Giới thiệu và bối cảnh
Áp-xe ruột thừa—một ổ dịch nhiễm trùng được bao bọc, nằm cạnh ruột thừa đang viêm hoặc đã thủng—vẫn là một trong những vấn đề gây tranh luận nhiều nhất trong ngoại khoa cấp cứu. Bệnh cảnh dao động từ khối viêm khu trú và các ổ dịch nhỏ, ranh giới rõ đến các áp-xe lớn, nhiều ngăn và nhiễm trùng mạc treo được khu trú kém. Sự không đồng nhất về giải phẫu này, cùng với khác biệt về dự trữ sinh lý của người bệnh và nguồn lực tại chỗ (khả năng tiếp cận chẩn đoán hình ảnh can thiệp), đã dẫn đến mức độ khác biệt rất lớn trong thực hành trên toàn thế giới.
Để đáp lại những điểm không nhất quán này, Hiệp hội Nghiên cứu trong Ngoại khoa Ý và Hiệp hội Ngoại khoa Cấp cứu và Chấn thương Ý đã tổ chức một hội nghị đồng thuận vào năm 2025 nhằm xây dựng tài liệu hướng dẫn tập trung vào xử trí áp-xe ruột thừa. Bằng quy trình Delphi cải biên (ba vòng bỏ phiếu từ xa và một cuộc họp trực tiếp cuối cùng), hội đồng đã thông qua các định nghĩa bệnh lý chuẩn hóa và một phân loại mức độ dựa trên hình ảnh được xây dựng trong khuôn khổ sáng kiến này, đồng thời xác định ngưỡng đồng thuận trước (≥80%) và đồng thuận mạnh (≥95%). Kết quả được công bố trên Surgery (2026) và cung cấp một khuôn khổ có thể tái lập, dựa trên sinh lý học để hỗ trợ ra quyết định trong nhiều bối cảnh lâm sàng khác nhau (Cirocchi et al., Surgery. 2026).
Vì sao cần đồng thuận này vào thời điểm hiện tại? Hội đồng xác định một số nhu cầu chưa được đáp ứng: thiếu phân độ chuẩn hóa dựa trên hình ảnh; việc sử dụng dẫn lưu qua da không đồng nhất (thường như điều trị dứt điểm mà không có tiêu chí leo thang rõ ràng); chỉ định không nhất quán giữa cắt ruột thừa sớm và trì hoãn; và bằng chứng còn hạn chế, thường hồi cứu, để hướng dẫn quyết định ở các quần thể đặc biệt (người cao tuổi, suy giảm miễn dịch, thai kỳ). Mục tiêu mang tính thực hành: xây dựng các lộ trình rõ ràng, có thể lặp lại, tích hợp giải phẫu (hình thái áp-xe), sinh lý (ổn định lâm sàng) và nguồn lực (khả năng có IR) nhằm giảm biến thiên không cần thiết.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
– Phân độ dựa trên hình ảnh và tiêu chí leo thang rõ ràng: Đồng thuận đã thông qua một khuôn khổ phân độ hình ảnh học (khối viêm/áp-xe nhỏ so với áp-xe lớn hoặc phức tạp hơn, vị trí mạc treo, nhiều ngăn) làm trục chính cho quyết định điều trị.
– Ưu tiên cắt ruột thừa sớm đối với bệnh khu trú: Khối viêm độ 1 và áp-xe nhỏ, được khu trú tốt được xem là phù hợp nhất để điều trị bằng cắt ruột thừa sớm như phương pháp dứt điểm nhất, mặc dù có thể chấp nhận một thử nghiệm ngắn, theo dõi sát với điều trị không phẫu thuật ở người bệnh nguy cơ thấp, ổn định.
– Định vị lại vai trò của dẫn lưu qua da: không phải là lựa chọn dứt điểm mặc định, mà là biện pháp tạm thời; đối với các áp-xe lớn hơn khoảng 3–4 cm, dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh chỉ được khuyến nghị chọn lọc như một cầu nối cho người bệnh nguy cơ phẫu thuật cao, thay vì là điều trị dứt điểm thường quy.
– Áp-xe mạc treo: được xác định là nguy cơ cao tiến triển nhanh và khu trú kém; hội đồng đạt đồng thuận rằng kiểm soát ổ nhiễm bằng phẫu thuật sớm là chiến lược đáng tin cậy nhất.
– Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối: Bất ổn lâm sàng hoặc viêm phúc mạc toàn thể vẫn là chỉ định không thể trì hoãn đối với kiểm soát ổ nhiễm bằng phẫu thuật ngay lập tức, không phụ thuộc hình thái áp-xe.
– Cắt ruột thừa trì hoãn: không khuyến nghị thường quy. Hội đồng ủng hộ tiếp cận phân tầng nguy cơ—chỉ định cắt ruột thừa trì hoãn có chọn lọc cho người bệnh có triệu chứng tái phát, khối viêm tồn lưu, hoặc khi bệnh học hay yếu tố người bệnh gợi ý nguy cơ tái phát cao.
Điểm chính cho bác sĩ lâm sàng:
– Dựa quyết định vào giải phẫu (hình ảnh học) và sinh lý (ổn định lâm sàng), không chỉ dựa vào thói quen hay truyền thống địa phương.
– Dành dẫn lưu qua da chủ yếu cho bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao như một cầu nối; không nên mặc định dẫn lưu đơn thuần sẽ chữa khỏi trong mọi trường hợp.
– Cá thể hóa cắt ruột thừa trì hoãn theo nguy cơ tái phát của từng người bệnh thay vì thực hiện thường quy.
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính
Đồng thuận Ý năm 2025 làm rõ và chuẩn hóa nhiều lĩnh vực mà các hướng dẫn trước đây còn thiếu nhất quán:
– Phân độ dựa trên hình ảnh: Đồng thuận đã chính thức hóa một hệ thống phân loại theo mức độ (độ 1 = khối viêm hoặc áp-xe nhỏ; các độ cao hơn = áp-xe lớn hơn hoặc phức tạp hơn, vị trí mạc treo). Hệ thống này chưa được chuẩn hóa trong nhiều tuyên bố trước đó và cung cấp một điểm tựa có thể tái lập cho chăm sóc.
– Vai trò của dẫn lưu qua da: Thực hành trước đây thường dùng dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh như điều trị dứt điểm cho nhiều áp-xe. Đồng thuận mới chỉ giới hạn dẫn lưu thường quy cho các ổ dịch lớn khi người bệnh là ứng viên phẫu thuật kém và xem đây là cầu nối đến phẫu thuật hoặc các xử trí tiếp theo nếu cần.
– Cắt ruột thừa trì hoãn: Trước đây, cắt ruột thừa trì hoãn thường được thực hiện sau xử trí không phẫu thuật. Hội đồng đã chuyển hướng sang phẫu thuật trì hoãn chọn lọc dựa trên triệu chứng, bệnh tồn lưu trên hình ảnh hoặc sở thích của người bệnh—phù hợp hơn với cách tiếp cận bảo tồn hiện đại.
Bằng chứng thúc đẩy các cập nhật: Hội đồng đã xem xét các nghiên cứu quan sát đương đại, các thử nghiệm ngẫu nhiên về viêm ruột thừa không biến chứng (ví dụ chiến lược dùng kháng sinh trước), và dữ liệu về kết cục sau dẫn lưu qua da. Mặc dù còn thiếu bằng chứng ngẫu nhiên chất lượng cao trực tiếp so sánh cắt ruột thừa sớm với dẫn lưu trong các áp-xe phức tạp, đồng thuận vẫn dựa vào dữ liệu quan sát gộp, đánh giá chuyên gia và các nguyên lý sinh lý học (khu trú giải phẫu, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết kéo dài) để đưa ra khuyến nghị.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Sau đây là tổng hợp các khuyến nghị thực hành, có phân tầng của hội đồng, được sắp xếp theo chủ đề lâm sàng. Các ngưỡng đồng thuận nêu dưới đây phản ánh quy trình Delphi (đồng thuận ≥80%, đồng thuận mạnh ≥95%).
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ hình ảnh
– Thực hiện CT có cản quang (ưu tiên ở người lớn) hoặc siêu âm (ở trẻ em/thai kỳ khi hạn chế CT) để xác định kích thước áp-xe, vị trí, nhiều ngăn và mối liên quan với các cấu trúc xung quanh. (Đồng thuận)
– Áp dụng hệ thống phân độ dựa trên hình ảnh đã được thông qua: độ 1 = khối viêm hoặc áp-xe nhỏ (4 cm, nhiều ngăn hoặc khu trú kém; áp-xe mạc treo được đánh dấu như một nhóm nguy cơ cao riêng biệt. (Đồng thuận mạnh)
2) Đánh giá sinh lý ban đầu và tiêu chí leo thang
– Chỉ định phẫu thuật ngay nếu có viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết/bất ổn lâm sàng, hoặc thất bại sau hồi sức và kháng sinh. (Đồng thuận mạnh)
– Nếu huyết động ổn định, quyết định được hướng dẫn bởi mức độ trên hình ảnh, bệnh đi kèm và khả năng nguồn lực (ví dụ IR). (Đồng thuận)
3) Cắt ruột thừa sớm so với điều trị bảo tồn
– Độ 1 (khối viêm/áp-xe nhỏ): cắt ruột thừa sớm là điều trị dứt điểm nhất và được ưu tiên cho đa số người bệnh. Có thể cân nhắc thử điều trị không phẫu thuật ngắn hạn (24–72 giờ) bằng kháng sinh tĩnh mạch và theo dõi sát ở người bệnh ổn định, nguy cơ thấp; nếu thất bại thì chuyển sang phẫu thuật. (Đồng thuận)
4) Vai trò của dẫn lưu qua da
– Áp-xe >3–4 cm: khuyến nghị dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh một cách chọn lọc như cầu nối tạm thời ở bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao hoặc khi không thể thực hiện phẫu thuật an toàn ngay lập tức. Dẫn lưu không được khuyến nghị như điều trị dứt điểm thường quy ở người bệnh khác còn phù hợp phẫu thuật. (Đồng thuận)
– Khi đã dẫn lưu, cần lên kế hoạch đánh giá lại lâm sàng và chiến lược kiểm soát ổ nhiễm dứt điểm nếu dẫn lưu không nhanh chóng làm hết nhiễm trùng. (Đồng thuận)
5) Áp-xe mạc treo
– Xử trí như nguy cơ cao do khu trú giải phẫu hạn chế và khả năng lan rộng nhanh; nhìn chung ưu tiên kiểm soát ổ nhiễm bằng phẫu thuật sớm hơn là dẫn lưu qua da. (Đồng thuận mạnh)
6) Phẫu thuật cứu vãn và thời điểm can thiệp trì hoãn
– Phẫu thuật cứu vãn (khẩn) được chỉ định khi có diễn tiến xấu đi trên lâm sàng hoặc nhiễm khuẩn huyết kéo dài dù đã dẫn lưu/kháng sinh phù hợp. (Đồng thuận mạnh)
– Cắt ruột thừa trì hoãn: không làm thường quy. Cá thể hóa dựa trên bệnh tồn lưu trên hình ảnh, triệu chứng tái phát, tuổi trẻ với nguy cơ tái phát trọn đời cao, hoặc mong muốn của người bệnh. Khi được chọn, thời điểm phẫu thuật trì hoãn tự chọn thường trong khoảng 6–12 tuần sau khi tình trạng ban đầu đã ổn định, nhưng thời điểm cần được cá thể hóa. (Đồng thuận)
7) Điều trị kháng sinh và theo dõi
– Khởi trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch có tác dụng trên vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí ngay khi chẩn đoán; điều chỉnh theo kết quả cấy nếu có. Thời gian điều trị phụ thuộc kiểm soát ổ nhiễm: sau kiểm soát ổ nhiễm đầy đủ (phẫu thuật hoặc dẫn lưu hiệu quả), nhiều người bệnh chỉ cần liệu trình ngắn (thường 4–7 ngày chuyển IV/PO) tùy theo cải thiện lâm sàng; liệu trình dài hơn dành cho nhiễm trùng còn tiếp diễn hoặc kiểm soát ổ nhiễm không đầy đủ. (Đồng thuận)
8) Quần thể đặc biệt
– Người cao tuổi, suy giảm miễn dịch và phụ nữ mang thai: ngưỡng thấp hơn để can thiệp kiểm soát ổ nhiễm sớm bằng phẫu thuật và sử dụng dẫn lưu cần cá thể hóa; quyết định nên có sự tham gia của nhóm đa chuyên khoa (ngoại khoa, sản khoa, gây mê, IR, bệnh truyền nhiễm). (Đồng thuận)
Bình luận chuyên gia và nhận định
Hội đồng đồng thuận—gồm phẫu thuật viên, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và chuyên gia can thiệp—nhấn mạnh một số chủ đề lặp lại trong thảo luận:
– Sinh lý học trước kỹ thuật: Hội đồng nhiều lần ưu tiên việc người bệnh có đủ khả năng chịu đựng phẫu thuật về mặt sinh lý hay không và liệu giải phẫu ổ áp-xe có cho phép dẫn lưu an toàn hay không. Khi giải phẫu và sinh lý đi theo hai hướng trái ngược, đánh giá cá thể và thảo luận đa chuyên khoa là rất cần thiết.
– Dẫn lưu qua da có hiệu quả nhưng không phải toàn năng: Mặc dù dẫn lưu có thể kiểm soát nhanh nguồn nhiễm, nó không loại bỏ ruột thừa viêm và có thể khiến người bệnh có nguy cơ tái phát hoặc viêm mức độ thấp kéo dài. Vì vậy, dẫn lưu nên là một phần của kế hoạch điều trị rộng hơn.
– Tránh các lộ trình thường quy, cứng nhắc: Việc rời xa cắt ruột thừa trì hoãn thường quy và dẫn lưu thường quy phản ánh nhấn mạnh vào việc tránh thủ thuật không cần thiết ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn.
Các điểm còn tranh cãi và nhu cầu nghiên cứu
– Ngưỡng kích thước áp-xe tối ưu: Ngưỡng 3–4 cm để cân nhắc dẫn lưu là thực dụng, nhưng dữ liệu còn hạn chế; cần có dữ liệu ngẫu nhiên so sánh cắt ruột thừa sớm với dẫn lưu ở áp-xe lớn hơn.
– Thời điểm tốt nhất cho cắt ruột thừa trì hoãn: Bằng chứng còn ít; các nghiên cứu so sánh về thời điểm phẫu thuật (sớm so với muộn sau điều trị không phẫu thuật ban đầu) sẽ hữu ích.
– Quần thể nhi khoa và thai kỳ: Cần thêm dữ liệu tiến cứu để xác định các lộ trình an toàn, chuẩn hóa và phù hợp cho các nhóm này.
Hàm ý thực hành
Đối với bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế, đồng thuận Ý năm 2025 dẫn đến một số thay đổi có thể triển khai:
– Chuẩn hóa báo cáo hình ảnh và áp dụng lộ trình điều trị dựa trên phân độ hình ảnh để giảm biến thiên.
– Ưu tiên tiếp cận chẩn đoán hình ảnh can thiệp để dẫn lưu, nhưng chỉ dùng dẫn lưu có chọn lọc như cầu nối thay vì điều trị dứt điểm thường quy.
– Thực hiện đánh giá đa chuyên khoa sớm (ngoại khoa + IR + ID) cho bệnh nhân phức tạp hoặc nguy cơ cao để cá thể hóa kế hoạch điều trị.
– Tư vấn cho người bệnh về kế hoạch cắt ruột thừa trì hoãn theo phân tầng nguy cơ và lý do chỉ định chọn lọc thay vì phẫu thuật trì hoãn thường quy.
Một tình huống lâm sàng ngắn minh họa ứng dụng
Ông John, 48 tuổi, đái tháo đường được kiểm soát tốt, đến khám vì đau hố chậu phải và sốt. CT cho thấy một áp-xe quanh ruột thừa, bờ rõ, kích thước 4,5 cm. Bệnh nhân huyết động ổn định và có thể phẫu thuật. Theo khuôn khổ đồng thuận, trường hợp này nằm ở ngưỡng mà cả cắt ruột thừa sớm và dẫn lưu qua da đều là lựa chọn. Với nguy cơ phẫu thuật thấp của John và xu hướng của hội đồng là ưu tiên kiểm soát ổ nhiễm dứt điểm sớm ở người bệnh đủ điều kiện hơn là mặc định dẫn lưu, cắt ruột thừa nội soi kèm dẫn lưu trong mổ là lựa chọn hợp lý sau khi đã trao đổi đầy đủ. Nếu John có bệnh lý tim phổi đáng kể khiến nguy cơ gây mê cao, dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh như một cầu nối tạm thời kèm kế hoạch đánh giá lại sẽ được ưu tiên hơn.
Tài liệu tham khảo
– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Therapeutic decision-making in appendiceal abscess: Results of the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jul 20;198:110470. PMID: 42617507. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42617507/
– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00318-3
– Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. (APPAC) Randomized trial comparing antibiotic therapy and appendectomy for uncomplicated acute appendicitis: mid-term results. (Xem tài liệu nghiên cứu APPAC để có bối cảnh về các chiến lược xử trí không phẫu thuật.)
Lưu ý: Đồng thuận Ý đặt hướng dẫn này trong bối cảnh rộng hơn của y văn hiện đại về xử trí viêm ruột thừa (bao gồm chiến lược ưu tiên kháng sinh trong bệnh không biến chứng) nhưng tập trung cụ thể vào hình thái áp-xe, tình trạng sinh lý và tiêu chí leo thang mang tính thực hành.
Suy nghĩ cuối cùng
Đồng thuận Ý năm 2025 tái định hình chăm sóc áp-xe ruột thừa quanh ba trụ cột: phân loại chính xác dựa trên hình ảnh, sinh lý người bệnh và kế hoạch leo thang được cá thể hóa. Bằng cách xác định khi nào cần phẫu thuật ngay, khi nào dẫn lưu có thể là cầu nối hữu ích, và khi nào nên dành cắt ruột thừa trì hoãn cho chọn lọc, công trình này nhằm giảm biến thiên không cần thiết và cải thiện tính nhất quán cũng như minh bạch trong ra quyết định. Bác sĩ lâm sàng nên kết hợp các khuyến nghị này với nguồn lực tại chỗ, ý kiến đa chuyên khoa và trao đổi lấy người bệnh làm trung tâm để xây dựng kế hoạch chăm sóc tối ưu, cá thể hóa.
