Điểm nổi bật
– Cầu cơ tim (Myocardial Bridge, MB) có thể gây đau thắt ngực ở bệnh nhân không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn.
– Phẫu thuật bóc tách mái cơ tim (surgical unroofing) đối với MB có ý nghĩa chức năng mang lại cải thiện rõ rệt về triệu chứng dài hạn và chất lượng cuộc sống (Quality of Life, QoL).
– Phân tích ghép theo điểm khuynh hướng cho thấy phẫu thuật vượt trội hơn điều trị nội khoa trong đau thắt ngực kháng trị do MB.
– Nên cân nhắc can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân đau thắt ngực nặng và MB có ý nghĩa chức năng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa.
Bối cảnh nghiên cứu
Cầu cơ tim (MB) là một bất thường bẩm sinh của động mạch vành, đặc trưng bởi một đoạn động mạch vành trên bề mặt tim đi trong lớp cơ tim. Bất thường này thường liên quan đến động mạch liên thất trước trái (Left Anterior Descending Artery, LAD). Mặc dù thường được xem là lành tính, MB có thể gây các triệu chứng thiếu máu cục bộ, bao gồm đau thắt ngực, đặc biệt khi các động mạch vành không có tắc nghẽn trên chụp mạch.
Bệnh nhân có đau thắt ngực và động mạch vành không tắc nghẽn (angina with non-obstructive coronary arteries, ANOCA) là một thách thức lâm sàng do các lựa chọn điều trị còn hạn chế. Sự hiện diện của MB có ý nghĩa chức năng có thể gây chèn ép động và huyết động vành bất thường, dẫn đến thiếu máu cục bộ và đau thắt ngực kháng trị. Mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa, có thể bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và nitrate, một số bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nặng nề, ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt.
Phẫu thuật bóc tách mái cơ tim (surgical unroofing), tức là loại bỏ các sợi cơ tim phủ phía trên để giải phóng chèn ép động mạch, đã được báo cáo là cải thiện triệu chứng ngắn hạn và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, kết cục lâm sàng dài hạn và lợi ích về triệu chứng chưa được mô tả đầy đủ, do đó nghiên cứu tiền cứu này được tiến hành.
Thiết kế nghiên cứu
Trong nghiên cứu quan sát tiền cứu này, 218 bệnh nhân trưởng thành có MB có triệu chứng và được phẫu thuật bóc tách mái cơ tim được theo dõi với thời gian trung vị 5 năm (khoảng: 3–9 năm). Tiêu chuẩn đưa vào yêu cầu MB có ý nghĩa chức năng, được xác định bằng dự trữ lưu lượng phân suất tâm trương khi dùng dobutamine (dobutamine-stress diastolic fractional flow reserve, dFFR) và/hoặc tỷ số chu kỳ đầy đủ lúc nghỉ (resting full-cycle ratio, RFR) ≤ 0,76. Đánh giá tiền phẫu toàn diện bao gồm siêu âm tim gắng sức, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (coronary computed tomography angiography, CCTA), chụp động mạch vành xâm lấn và siêu âm trong lòng mạch để xác nhận sự hiện diện của MB và mức độ có ý nghĩa chức năng.
Bảng câu hỏi đau thắt ngực Seattle (Seattle Angina Questionnaire, SAQ) được sử dụng để đánh giá triệu chứng đau thắt ngực do người bệnh báo cáo và chất lượng cuộc sống tại thời điểm ban đầu và trong quá trình theo dõi. Ngoài ra, để đánh giá hiệu quả so sánh, một phân tích ghép theo điểm khuynh hướng được thực hiện giữa 65 bệnh nhân đã phẫu thuật và 65 nhóm chứng không phẫu thuật được ghép cặp có đặc điểm nền tương tự và MB có ý nghĩa chức năng, tiếp tục điều trị nội khoa.
Kết quả chính
Theo dõi dọc cho thấy cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng ở tất cả các lĩnh vực SAQ được đo sau phẫu thuật bóc tách mái cơ tim. Các lĩnh vực này bao gồm hạn chế thể chất, độ ổn định của đau thắt ngực, tần suất đau thắt ngực, mức độ hài lòng với điều trị và chất lượng cuộc sống. Điểm tổng hợp SAQ cũng cải thiện rõ rệt.
(A) Left anterior descending artery with an MB on coronary angiography and corresponding longitudinal IVUS. IVUS map showing the left anterior descending artery with an MB on coronary angiography with longitudinal IVUS. The green dotted line represents the MB. S1–S9 are septal perforators. D1–D3 are diagonal branches. (B) Arterial compression, MPB, and halo thickness on IVUS. (i) End-diastolic and end-systolic IVUS with 58.3% arterial compression. (ii) MPB of 21.4% and maximal MB halo thickness of 1.39 mm, MLA of 1.60 mm2 located within the MB (asterisk). The blue arrows point to the location of the MPB, maximum halo thickness, and MLA on longitudinal IVUS (iii). LCX, left circumflex artery; MB, myocardial bridge; IVUS, intravascular ultrasound; Max PB, maximum plaque burden; MLA, minimal lumen area; VA, vessel area
Khi so sánh với nhóm không phẫu thuật được ghép cặp, bệnh nhân được bóc tách mái cơ tim bằng phẫu thuật cho thấy mức cải thiện lớn hơn về hạn chế thể chất (+27,8 so với +11,4, P = .004) và tần suất đau thắt ngực (+30 so với +20, P = .01). Những cải thiện này chuyển thành khả năng chức năng tốt hơn và giảm gánh nặng triệu chứng về lâu dài.
Không ghi nhận lo ngại lớn nào về an toàn liên quan đến thủ thuật phẫu thuật trong thời gian theo dõi. Sự thuyên giảm triệu chứng bền vững ủng hộ phẫu thuật bóc tách mái cơ tim như một can thiệp lâu dài cho bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị do MB gây ra.
Bình luận của chuyên gia
Các kết quả này nhấn mạnh ý nghĩa lâm sàng của việc nhận diện MB có ý nghĩa chức năng ở bệnh nhân biểu hiện đau thắt ngực và động mạch vành không tắc nghẽn. Việc sử dụng thận trọng các phép đo huyết động nâng cao như dFFR và RFR giúp lựa chọn những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ can thiệp phẫu thuật.
Mặc dù điều trị nội khoa vẫn là lựa chọn hàng đầu, nhưng khi triệu chứng tồn tại dù đã điều trị nội khoa tối đa, cần cân nhắc phẫu thuật bóc tách mái cơ tim. Đáng chú ý, lợi ích triệu chứng dài hạn quan sát được phù hợp với các nghiên cứu nhỏ trước đó cho thấy cải thiện ngắn hạn, từ đó củng cố niềm tin vào giá trị bền vững của thủ thuật này.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm sai lệch chọn mẫu tiềm tàng vốn có trong thiết kế không ngẫu nhiên và cỡ mẫu tương đối nhỏ của nhóm ghép cặp dùng cho phân tích so sánh. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn hơn sẽ giúp xác nhận thêm các phát hiện này. Ngoài ra, cần thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá tác động lên các biến cố tim mạch bất lợi lớn và khả năng sống còn.
Kết luận
Phẫu thuật bóc tách mái cơ tim ở những bệnh nhân có MB có ý nghĩa chức năng, đau thắt ngực kháng trị và động mạch vành không tắc nghẽn, có liên quan đến cải thiện đáng kể và duy trì bền vững triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống trong thời gian theo dõi trung vị 5 năm. Ở những bệnh nhân còn đau thắt ngực dù đã điều trị nội khoa tối ưu, điều chỉnh phẫu thuật là một lựa chọn điều trị có giá trị.
Việc xác định MB có ý nghĩa chức năng bằng chẩn đoán hình ảnh toàn diện và đánh giá sinh lý xâm lấn là rất quan trọng để định hướng xử trí. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng vững chắc ủng hộ phẫu thuật bóc tách mái cơ tim như một chiến lược điều trị dài hạn hiệu quả, đồng thời lấp đầy một khoảng trống lâm sàng quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực không do bệnh động mạch vành tắc nghẽn.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Bài báo không nêu nguồn kinh phí hoặc thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng. Độc giả được khuyến nghị tham khảo ấn phẩm gốc để xem chi tiết công bố.
Tài liệu tham khảo
- Pargaonkar VS et al. Angina with non-obstructive coronary arteries and myocardial bridge: long-term outcomes of surgical unroofing. Eur Heart J. 2026;47(31):4290–4303.
- Corban MT, et al. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2346–55.
- Escaned J, et al. Functional assessment of myocardial bridging: The role of invasive physiology and imaging. EuroIntervention. 2017;13(17):e2057–64.
- Shirani J, et al. Surgical treatment of symptomatic myocardial bridging: long-term follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino). 2019;60(1):24-31.