mức độ phức tạp phẫu thuật khác nhau theo vị trí, tái phát muộn (thường sau nhiều năm), và bằng chứng ngẫu nhiên còn thưa thớt.
Đồng thuận năm 2026 nhằm hài hòa thực hành giữa các trung tâm, hỗ trợ ra quyết định chung, và xác định các ưu tiên nghiên cứu.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề chính và thông điệp quan trọng
– Nguyên tắc trung tâm: chăm sóc tại các trung tâm đa chuyên khoa có kinh nghiệm và có chuyên môn về chordoma, nơi hình ảnh học, giải phẫu bệnh, phẫu thuật, xạ trị và các dịch vụ hỗ trợ được tích hợp.
– Chiến lược điều trị ban đầu: cắt bỏ tối đa an toàn, sau đó xạ trị định vị liều cao và độ hội tụ cao ở gần như tất cả bệnh nhân có bệnh khu trú.
– Khuyến cáo phân tầng theo giải phẫu: hướng dẫn riêng, cụ thể cho nền sọ (clival), cột sống di động và tổn thương xương cùng, có xét đến khác biệt về chiến lược phẫu thuật, nguy cơ thần kinh và giới hạn xạ trị.
– Giải phẫu bệnh và xét nghiệm phân tử: khuyến cáo sử dụng thường quy hóa mô miễn dịch brachyury (T) để xác nhận chẩn đoán và công nhận chordoma kém biệt hóa là một thực thể riêng, cần cân nhắc đặc thù ở trẻ em.
– Điều trị toàn thân: nhìn chung vẫn còn ở giai đoạn nghiên cứu trong bối cảnh bệnh nguyên phát khu trú; các thuốc toàn thân thường chỉ dành cho bệnh không thể cắt bỏ, tái phát hoặc di căn, hoặc trong khuôn khổ thử nghiệm lâm sàng. Miễn dịch trị liệu và các thuốc nhắm đích (ví dụ: chất ức chế PD-1/PD-L1, EGFR hoặc các đường tín hiệu khác) đang được đánh giá.
– Theo dõi dài hạn: khuyến cáo giám sát suốt đời, điều chỉnh theo nguy cơ do nguy cơ tái phát muộn; phác đồ theo dõi được nêu riêng theo vị trí u và nguy cơ tái phát.
Thông điệp thực hành chính cho bác sĩ lâm sàng
– Chuyển sớm các ca mới chẩn đoán đến trung tâm đa chuyên khoa có khối lượng điều trị lớn.
– Lập kế hoạch phẫu thuật cùng với thảo luận xạ trị trước mổ để tối ưu thời điểm và giảm thiểu bệnh suất.
– Hầu hết trường hợp nên sử dụng xạ trị định vị liều cao (proton, carbon ion hoặc các kỹ thuật lập thể phù hợp nếu chỉ định); xạ trị triệt căn là một lựa chọn cho khối u không thể cắt bỏ.
– Huy động sớm các nhóm phục hồi chức năng, kiểm soát đau và hỗ trợ tâm lý xã hội ngay từ đầu.
Các khuyến cáo cập nhật và những thay đổi chính so với năm 2015
Điểm mới hoặc thay đổi ở mức tổng quát
– Nhấn mạnh mạnh mẽ hơn vào việc tập trung hóa chăm sóc: tuyên bố năm 2026 chính thức hóa việc chuyển tuyến đến các trung tâm đa chuyên khoa như một khuyến cáo nền tảng.
– Phân tầng theo vị trí giải phẫu: đồng thuận năm 2026 mở rộng hướng dẫn kỹ thuật theo từng vị trí (nền sọ so với cột sống di động so với xương cùng), bao gồm đường vào phẫu thuật và các giới hạn trong lập kế hoạch xạ trị.
– Tiến bộ xạ trị: ủng hộ rõ ràng hơn đối với liệu pháp proton và carbon ion liều cao, cũng như các phương pháp lập thể khi phù hợp về mặt giải phẫu, kèm hướng dẫn về xác định thể tích đích và liều điều trị.
– Giải phẫu bệnh và chẩn đoán phân tử: khuyến cáo làm thường quy hóa mô miễn dịch brachyury; công nhận biến thể chordoma kém biệt hóa (thường thiếu hụt SMARCB1/INI1) có ý nghĩa tiên lượng và điều trị, đặc biệt ở trẻ em.
– Hướng dẫn dành cho trẻ em: bản cập nhật mở rộng các khuyến cáo cho nhi khoa và đề cập đến cân nhắc theo độ tuổi đối với phương thức xạ trị và kết cục chức năng dài hạn.
– Theo dõi: các khoảng giám sát dài hạn có điều chỉnh theo nguy cơ, cụ thể hơn (từ năm đến hàng thập kỷ) và nêu rõ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo.
Bảng tóm tắt: Một số cập nhật được chọn (2015 → 2026)
– 2015: Khuyến cáo đa chuyên khoa chung; ưu tiên phẫu thuật + xạ trị. 2026: Quy định mạnh mẽ hơn về điều trị tại trung tâm chuyên gia; các lộ trình theo từng vị trí giải phẫu.
– 2015: Khuyến cáo xạ trị nhưng chưa quy định rõ phương thức. 2026: Hỗ trợ rõ ràng cho liệu pháp proton/carbon ion liều cao và xạ trị lập thể với hướng dẫn về liều.
– 2015: Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên hình thái và IHC. 2026: Khuyến cáo thường quy hóa IHC brachyury và nhận diện biến thể kém biệt hóa; khuyến cáo xét nghiệm phân tử khi có thể.
– 2015: Nội dung nhi khoa còn hạn chế. 2026: Mở rộng khuyến cáo cho trẻ em và chú ý đến sống còn dài hạn.
(Từ đây trở đi, bài viết sử dụng khung phân loại mức độ bằng chứng do nhóm đồng thuận áp dụng; hội đồng đã gán mức độ bằng chứng và bậc khuyến cáo dựa trên dữ liệu đã công bố và ý kiến chuyên gia.)
Khuyến cáo theo từng chủ đề
Chẩn đoán và phân giai đoạn
– Hình ảnh học: MRI có tiêm thuốc cản quang là phương tiện lựa chọn để đánh giá mức độ lan rộng tại chỗ; CT cần thiết để đánh giá giải phẫu xương và lập kế hoạch phẫu thuật. Phân giai đoạn toàn thân trước mổ (CT ngực ± PET/CT) được khuyến cáo để loại trừ di căn.
– Sinh thiết: sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn hình ảnh được khuyến cáo khi chẩn đoán chưa chắc chắn và khi kết quả sinh thiết sẽ làm thay đổi điều trị. Đối với tổn thương nền sọ, sinh thiết nội soi qua đường mũi có thể được cân nhắc bởi các đội ngũ có kinh nghiệm. Tránh các đường rạch hoặc đường tiếp cận có thể làm phức tạp phẫu thuật cắt rộng nguyên khối sau này, trừ khi không thể tránh.
– Giải phẫu bệnh: chẩn đoán nên bao gồm hình thái học và hóa mô miễn dịch brachyury (T) (dương tính trong chordoma điển hình). Cân nhắc xét nghiệm bổ sung (tình trạng SMARCB1/INI1) để nhận diện chordoma kém biệt hóa, đặc biệt ở trẻ em.
Phẫu thuật
– Mục tiêu chung: cắt bỏ tối đa an toàn, cân bằng giữa kiểm soát ung thư và bảo tồn chức năng thần kinh, tiết niệu – sinh dục và tiêu hóa.
– Tiếp cận phẫu thuật theo vị trí:
– Nền sọ (clival): ưu tiên đường nội soi qua mũi nếu khả thi; mục tiêu là cắt bỏ toàn bộ đại thể khi an toàn, đồng thời thừa nhận rằng giải phẫu thần kinh và mạch máu thường hạn chế khả năng cắt triệt căn.
– Cột sống di động: cắt bỏ nguyên khối với diện cắt âm tính là lý tưởng khi khả thi về kỹ thuật và khi mức độ bệnh suất chấp nhận được; các tiếp cận theo giai đoạn và chiến lược phối hợp trước-sau được thảo luận chi tiết.
– Xương cùng: khối u ở xương cùng thấp (dưới S2) có thể phù hợp với cắt bỏ rộng với kết cục chức năng chấp nhận được; cắt bỏ xương cùng cao (S1–S2) có nguy cơ suy giảm thần kinh lớn và cần lập kế hoạch cá thể hóa cùng tư vấn toàn diện.
– Báo cáo bờ cắt: báo cáo phẫu thuật cần ghi rõ tình trạng bờ cắt và các yếu tố trong mổ. Khi không thể đạt được cắt bỏ với bờ âm tính một cách an toàn, cần lên kế hoạch xạ trị liều cao sau mổ.
Xạ trị
– Nguyên tắc chỉ đạo: xạ trị sau mổ với liều cao và độ hội tụ cao được khuyến cáo ở đa số bệnh nhân (xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật) nhằm giảm tái phát tại chỗ.
– Khuyến cáo về phương thức:
– Xạ phẫu định vị bằng photon (SRS) hoặc xạ trị thân định vị (SBRT) có thể sử dụng cho di tích nhỏ ở nền sọ hoặc cột sống khi các cơ quan nguy cơ cho phép.
– Liệu pháp proton được khuyến cáo tại nhiều trung tâm như phương thức liều cao chính do phân bố liều thuận lợi khi các cơ quan nguy cơ (thân não, tủy sống) hạn chế liều photon.
– Liệu pháp carbon ion được ủng hộ đặc biệt ở những nơi mong muốn hiệu quả sinh học tương đối (RBE) cao hơn (đối với khối u lớn hoặc mô bệnh học kháng xạ) và khi có sẵn.
– Hướng dẫn về liều: hội đồng cung cấp khoảng liều và nguyên tắc xác định thể tích đích riêng cho từng phương thức để đạt kiểm soát khối u đồng thời tôn trọng giới hạn mô lành (liều được nêu chi tiết trong tài liệu đồng thuận). Khuyến cáo chung là dùng liều sinh học hiệu quả cao nhất có thể, phù hợp với các cấu trúc quan trọng lân cận.
– Xạ trị triệt căn: đối với khối u không thể cắt bỏ hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật, xạ trị định vị liều cao triệt căn (proton hoặc carbon ion nếu có) là phương pháp được khuyến cáo.
Điều trị toàn thân và thử nghiệm lâm sàng
– Điều trị toàn thân không được khuyến cáo thường quy trong bối cảnh bệnh nguyên phát khu trú ngoài thử nghiệm lâm sàng.
– Đối với chordoma không thể cắt bỏ, tái phát hoặc di căn, các thuốc nhắm đích (ví dụ: chất ức chế PDGFR, EGFR hoặc các đường tín hiệu khác) và liệu pháp miễn dịch là các lựa chọn trong thử nghiệm lâm sàng và một số trường hợp chọn lọc; imatinib đã cho thấy kiểm soát bệnh trong một số loạt ca ở các khối u dương tính PDGFR.
– Đồng thuận khuyến khích tham gia các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu được thiết kế tốt và các nghiên cứu chuyển dịch sinh học, đồng thời ủng hộ lập hồ sơ phân tử khi khả thi để xác định tính phù hợp với thử nghiệm.
Theo dõi và sống còn dài hạn
– Khuyến cáo giám sát suốt đời, điều chỉnh theo nguy cơ vì tái phát có thể xảy ra nhiều năm sau điều trị.
– Lịch theo dõi điển hình (điều chỉnh theo vị trí) – ví dụ:
– Năm 0–5: khám lâm sàng và MRI (tại chỗ) mỗi 3–6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6–12 tháng.
– Năm 5–10: khám lâm sàng và MRI mỗi 6–12 tháng.
– Sau 10 năm: tái khám lâm sàng hằng năm, MRI mỗi 1–2 năm hoặc cá thể hóa theo yếu tố nguy cơ.
– Hình ảnh học để tìm di căn (ví dụ: CT ngực) nên được thực hiện định kỳ, với tần suất dựa trên các đặc điểm nguy cơ ban đầu.
– Chăm sóc sống còn cần chú ý đến suy giảm chức năng, rối loạn đại tiện/bàng quang (đặc biệt ở trường hợp xương cùng), rối loạn chức năng tình dục, đau mạn tính, tác dụng phụ muộn của xạ trị và hỗ trợ tâm lý xã hội.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt
– Nhi khoa: nhận diện sinh học khác biệt của một số chordoma ở trẻ em (bao gồm chordoma kém biệt hóa). Phương thức và liều xạ trị phải cân bằng giữa kiểm soát u và độc tính dài hạn; ưu tiên proton hoặc liệu pháp ion nặng để giảm tác dụng muộn khi có sẵn. Bệnh nhi nên được điều trị tại các trung tâm có chuyên môn ung thư nhi.
– Người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy yếu: tiếp cận cá thể hóa, cân bằng chất lượng cuộc sống và kiểm soát triệu chứng; trong một số trường hợp, xạ trị triệt căn có thể được ưu tiên hơn phẫu thuật có bệnh suất cao.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Quan điểm của nhóm đồng thuận
– Tầm quan trọng của tập trung hóa: hội đồng nhấn mạnh rằng kết cục tốt hơn đáng kể tại các trung tâm đa chuyên khoa có khối lượng điều trị lớn, cả về kiểm soát tại chỗ lẫn xử trí bệnh suất liên quan điều trị.
– Phẫu thuật + xạ trị liều cao vẫn là nền tảng: mặc dù xạ trị đã tiến bộ, hội đồng không thể thay thế phẫu thuật như phương thức chính trong các trường hợp có thể cắt bỏ; thay vào đó, điều trị đa mô thức vẫn là tiêu chuẩn.
– Công nghệ xạ trị rất quan trọng: nhiều thành viên nhấn mạnh rằng khả năng tiếp cận proton hoặc carbon ion có thể ảnh hưởng đáng kể đến lập kế hoạch và kết cục, đặc biệt với u nền sọ sát các cấu trúc thần kinh quan trọng.
Những tranh cãi và lĩnh vực chưa đạt đồng thuận
– Phương thức xạ trị tối ưu: mặc dù đồng thuận ủng hộ proton và carbon ion khi có sẵn, ưu thế của một phương thức so với phương thức khác trong mọi tình huống lâm sàng vẫn chưa được chứng minh bằng nghiên cứu ngẫu nhiên.
– Vai trò và thời điểm của xạ trị tân bổ trợ: bằng chứng hạn chế và ý kiến chuyên gia khác nhau khiến xạ trị tân bổ trợ chỉ được dành cho các trường hợp chọn lọc và thử nghiệm.
– Điều trị toàn thân: lĩnh vực này thiếu bằng chứng chất lượng cao về lợi ích thường quy của điều trị toàn thân ở bệnh khu trú; nhiều chuyên gia kêu gọi các thử nghiệm hợp tác và nghiên cứu định hướng bởi dấu ấn sinh học.
Các ưu tiên nghiên cứu được nhóm nêu bật
– Thử nghiệm tiền cứu, hợp tác về các phương thức xạ trị, tăng liều và phối hợp với phẫu thuật.
– Nghiên cứu chuyển dịch về sinh học chordoma (brachyury, các phân nhóm phân tử) để xác định mục tiêu điều trị.
– Nghiên cứu dọc về sống còn để mô tả kết cục chức năng và độc tính muộn.
– Thử nghiệm và cơ sở dữ liệu đăng ký riêng cho nhi khoa.
Ý nghĩa thực hành
Đối với bác sĩ lâm sàng
– Chuyển tuyến sớm đến trung tâm đa chuyên khoa và lập kế hoạch trước mổ theo mô hình đa chuyên khoa là thiết yếu.
– Khi có phẫu thuật, cần phối hợp với bác sĩ ung thư bức xạ để lập kế hoạch xạ trị sau mổ và giảm biến chứng vết mổ.
– Sử dụng thường quy hóa mô miễn dịch brachyury để xác nhận chẩn đoán; cân nhắc xét nghiệm phân tử để phục vụ tuyển chọn vào thử nghiệm.
Đối với hệ thống y tế
– Đầu tư vào các trung tâm xuất sắc khu vực cho chăm sóc chordoma, bao gồm khả năng tiếp cận các phương thức xạ trị tiên tiến (proton/carbon ion) hoặc các tuyến chuyển đến trung tâm có cung cấp các kỹ thuật này, nhiều khả năng sẽ cải thiện kết cục.
Truyền thông với người bệnh và ra quyết định chung
– Trao đổi mục tiêu thực tế: kiểm soát khối u tại chỗ, bảo tồn chức năng và khả năng cần theo dõi dài hạn.
– Giải thích rằng mặc dù các lựa chọn toàn thân còn hạn chế trong bối cảnh bệnh nguyên phát khu trú, thử nghiệm lâm sàng có thể mang lại cơ hội tiếp cận các liệu pháp mới.
Tình huống minh họa
John Smith, nam 52 tuổi, đến khám vì đau lưng dưới lan xuống mặt sau đùi. MRI cho thấy một khối lớn ở xương cùng S2–S4 phù hợp với chordoma. Sau khi chụp CT ngực để loại trừ di căn và sinh thiết dưới hướng dẫn hình ảnh xác nhận chordoma dương tính brachyury, John được chuyển đến một trung tâm chordoma đa chuyên khoa. Nhóm điều trị tư vấn rằng cắt bỏ xương cùng nguyên khối đến mức S3 mang lại cơ hội tốt nhất để kiểm soát tại chỗ nhưng có thể gây rối loạn đại tiện và bàng quang. Sau quá trình ra quyết định chung, họ lên kế hoạch tiếp cận sau một thì theo giai đoạn nhằm cắt bỏ tối đa an toàn, sau đó xạ trị proton sau mổ với liều cao đến giường u. Đồng thời bố trí sớm vật lý trị liệu, tư vấn về stoma và kiểm soát đau. Kế hoạch theo dõi dài hạn gồm MRI mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó hằng năm.
Tài liệu tham khảo
1) Radaelli S, Frezza AM, Fossati P, et al; Global Chordoma Consensus Group. Global Consensus on the Management of Primary Localized Chordoma. JAMA Oncol. 2026 Jul 9. PMID: 42424068. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42424068/
2) WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: IARC; 2020. (Định nghĩa các phân nhóm chordoma và tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm sử dụng brachyury.)
3) The Chordoma Foundation. Clinical resources and patient guidance. https://www.chordomafoundation.org/ (vận động, cơ sở dữ liệu đăng ký và thông tin về các trung tâm xuất sắc và thử nghiệm lâm sàng).
(Để biết đầy đủ chi tiết kỹ thuật, giới hạn liều theo từng phương thức và mức độ bằng chứng của hội đồng, độc giả nên tham khảo toàn văn tài liệu đồng thuận trên JAMA Oncology được trích dẫn ở trên.)
Lời kết
Đồng thuận Chordoma Toàn cầu 2026 là một bản cập nhật thực tiễn, đa chuyên khoa, hệ thống hóa các thực hành tốt nhất hiện nay và nêu rõ những lĩnh vực còn thiếu bằng chứng. Đối với bác sĩ lâm sàng, các điểm có thể hành động ngay là chuyển tuyến sớm đến đội ngũ có kinh nghiệm, chiến lược đa mô thức mặc định gồm phẫu thuật tối đa an toàn kết hợp xạ trị định vị liều cao, sử dụng thường quy nhuộm miễn dịch brachyury trong chẩn đoán, và giám sát suốt đời có điều chỉnh theo nguy cơ. Đối với nhà nghiên cứu và nhà tài trợ, đồng thuận xác định rõ các ưu tiên — nghiên cứu so sánh các phương thức xạ trị, sinh học chuyển dịch, và các thử nghiệm hợp tác — nhằm cải thiện kết cục dài hạn của bệnh hiếm nhưng khó khăn này.
