Giới thiệu và bối cảnh
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma, HCC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới và là bệnh lý phức tạp, không đồng nhất, trong đó hành vi của khối u, chức năng gan nền và các bệnh đồng mắc đều ảnh hưởng đến kết cục điều trị. Các hệ thống phân giai đoạn và phân bổ điều trị hiện có—nổi bật nhất là khuôn khổ Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)—đã định hướng thực hành trong nhiều năm, nhưng bối cảnh điều trị HCC đã thay đổi nhanh chóng. Các phác đồ điều trị toàn thân mới có hiệu quả, sự sẵn có rộng hơn và mức độ tinh vi cao hơn của các liệu pháp tại chỗ-vùng, cùng với việc tăng cường sử dụng xạ trị chùm ngoài, đã đặt ra thách thức đối với các thuật toán “một cỡ cho tất cả”.
Trong bối cảnh đó, BEACON-HCC (Best Evidence And North American CONsensuS on treatment allocation for HCC) đã được triệu tập và công bố trên Hepatology (2026) như một đồng thuận đa chuyên khoa, tập trung vào khu vực Bắc Mỹ, nhằm đối chiếu bằng chứng hiện đại và thực hành thực tế với các khuyến nghị phân bổ điều trị mang tính ứng dụng trong chăm sóc HCC. Hội đồng sử dụng phương pháp Delphi hiệu chỉnh trên các chuyên ngành gan mật học, ung thư nội khoa, ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh can thiệp và ung thư bức xạ để xây dựng một khuôn khổ phân bổ điều trị, trong đó tích hợp rõ ràng sinh học khối u và các yếu tố lâm sàng tinh tế. Một nghiên cứu thí điểm gồm 29 ca cho thấy mức độ phù hợp 96,6% giữa khuyến nghị của BEACON và lựa chọn của các chuyên gia độc lập, so với mức phù hợp 72,4% với các khuyến nghị BCLC cùng thời điểm—phản ánh khác biệt trong thực hành theo khu vực và việc BEACON-HCC đưa thêm các lựa chọn điều trị mới.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề lớn và đổi mới chính trong BEACON-HCC:
– Chuyển từ phân bổ điều trị thuần theo giai đoạn sang phân bổ có xét đến sinh học khối u và các chi tiết lâm sàng. Hội đồng nhấn mạnh gánh nặng khối u trong gan (không chỉ dựa vào ngưỡng số lượng hay kích thước), mức độ và vị trí xâm lấn mạch máu, cùng các dấu ấn khối u bất lợi (ví dụ: động học AFP, độ biệt hóa kém khi đã biết) để định hướng cường độ và phương thức điều trị.
– Đưa xạ trị chùm ngoài (External Beam Radiation Therapy, EBRT) và TARE (transarterial radioembolization) vào một cách rõ ràng như các lựa chọn tại chỗ-vùng hàng đầu trong những tình huống lâm sàng xác định, bên cạnh TACE và đốt u.
– Ủng hộ các chiến lược phối hợp toàn thân–tại chỗ-vùng ở một số bệnh nhân được chọn lọc (nhằm chuyển đổi sang điều trị triệt căn hoặc cải thiện kiểm soát tại chỗ) khi bằng chứng lâm sàng hoặc kinh nghiệm của cơ sở cho thấy có lợi ích.
– Tiếp cận thực dụng đối với bệnh nhân có huyết khối u tĩnh mạch cửa (Portal Vein Tumor Thrombosis, PVTT) và bệnh ngoài gan khu trú—ghi nhận rằng các chiến lược mang tính triệt căn hoặc tấn công mạnh tại chỗ-vùng có thể phù hợp ở những trường hợp được chọn lọc, với chức năng gan còn bảo tồn.
– Thừa nhận chính thức các cân nhắc về phân bổ ghép gan—sử dụng khái niệm hạ giai đoạn và đáp ứng sinh học để định hướng quyết định đưa vào danh sách chờ.
Điểm thực hành quan trọng cho lâm sàng:
– Nên sử dụng hội đồng đa chuyên khoa cho phần lớn các trường hợp HCC; BEACON-HCC cụ thể hóa việc ra quyết định đa chuyên khoa.
– Cân nhắc EBRT và TARE sớm hơn trong thuật toán đối với các hồ sơ giải phẫu/sinh học phù hợp, thay vì xem đây là lựa chọn cuối cùng.
– Cá thể hóa lựa chọn điều trị toàn thân theo bệnh đồng mắc, nguy cơ chảy máu (ví dụ: thuốc kháng tạo mạch) và khả năng được ghép gan.
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính
BEACON-HCC khác với các khuôn khổ trước đó ở một số điểm quan trọng. Dưới đây là tóm tắt các thay đổi cùng bằng chứng hoặc cơ sở lý luận đứng sau:
– Từ phân bổ theo giai đoạn đơn thuần sang phân bổ có bổ sung sinh học khối u
– Các khuôn khổ trước đây phụ thuộc nhiều vào kích thước/số lượng khối u và tình trạng toàn thân. BEACON bổ sung các dấu ấn sinh học khối u: mức AFP và xu hướng thay đổi, đặc điểm hình ảnh gợi ý xâm lấn mạch máu hoặc kiểu hình tiến triển, và độ mô học khi có sẵn.
– Cơ sở: sinh học khối u dự đoán đáp ứng với các liệu pháp tại chỗ và toàn thân, đồng thời có thể hỗ trợ lựa chọn hạ giai đoạn hoặc điều trị tại chỗ tích cực.
– Đưa EBRT và TARE vào nhóm được nhấn mạnh hơn
– EBRT (3D conformal/IMRT, xạ trị lập thể thân, SBRT) và TARE (Y-90) được nâng từ các lựa chọn chuyên biệt lên thành các phương thức được khuyến nghị trong những tình huống cụ thể: khối u đơn độc lớn không phù hợp với phẫu thuật/cắt đốt, u nằm sát các cấu trúc quan trọng, hoặc như một phần của chiến lược chuyển đổi/hạ giai đoạn.
– Cơ sở: ngày càng có nhiều bằng chứng về kiểm soát tại chỗ và khả năng dung nạp tốt, cùng với khả năng tiếp cận rộng hơn tại các trung tâm Bắc Mỹ.
– Chấp nhận các phối hợp toàn thân–tại chỗ-vùng khi có bằng chứng hỗ trợ lợi ích
– Ở một số bệnh nhân được chọn, phối hợp các thuốc toàn thân hiện đại (đặc biệt là các phác đồ dựa trên miễn dịch) với điều trị tại chỗ-vùng có thể là một con đường để hạ giai đoạn hoặc cải thiện kết cục; BEACON nêu rõ các tình huống mà cách tiếp cận này là hợp lý.
– Cơ sở: dữ liệu giai đoạn sớm và kinh nghiệm thực hành ngày càng mở rộng gợi ý có sự hiệp đồng giữa miễn dịch trị liệu và phóng thích kháng nguyên khối u tại chỗ-vùng.
– Thay đổi trong điều trị PVTT
– Thay vì loại trừ PVTT khỏi điều trị tích cực một cách tuyệt đối, BEACON phân tầng PVTT theo mức độ lan rộng (phân thùy, thùy, hay thân chính tĩnh mạch cửa) và chức năng gan để quyết định ưu tiên phẫu thuật, EBRT, TARE hay điều trị toàn thân (hoặc phối hợp).
– Cơ sở: ở các trung tâm có kinh nghiệm, một số bệnh nhân có PVTT khu trú và chức năng gan tốt có thể đạt kết cục có ý nghĩa nhờ các chiến lược tại chỗ-vùng.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Dưới đây là tóm tắt thực hành, theo chủ đề, về các khuyến nghị phân bổ của BEACON-HCC. Khi có thể, BEACON điều chỉnh khuyến nghị theo mức độ mạnh của bằng chứng sẵn có và đồng thuận chuyên gia.
Chẩn đoán và phân giai đoạn
– Chẩn đoán: Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (CT hoặc MRI đa pha) vẫn là tiêu chuẩn đối với HCC điển hình ở bệnh nhân có nguy cơ. Sinh thiết được khuyến cáo khi hình ảnh chưa kết luận hoặc khi typ mô học sẽ ảnh hưởng đến xử trí.
– Phân giai đoạn: Sử dụng phân giai đoạn giải phẫu, nhưng ghi chú thêm các đặc điểm nguy cơ sinh học: mức AFP và động học, sự hiện diện và mức độ xâm lấn mạch máu, hình thái khối u gợi ý sinh học xâm lấn.
Các liệu pháp với mục tiêu triệt căn (cắt gan, đốt u, ghép gan)
– Cắt gan: Khuyến cáo cho bệnh nhân có khối u đơn độc và chức năng gan bảo tồn (Child-Pugh A, thể tích gan còn lại tương lai đầy đủ) và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng. Chỉ xem xét cắt gan ở bệnh đa ổ trong các trường hợp được chọn lọc rất kỹ sau hội chẩn đa chuyên khoa.
– Đốt u: Khuyến cáo đốt u bằng nhiệt cho tổn thương nhỏ (<3 cm) khi không chỉ định cắt gan; có thể cân nhắc phối hợp cắt gan và đốt u cho các khối u nhỏ đa ổ.
– Ghép gan: Chỉ định tuân theo tiêu chuẩn ghép chuẩn, có tích hợp khái niệm hạ giai đoạn. BEACON nhấn mạnh đáp ứng sinh học (AFP giảm, đáp ứng hình ảnh) như tiêu chí hỗ trợ đưa vào danh sách ghép sau hạ giai đoạn thành công.
Các liệu pháp tại chỗ-vùng (hướng dẫn thực hành)
– TACE: Liệu pháp tại chỗ-vùng hàng đầu cho HCC giai đoạn trung gian với bệnh đa nốt và chức năng gan còn bảo tồn. Cân nhắc DEB-TACE (drug-eluting bead TACE) khi có sẵn.
– TARE (Y-90): Được khuyến cáo cho một số trình bày trung gian/tiến triển chọn lọc: khối u đơn độc lớn, PVTT phân thùy, hoặc như một chiến lược hạ giai đoạn để cắt gan/ghép gan ở bệnh nhân có giải phẫu mạch máu phù hợp. Cần thận trọng nếu có shunt gan-phổi đáng kể hoặc tắc nghẽn đường mật.
– EBRT/SBRT: Khuyến cáo cho các khối u không phù hợp để đốt an toàn hoặc cắt bỏ, các khối u sát mạch máu lớn, hoặc để kiểm soát tại chỗ trong PVTT. EBRT cũng là một lựa chọn cầu nối đến ghép gan hoặc điều trị chuyển đổi.
Điều trị toàn thân
– Hàng đầu: Các phối hợp dựa trên miễn dịch trị liệu được khuyến cáo là điều trị toàn thân hàng đầu cho HCC tiến triển khi không có chống chỉ định. Các lựa chọn có thể cân nhắc gồm atezolizumab + bevacizumab (thử nghiệm IMbrave150) và các phác đồ dựa trên miễn dịch khác được hỗ trợ bởi dữ liệu ngẫu nhiên.
– Hàng hai: Các thuốc ức chế tyrosine kinase (sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib) và các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có vai trò tùy theo phơi nhiễm điều trị trước đó và bệnh đồng mắc của bệnh nhân.
– Lưu ý đặc biệt về điều trị kháng tạo mạch: BEACON khuyến cáo đánh giá kỹ giãn tĩnh mạch thực quản và nguy cơ chảy máu trước điều trị khi cân nhắc phác đồ có bevacizumab.
Phối hợp và chiến lược chuyển đổi
– Hạ giai đoạn: Ở bệnh nhân ban đầu vượt ngoài tiêu chuẩn triệt căn nhưng có gánh nặng trong gan hạn chế và sinh học thuận lợi, BEACON khuyến cáo điều trị tại chỗ-vùng tích cực (TARE, TACE ± EBRT) và phối hợp toàn thân khi thích hợp để đạt hạ giai đoạn.
– Chuyển đổi sang cắt gan/ghép gan: Cân nhắc ở bệnh nhân có thu nhỏ khối u đáng kể hoặc đáp ứng về hình ảnh/sinh học sau các chuỗi điều trị phối hợp; cần đánh giá lại chặt chẽ bởi hội đồng đa chuyên khoa.
Theo dõi và giám sát
– Sau điều trị triệt căn: Theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh cắt lớp và AFP mỗi 3–6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó cá thể hóa.
– Sau điều trị tại chỗ-vùng hoặc toàn thân: Chụp hình ảnh định kỳ mỗi 8–12 tuần ban đầu để đánh giá đáp ứng và định hướng điều trị tiếp theo.
Các quần thể đặc biệt
– Child-Pugh B: Cá thể hóa điều trị theo dự trữ chức năng gan; cân nhắc EBRT hoặc điều trị tại chỗ-vùng thận trọng ở bệnh nhân được chọn; lựa chọn điều trị toàn thân phải được cá thể hóa.
– Huyết khối u tĩnh mạch cửa: Phân tầng theo mức độ PVTT; cân nhắc EBRT, TARE hoặc phẫu thuật ở bệnh nhân được chọn có PVTT phân thùy/thùy và chức năng gan tốt; dùng điều trị toàn thân cho PVTT lan rộng hoặc dự trữ gan kém.
– Ứng viên ghép gan: Sử dụng đáp ứng sinh học và kiểm soát hình ảnh bền vững như một phần của quyết định đưa vào danh sách và ưu tiên; BEACON ủng hộ các phác đồ hạ giai đoạn chuẩn hóa.
Phân mức khuyến nghị và tóm tắt thực hành
BEACON-HCC là một tài liệu đồng thuận, không phải một hướng dẫn phân mức hoàn toàn dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; tuy nhiên, các khuyến nghị được phân tầng theo mức độ bằng chứng và mức độ đồng thuận chuyên gia trong quy trình Delphi. Trên thực hành:
– Khuyến nghị mạnh (đồng thuận cao, bằng chứng chất lượng tốt): điều trị triệt căn cho khối u đơn độc với chức năng gan bảo tồn; dùng atezolizumab–bevacizumab như điều trị toàn thân hàng đầu ở bệnh nhân đủ điều kiện; TACE cho bệnh đa ổ giai đoạn trung gian.
– Khuyến nghị có điều kiện (đồng thuận trung bình, dữ liệu ngẫu nhiên còn hạn chế nhưng bằng chứng quan sát/giai đoạn II ngày càng tăng): TARE và EBRT là các lựa chọn tại chỗ-vùng hàng đầu trong các tình huống xác định; phối hợp toàn thân–tại chỗ-vùng để hạ giai đoạn hoặc chuyển đổi.
– Khuyến nghị dựa trên ý kiến chuyên gia (bằng chứng chất lượng thấp hơn, tầm quan trọng lâm sàng cao): xử trí tích cực ở bệnh nhân PVTT được chọn lọc; đưa vào danh sách ghép dựa trên đáp ứng sinh học sau hạ giai đoạn.
Bình luận của chuyên gia và nhận định
Ban chỉ đạo BEACON-HCC—gồm các chuyên gia gan mật học, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh can thiệp, ung thư bức xạ và ung thư nội khoa—đã nhấn mạnh một số điểm trong thảo luận đồng thuận:
– Chăm sóc đa chuyên khoa là thiết yếu. Không có chuyên ngành đơn lẻ nào có thể cung cấp đầy đủ mọi góc nhìn cần thiết; mức độ phù hợp cao giữa các thuật toán BEACON và quyết định của chuyên gia độc lập trong nghiên cứu thí điểm cho thấy giá trị của ra quyết định chung.
– Thực hành thực tế ở Bắc Mỹ có xu hướng sử dụng EBRT, TARE và các chiến lược phối hợp nhiều hơn so với các khuôn khổ cũ; BEACON cung cấp một lộ trình thực dụng để chấp nhận các lựa chọn này đồng thời nhấn mạnh lựa chọn bệnh nhân và chức năng gan.
– Vẫn còn tranh luận về trình tự tối ưu và phối hợp giữa miễn dịch trị liệu toàn thân với các phương thức tại chỗ-vùng. Đồng thuận ủng hộ các cách tiếp cận này ở một số bối cảnh chọn lọc, nhưng kêu gọi các thử nghiệm tiền cứu và cơ sở dữ liệu đăng ký để xác định thực hành tốt nhất.
– Vai trò của các biomarker ngoài AFP (ví dụ: dấu ấn hệ gen hoặc DNA khối u lưu hành) là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực; hiện tại, BEACON sử dụng động học AFP và đặc điểm hình ảnh như những tín hiệu sinh học có thể áp dụng nhất.
Hàm ý thực hành
Đối với bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế, BEACON-HCC hàm ý:
– Cần lôi kéo sớm hơn và rộng hơn chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh can thiệp và ung thư bức xạ vào thảo luận hội chẩn khối u.
– Cần các quy trình hạ giai đoạn chuẩn hóa và tích hợp chặt chẽ hơn với chương trình ghép gan để chuyển hóa đáp ứng sinh học thành quyết định phân bổ.
– Cần có kế hoạch ở cấp hệ thống để bảo đảm tiếp cận TARE và các kỹ thuật EBRT tiên tiến, đặc biệt tại các trung tâm dự kiến triển khai lộ trình BEACON.
– Ưu tiên nghiên cứu: xác nhận tiền cứu các khuyến nghị BEACON trên các đoàn hệ thực tế (dự kiến HCC-Live Consortium), các thử nghiệm đánh giá trình tự phối hợp toàn thân–tại chỗ-vùng, và tích hợp các biomarker phân tử/miễn dịch để tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân.
Ca lâm sàng minh họa
John Thompson, 62 tuổi, viêm gan C mạn tính với xơ gan còn bù (Child-Pugh A), đến khám với một tổn thương HCC đơn độc 6 cm áp sát nhánh phải của tĩnh mạch cửa và AFP 650 ng/mL. Theo các thuật toán cũ, bệnh nhân có thể được chỉ định điều trị toàn thân do kích thước và vị trí sát mạch máu. Theo BEACON-HCC:
– Hội chẩn đa chuyên khoa ghi nhận chức năng gan còn bảo tồn, mức độ liên quan của nhánh cửa hạn chế (phân thùy), và AFP tăng nhưng đang giảm dần từ mức ban đầu sau sinh thiết xác nhận HCC.
– Chiến lược được khuyến nghị: cân nhắc TARE hoặc EBRT với mục tiêu hạ giai đoạn, sau đó đánh giá lại khả năng cắt gan hoặc ghép gan nếu có đáp ứng khối u đáng kể và AFP giảm. Có thể bổ sung miễn dịch trị liệu toàn thân tại các trung tâm tham gia phác đồ phối hợp hoặc khi đáp ứng chưa đủ.
Cách tiếp cận này nhằm cân bằng khả năng đạt điều trị triệt căn với dự trữ gan và nguy cơ tiến triển.
Tài liệu tham khảo
– Singal AG, Agopian VG, Dawson LA, El-Khoueiry A, Finn RS, Halazun K, et al.; HCC-Live Steering Committee. BEACON-HCC: Best evidence and north american consensus on treatment allocation for hepatocellular carcinoma. Hepatology (Baltimore, Md.). 2026 Aug 7. PMID: 42565685.
– Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723–750.
– European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):182-236.
– Finn RS, Qin S, Ikeda M, Galle PR, Ducreux M, Kim TY, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. New England Journal of Medicine. 2020;382:1894-1905.
– Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378–390.
– Sangro B, Park JW, Ruiz A, Willers E, Tovoli F, Tomfay A, et al. Radioembolisation versus sorafenib for treatment of advanced hepatocellular carcinoma (SARAH): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2017 Aug;18(12):1624-1636.
Kết luận và bước tiếp theo
BEACON-HCC phản ánh một đồng thuận thực dụng, đa chuyên khoa, phù hợp với thực hành ở Bắc Mỹ và kho vũ khí điều trị hiện đại. Bằng cách nâng vai trò của sinh học khối u, mở rộng các công cụ tại chỗ-vùng có thể chấp nhận, và chính thức hóa các chiến lược phối hợp và hạ giai đoạn, BEACON cung cấp cho bác sĩ một khuôn khổ phân bổ linh hoạt, dựa trên bằng chứng. Mức độ phù hợp cao với các chuyên gia thực hành trong nghiên cứu thí điểm là tín hiệu đáng khích lệ, nhưng việc xác nhận tiền cứu—dự kiến thông qua HCC-Live Consortium và các hệ thống đăng ký khác—sẽ rất quan trọng để xác nhận lợi ích lâm sàng, tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân và định hướng triển khai ở các bối cảnh chăm sóc đa dạng.
Các bác sĩ nên xem BEACON-HCC là tài liệu bổ trợ, không phải thay thế, cho các quy trình của từng cơ sở và phán đoán của hội đồng đa chuyên khoa. Ở những điểm BEACON khác với các thuật toán cũ, sự thay đổi này phản ánh cả bằng chứng đang tiến triển lẫn mô thức chăm sóc tại Bắc Mỹ—cung cấp một lộ trình hiện đại để suy nghĩ về phân bổ điều trị HCC trong kỷ nguyên có nhiều lựa chọn và phức tạp hơn.