Điểm nổi bật
- Nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc DECIDE-CRT cho thấy việc bổ sung máy khử rung tim (CRT-D) so với chỉ tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT-P) không làm cải thiện sống còn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (NICM) trong thời gian theo dõi 5 năm.
- Các phân tích gộp và phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy kết quả không đồng nhất; một số bằng chứng gợi ý CRT-D có thể làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, đặc biệt ở bệnh nhân NICM trẻ tuổi hơn, dù lợi ích giảm dần ở nhóm lớn tuổi.
- Các công cụ phân tầng nguy cơ mới nổi, bao gồm chụp cộng hưởng từ tim (CMR) đánh giá sẹo và động học tái cực theo chu kỳ (PRD), giúp nhận diện những bệnh nhân NICM có khả năng hưởng lợi cao hơn từ điều trị ICD.
- Sự khác biệt theo giới và theo căn nguyên ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp và hiệu quả của thiết bị, nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận cá thể hóa trong lựa chọn thiết bị cho bệnh nhân NICM.
Bối cảnh
Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (nonischemic cardiomyopathy, NICM) chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF). Liệu pháp tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy, CRT) cải thiện triệu chứng, đảo ngược tái cấu trúc và sống còn ở một số bệnh nhân có phức bộ QRS giãn rộng và suy giảm chức năng thất trái. Việc phối hợp máy phá rung tự động cấy ghép (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) với CRT (CRT-D) đã được xác lập rõ trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ; tuy nhiên, lợi ích gia tăng của CRT-D so với chỉ CRT tạo nhịp (CRT-P) ở NICM vẫn còn gây tranh cãi. Điều này một phần có thể do gánh nặng loạn nhịp thất thấp hơn, tính không đồng nhất của nền cơ tim, kết quả thử nghiệm khác nhau và sự tiến bộ của điều trị nội khoa suy tim.
Nội dung chính
Bằng chứng từ DECIDE-CRT và các nghiên cứu đoàn hệ bổ sung
Nghiên cứu DECIDE-CRT (Selvaganesan et al., 2026) là một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm quy mô lớn được thực hiện tại 170 bệnh viện thuộc hệ thống Cựu chiến binh Hoa Kỳ (US Veterans Affairs), tuyển chọn 3.965 bệnh nhân NICM được đặt CRT-D dự phòng tiên phát (n=3.158) hoặc CRT-P (n=807) trong giai đoạn 2006–2020. Phương pháp gán trọng số nghịch với xác suất điều trị theo điểm xu hướng (propensity score inverse probability of treatment weighting) đã cân bằng các mất cân đối ban đầu như tuổi cao và bệnh đi kèm ở nhóm CRT-P. Thời gian theo dõi trung vị là 5,2 năm. Tỷ lệ tử vong tương đương về mặt thống kê (HR hiệu chỉnh đối với tử vong do mọi nguyên nhân 0,90; KTC 95%: 0,71–1,13; P=0,34). Không ghi nhận khác biệt về số lần nhập viện vì suy tim. Tuy nhiên, người mang CRT-D có tỷ lệ thay máy phát xung và nhiễm trùng liên quan đến thiết bị cao hơn.
Các phân tích từ cơ sở dữ liệu thực hành lâm sàng khác (ví dụ: National Readmissions Database 2016–2020) cũng không cho thấy giảm tử vong có ý nghĩa khi so sánh CRT-D với CRT-P ở NICM; thậm chí một số kết cục ngắn hạn có xu hướng nghiêng về CRT-P. Dù vậy, các hạn chế của thiết kế quan sát và sai lệch nhiễu còn tồn dư vẫn tồn tại.
Phân tích gộp và bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2025 của Wang et al. đã phân tích 12 nghiên cứu (bao gồm 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, RCT) với 62.145 bệnh nhân NICM. Dữ liệu gộp cho thấy CRT-D so với CRT-P làm giảm có ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân (OR 0,72; KTC 95%: 0,61–0,85; P75 tuổi, nhấn mạnh tuổi và bệnh đi kèm là các yếu tố điều biến quan trọng đối với lợi ích của ICD trong NICM.
Phân tích dưới nhóm của thử nghiệm COMPANION cũng cho thấy CRT-D mang lại lợi ích tử vong so với CRT-P ở NICM (HR hiệu chỉnh 0,54), trái ngược với bệnh nhân bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (ICM), ở nhóm này không ghi nhận lợi ích sống còn có ý nghĩa.
Phân tầng nguy cơ và dấu ấn sinh học
Lựa chọn bệnh nhân chính xác hơn dựa trên nguy cơ loạn nhịp là yếu tố then chốt. Các thang điểm nguy cơ được phát triển từ các thử nghiệm MADIT tích hợp các biến như phân suất tống máu thất trái ≤25%, giới nam, không có chỉ định CRT-D và chủng tộc để dự đoán nguy cơ nhanh nhịp thất (VTA) ở NICM.
Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) phát hiện tăng ngấm thuốc gadolinium muộn (late gadolinium enhancement, LGE) của xơ hóa cơ tim đã nổi lên như một dấu ấn tiên lượng mạnh. Không có LGE gợi ý nguy cơ loạn nhịp thấp hơn và đáp ứng CRT tốt hơn, thiên về chiến lược CRT-P; trong khi có LGE liên quan với tỷ lệ loạn nhịp cao hơn và có thể là cơ sở để cân nhắc CRT-D.
Thử nghiệm ngẫu nhiên BRITISH đang diễn ra (NCT04139460) đang đánh giá tiền cứu việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên sẹo trên CMR nhằm tối ưu hóa quyết định cấy ICD ở NICM.
Tương tự, phân tích dưới nghiên cứu PRD của thử nghiệm DANISH đã xác định động học tái cực theo chu kỳ (periodic repolarization dynamics, PRD) như một dấu ấn giúp nhận diện bệnh nhân NICM có thể hưởng lợi về tử vong từ việc cấy ICD.
Các cân nhắc theo giới và theo căn nguyên
Dữ liệu từ BIO-LIBRA và MADIT cho thấy sự khác biệt theo giới: phụ nữ mắc NICM có nguy cơ loạn nhịp thất và tử vong thấp hơn đáng kể sau khi cấy ICD/CRT-D so với nam giới. Điều này nhấn mạnh nhu cầu đánh giá nguy cơ cá thể hóa có xét đến khác biệt giới.
Các nghiên cứu tiên lượng theo căn nguyên cho thấy rung nhĩ làm xấu kết cục ở NICM nhiều hơn so với quần thể bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (ICM), phản ánh các kiểu tái cấu trúc cơ tim khác nhau.
Kết cục dài hạn và xu hướng điều trị bằng thiết bị
Dữ liệu từ Mayo Clinic cho thấy bệnh nhân NICM có thời gian sống còn sau CRT-D dài hơn (>16 năm trung bình) so với ICM (~9 năm), củng cố lợi ích bền vững của CRT trong NICM.
Các cơ sở đăng ký quan sát cho thấy việc sử dụng CRT và CRT-D tăng theo thời gian, nhưng thực hành còn khác nhau và việc sử dụng chưa đầy đủ ở nữ giới vẫn tồn tại, cho thấy còn khoảng cách về công bằng tiếp cận.
Nhận định chuyên gia
Nghiên cứu DECIDE-CRT cung cấp bằng chứng thực tế hữu ích, cho thấy không có lợi ích sống còn rõ ràng của CRT-D so với CRT-P ở NICM, qua đó đặt ra thách thức đối với việc bổ sung ICD thường quy ở quần thể này. Tuy nhiên, nhiễu tồn dư và sai lệch chọn mẫu hạn chế khả năng đưa ra kết luận dứt khoát.
Các phân tích gộp và dữ liệu RCT cho thấy lợi ích sống còn khiêm tốn ở một số bệnh nhân NICM được chọn lọc, đặc biệt là nhóm trẻ hơn và không có gánh nặng bệnh đi kèm đáng kể. Ở người cao tuổi, lợi ích này kém rõ ràng hơn do nguy cơ tử vong cạnh tranh.
Phân tầng nguy cơ tích hợp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (CMR), dấu ấn điện sinh lý (PRD) và các biến lâm sàng có thể giúp cá thể hóa chỉ định ICD, qua đó có thể tránh cho bệnh nhân NICM nguy cơ thấp khỏi các biến chứng liên quan đến thiết bị.
Các phân tích theo giới cho thấy gánh nặng loạn nhịp thấp hơn ở nữ giới, gợi ý rằng quyết định cấy ICD cần được cân nhắc tinh tế theo giới.
Kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu như BRITISH và CRT-REALITY là rất quan trọng để định hướng sửa đổi khuyến cáo và thực hành lâm sàng.
Về cơ chế, nguy cơ loạn nhịp trong NICM rất không đồng nhất, có liên quan đến mức độ xơ hóa cơ tim và mất ổn định tự chủ, thay vì sẹo lan rộng như trong ICM, từ đó ảnh hưởng đến giá trị của ICD.
Kết luận
Việc tích hợp bằng chứng hiện có từ DECIDE-CRT và các nghiên cứu khác cho thấy cần tiếp cận cá thể hóa khi quyết định sử dụng CRT có hoặc không kèm máy khử rung ở NICM. Mặc dù CRT-D có thể cải thiện sống còn ở bệnh nhân trẻ hơn, nguy cơ cao hơn, nhưng dữ liệu hiện tại chưa đủ để ủng hộ việc sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân NICM.
Phân tầng nguy cơ nâng cao bằng chẩn đoán hình ảnh và các dấu ấn điện sinh lý là thiết yếu để tối ưu hóa điều trị bằng thiết bị. Giới và tuổi là các yếu tố điều biến lâm sàng quan trọng.
Cần khẩn trương có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao, tập trung vào các phân nhóm NICM được xác định rõ, nhằm giải quyết các bất định và tinh chỉnh khuyến cáo điều trị bằng thiết bị.
Các bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc lợi ích so với nguy cơ biến chứng liên quan đến thiết bị và nguyện vọng của người bệnh.
Tài liệu tham khảo
- Selvaganesan P, Karnib M, Helmy I, et al. Cardiac Resynchronization With or Without Defibrillator in Nonischemic Cardiomyopathy: A Nationwide Cohort Study (DECIDE-CRT). Circ Heart Fail. 2026 Aug 7:e014213. PMID: 42565236.
- Wang XY, Dai ZH, Zhang YL. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol. 2025 Sep 28;22(9):775-783. PMID: 41143163.
- Bhatia GS, Klein HU, et al. Cardiac MRI Scar as a Predictor of ICD Benefit in NICM: BRITISH Trial rationale and design. Am Heart J. 2023;266:149-158. PMID: 37777041.
- Yoshida K, Reddy V, et al. Risk stratification for ventricular tachyarrhythmia in patients with nonischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2025 Jan;36(1):188-197. PMID: 39533482.
- Cleland JGF, Cowie MR, et al. The Addition of a Defibrillator to Resynchronization Therapy Decreases Mortality in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2021 Jun;9(6):439-449. PMID: 33992570.
- Balsam LB, Parikh A, et al. Sex Differences in the Risk of First and Recurrent Ventricular Tachyarrhythmias Among Patients Receiving an ICD for Primary Prevention. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217153. PMID: 35699956.