Giới thiệu và bối cảnh
Thiếu máu là một biến chứng thường gặp và có ý nghĩa lâm sàng trong bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease, CKD), góp phần gây mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống và làm xấu hơn các kết cục tim mạch và thận. Kể từ Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO về Thiếu máu trong CKD (2012), nhiều bằng chứng thử nghiệm mới và các liệu pháp mới (đáng chú ý là các thuốc ức chế prolyl hydroxylase của yếu tố cảm ứng thiếu oxy, hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors, HIF-PHIs) đã làm thay đổi bối cảnh điều trị. Hướng dẫn KDIGO 2026 (Hedayati et al., Ann Intern Med. 2026) cập nhật các khuyến nghị về chẩn đoán, quản lý sắt, sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu (erythropoiesis-stimulating agents, ESAs), chiến lược truyền máu, cũng như vai trò và vị trí của HIF-PHIs.
Vì sao cần cập nhật vào thời điểm này? Ba phát triển lớn đã thúc đẩy việc sửa đổi:
– Các thử nghiệm ngẫu nhiên mới làm rõ nguy cơ của mục tiêu hemoglobin (Hb) cao hơn khi dùng ESAs, đồng thời các tác hại tim mạch quan sát được trong các thử nghiệm trước đó (CHOIR, TREAT) vẫn có ảnh hưởng lớn đến việc xác định mục tiêu Hb an toàn.
– Các thử nghiệm lớn về sắt ở người bệnh chạy thận nhân tạo (đáng chú ý là PIVOTAL) đã tinh chỉnh bằng chứng về chiến lược dùng sắt đường tĩnh mạch (intravenous, IV) chủ động và các kết cục lâm sàng.
– Sự ra đời và phổ biến của HIF-PHIs với các tín hiệu an toàn không đồng nhất và các phê duyệt quản lý khác nhau đã làm nảy sinh nhu cầu phải có hướng dẫn về vai trò của nhóm thuốc này so với ESAs.
Quá trình xây dựng KDIGO 2026 sử dụng các tổng quan hệ thống đến hết tháng 10 năm 2024, phương pháp GRADE để đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng, và ý kiến đóng góp rộng rãi từ các bên liên quan quốc tế. Sản phẩm cuối cùng bao gồm 8 khuyến nghị được chấm điểm và 49 điểm thực hành cho các tình huống mà bằng chứng chưa đủ để chấm điểm chính thức.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các thông điệp chính dành cho lâm sàng:
– Sử dụng ngưỡng độ bão hòa transferrin (transferrin saturation, TSAT) và ferritin để hướng dẫn điều trị sắt; IV iron thường được ưu tiên ở người đang chạy thận nhân tạo.
– Cần xử trí các nguyên nhân thiếu máu có thể sửa chữa và hồi phục (ví dụ: thiếu vitamin B12/folate, mất máu đang diễn ra) trước khi bắt đầu ESA hoặc HIF-PHI.
– Ở đa số người bệnh, nên chọn ESA làm điều trị dược lý hàng đầu thay vì HIF-PHI; HIF-PHIs vẫn là một lựa chọn thay thế khi khả năng tiếp cận ESA hoặc đáp ứng với ESA bị hạn chế, hoặc khi cần điều trị đường uống.
– Cá thể hóa ngưỡng Hb để khởi trị ESA dựa trên triệu chứng, bệnh đi kèm, giá trị ưu tiên của người bệnh và nguy cơ; không có một ngưỡng Hb duy nhất cho tất cả mọi người.
– Trong giai đoạn duy trì ESA, tránh nhắm Hb ≥11,5 g/dL (115 g/L); hướng dẫn đặt mục tiêu tối đa là <11,5 g/dL.
– Truyền hồng cầu lắng (red blood cell, RBC) chỉ nên giới hạn ở các tình huống có chỉ định lâm sàng rõ ràng và sau khi cân nhắc lợi ích ngắn hạn với các nguy cơ, bao gồm mẫn cảm miễn dịch và quá tải thể tích.
Các chủ đề này phản ánh cách tiếp cận thận trọng và cá thể hóa: tối ưu sắt trước, dành thuốc kích thích tạo hồng cầu cho người bệnh có triệu chứng hoặc nguy cơ cao hơn, và ưu tiên an toàn hơn là đưa Hb về mức bình thường.
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính (so với KDIGO 2012)
Tóm tắt các thay đổi chủ yếu:
– Đưa ra ngưỡng cụ thể và hướng dẫn có cấu trúc hơn để sử dụng TSAT và ferritin nhằm khởi động và ngừng điều trị sắt (mang tính chỉ định rõ hơn so với năm 2012).
– Ủng hộ mạnh hơn đối với IV iron ở người bệnh chạy thận nhân tạo dựa trên PIVOTAL và các thử nghiệm mới hơn; sắt đường uống vẫn là lựa chọn hợp lý ở một số người bệnh CKD không lọc máu, nhưng thường có hiệu quả hạn chế.
– Nêu rõ ưu tiên ESAs hơn HIF-PHIs như liệu pháp dược lý hàng đầu; KDIGO 2012 chưa có HIF-PHIs.
– Tái khẳng định nhấn mạnh vào việc khởi trị ESA theo cá thể hóa và đưa ra giới hạn Hb trên rõ ràng hơn trong giai đoạn duy trì (nay là <11,5 g/dL), phù hợp với các tín hiệu an toàn từ các thử nghiệm ESA (CHOIR, TREAT) cho thấy mục tiêu Hb cao hơn liên quan đến tăng biến cố tim mạch.
– Mở rộng các điểm thực hành (49 điểm) để bao quát các chi tiết triển khai, quần thể đặc biệt, khoảng theo dõi và ngưỡng truyền máu.
Bảng: So sánh nhanh (2012 → 2026)
– Điều trị sắt: năm 2012 khuyến nghị đánh giá; năm 2026 quy định ngưỡng TSAT/ferritin và ưu tiên IV iron ở bệnh nhân lọc máu.
– ESAs: năm 2012 khuyến nghị sử dụng cá thể hóa; năm 2026 làm rõ ESA-first so với HIF-PHI và đặt mục tiêu Hb duy trì tối đa <11,5 g/dL.
– HIF-PHIs: không áp dụng (năm 2012); năm 2026 cung cấp hướng dẫn có điều kiện và xếp sau ESA trong trình tự điều trị.
Các bằng chứng hỗ trợ cho những cập nhật này bao gồm thử nghiệm PIVOTAL (IV iron ở người chạy thận nhân tạo), các thử nghiệm kết cục tim mạch với ESA (CHOIR, TREAT), và nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên cũng như quan sát về HIF-PHIs cho thấy hiệu quả tăng Hb nhưng tín hiệu an toàn thay đổi, cần thận trọng.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Hướng dẫn chia khuyến nghị theo tiếp cận chẩn đoán, điều trị sắt, ESAs, HIF-PHIs, truyền RBC, theo dõi và các quần thể đặc biệt.
Đánh giá chẩn đoán và khảo sát ban đầu
– Xác nhận thiếu máu trong CKD bằng xét nghiệm Hb lặp lại và đánh giá các nguyên nhân khác ngoài thiếu erythropoietin: xét nghiệm sắt (TSAT, ferritin), số lượng hồng cầu lưới khi có chỉ định, vitamin B12/folate, chức năng tuyến giáp, và đánh giá mất máu kín đáo.
– Sử dụng TSAT và ferritin làm các chỉ số sắt chính; nhận biết các hạn chế (viêm làm tăng ferritin).
Điều trị sắt (tóm tắt các khuyến nghị được chấm điểm)
– Cân nhắc điều trị sắt khi TSAT và ferritin gợi ý thiếu sắt hoặc tạo hồng cầu bị giới hạn bởi sắt có khả năng xảy ra. KDIGO 2026 khuyến nghị các ngưỡng số cụ thể dựa trên đánh giá bằng chứng (xem các ngưỡng dạng gạch đầu dòng bên dưới).
– Ưu tiên IV iron hơn sắt đường uống ở người bệnh đang chạy thận nhân tạo do hiệu quả và tính thực tiễn vượt trội.
– Ở CKD không lọc máu, sắt đường uống là một lựa chọn cho một số người bệnh; tuy nhiên, nên cân nhắc IV iron khi sắt đường uống dung nạp kém hoặc không hiệu quả.
– Theo dõi các chỉ số sắt và tránh dùng sắt liều cao thường quy khi không có chỉ định; nhấn mạnh chiến lược liều cá thể hóa.
Các ngưỡng số đại diện (theo khuyến nghị):
– Cân nhắc điều trị sắt nếu TSAT ≤20% và ferritin ≤100 ng/mL ở CKD không lọc máu (các giá trị được điều chỉnh theo bối cảnh lâm sàng).
– Ở người chạy thận nhân tạo, có thể áp dụng chiến lược IV iron chủ động trong phạm vi an toàn (thực hành được định hướng bởi phác đồ PIVOTAL); khuyến nghị điều chỉnh cá thể hóa khi có viêm và nguy cơ nhiễm trùng.
Điều trị bằng ESA
– Trước khi bắt đầu ESA, cần sửa các nguyên nhân thiếu máu có thể hồi phục và thiếu sắt.
– Cá thể hóa quyết định khởi trị ESA dựa trên triệu chứng, tốc độ giảm Hb, bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh tim mạch đang hoạt động, nguy cơ đột quỵ) và sở thích của người bệnh.
– Với người bệnh bắt đầu ESA, duy trì Hb trong khoảng tránh mục tiêu cao: đặt mục tiêu Hb duy trì tối đa thấp hơn 11,5 g/dL (<115 g/L).
– Tránh sử dụng ESA thường quy để đưa Hb về mức gần bình thường; hướng dẫn nhắc lại các lo ngại an toàn từ các thử nghiệm trước đây cho thấy tăng biến cố tim mạch bất lợi nặng (major adverse cardiovascular events, MACE) và đột quỵ khi mục tiêu ESA cao hơn.
HIF-PHIs (các cân nhắc về nhóm thuốc mới)
– HIF-PHIs được công nhận là có hiệu quả làm tăng Hb trong CKD, nhưng KDIGO 2026 khuyến nghị dùng ESA thay vì HIF-PHI làm điều trị dược lý hàng đầu ở đa số người bệnh vì các câu hỏi về an toàn vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn.
– HIF-PHIs có thể được cân nhắc khi không tiếp cận được ESA, không dung nạp, kém hiệu quả (đáp ứng kém với ESA), hoặc khi điều trị đường uống là lựa chọn có lợi về mặt lâm sàng.
– Khuyến nghị theo dõi chặt chẽ các tác dụng ngoài mục tiêu (ví dụ: huyết khối tắc mạch, tăng huyết áp, thúc đẩy u trong một số bối cảnh, hoặc biến cố tim mạch).
Truyền hồng cầu
– Hạn chế truyền máu ở những tình huống cần tăng Hb ngay lập tức về mặt lâm sàng hoặc khi các liệu pháp khác không hiệu quả hay chống chỉ định.
– Cân nhắc ngưỡng truyền dựa trên triệu chứng, tình trạng huyết động và bệnh đi kèm; giảm thiểu truyền máu khi có thể để bảo tồn khả năng ghép thận trong tương lai (nguy cơ mẫn cảm miễn dịch đồng loài).
Theo dõi và tái khám
– Theo dõi Hb và các chỉ số sắt theo khoảng thời gian được quyết định bởi mức độ ổn định và điều trị: kiểm tra thường xuyên hơn sau khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị, và thưa hơn khi ổn định.
– Theo dõi các biến cố bất lợi của ESA/HIF-PHI và sự xuất hiện hoặc nặng lên của tăng huyết áp, biến cố tim mạch và huyết khối tắc mạch.
Các quần thể đặc biệt
– Người bệnh đang nhiễm trùng hoạt động, ác tính, hoặc vừa có biến cố tim mạch gần đây cần được đánh giá nguy cơ/lợi ích cá thể hóa khi dùng sắt, ESA hoặc HIF-PHI.
– Người bệnh chờ ghép: tránh truyền máu không cần thiết để giảm mẫn cảm miễn dịch.
– CKD ở trẻ em: các điểm thực hành đề cập đến liều theo lứa tuổi và các cân nhắc an toàn (bằng chứng hạn chế; khuyến nghị dựa trên đồng thuận).
Các khuyến nghị được chấm điểm (tóm tắt tám phát biểu chính)
KDIGO 2026 đưa ra tám khuyến nghị được chấm điểm; tóm lược, chúng bao gồm: (1) sử dụng ngưỡng TSAT và ferritin để hướng dẫn điều trị sắt, (2) ưu tiên IV iron ở người chạy thận nhân tạo, (3) sửa các nguyên nhân có thể hồi phục trước ESA/HIF-PHI, (4) ưu tiên ESA hơn HIF-PHI như thuốc hàng đầu, (5) cá thể hóa ngưỡng khởi trị ESA, (6) mục tiêu Hb duy trì tối đa <11,5 g/dL, (7) hướng dẫn về truyền máu, và (8) lịch theo dõi cùng giám sát an toàn. Mỗi khuyến nghị đều có xếp hạng GRADE (mức độ mạnh và mức độ chắc chắn) trong bản hướng dẫn đầy đủ; khuyến khích lâm sàng viên tham khảo tài liệu đầy đủ để biết chính xác cách diễn đạt và mức độ mạnh.
Bình luận chuyên gia và các điểm nhấn
Hội đồng xây dựng hướng dẫn—bao gồm người bệnh, bác sĩ thận học, bác sĩ huyết học, nhà nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và chuyên gia phương pháp—nhấn mạnh tính lấy người bệnh làm trung tâm và an toàn. Một số quan điểm chuyên gia nổi bật gồm:
– “Bắt đầu thấp và cá thể hóa” — các chuyên gia nhấn mạnh rằng nhiều người bệnh coi giảm triệu chứng (mệt mỏi, khả năng gắng sức) quan trọng hơn các con số Hb; ra quyết định chung là then chốt.
– Thận trọng với HIF-PHIs — mặc dù các thuốc uống này thuận tiện, hội đồng nhấn mạnh cần thêm dữ liệu an toàn dài hạn trước khi thay thế rộng rãi ESAs.
– Sắt thường bị sử dụng chưa đầy đủ — nhiều thành viên cho rằng đánh giá và điều trị sắt sớm, có hệ thống hơn có thể giảm truyền máu và giảm phơi nhiễm ESA.
Các tranh cãi và câu hỏi chưa được giải đáp:
– Ngưỡng sắt chính xác—KDIGO đưa ra các khoảng khuyến nghị, nhưng các chuyên gia thừa nhận viêm và đặc tính pha cấp của ferritin làm cho việc áp dụng một ngưỡng chung trở nên phức tạp.
– Sử dụng tối ưu và an toàn của HIF-PHIs—an toàn tim mạch và ung thư học dài hạn vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu còn mở.
– Cân bằng giữa hiệu chỉnh thiếu máu và nguy cơ MACE khi dùng ESA ở người bệnh phức tạp đòi hỏi phán đoán cá thể hóa; một số bác sĩ có thể chọn dùng ESA thận trọng hơn ở người vừa bị đột quỵ hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.
Ý nghĩa thực hành trong thực hành hằng ngày
Cách lâm sàng và hệ thống y tế có thể triển khai KDIGO 2026:
– Tích hợp TSAT và ferritin vào quy trình đánh giá thiếu máu thường quy; xây dựng các đường dẫn kích hoạt điều trị sắt khi đạt ngưỡng.
– Với đơn vị lọc máu, cân nhắc các phác đồ mô phỏng PIVOTAL để dùng IV iron chủ động nhưng có giám sát; lồng ghép các biện pháp an toàn để theo dõi nhiễm trùng.
– Sử dụng mô hình ra quyết định chung khi cân nhắc ESA: trao đổi lợi ích tiềm năng (giảm truyền máu, cải thiện triệu chứng) so với nguy cơ (huyết khối tắc mạch, đột quỵ, tăng huyết áp).
– Khi HIF-PHIs có sẵn, chỉ nên dành cho người bệnh không thể dùng hoặc không đáp ứng với ESA, và cần tư vấn cho người bệnh về những bất định của tính an toàn dài hạn.
– Giữ truyền máu ở mức thận trọng cho các chỉ định có triệu chứng hoặc cấp bách, đặc biệt ở người bệnh chờ ghép.
Tình huống lâm sàng thực hành
John Miller, nam 68 tuổi, CKD giai đoạn 4 (eGFR 22 mL/phút/1,73 m2) và mệt mỏi có triệu chứng, có Hb 9,8 g/dL (98 g/L), TSAT 18%, ferritin 85 ng/mL. Sau khi làm các xét nghiệm sắt, bác sĩ thận học giải thích các lựa chọn: bắt đầu IV iron (do khả năng dung nạp đường uống hạn chế) và đánh giá lại Hb sau 4–6 tuần; chỉ cân nhắc ESA nếu Hb vẫn còn gây triệu chứng dù đã bù sắt. John muốn tránh tiêm nếu có thể; sau một đợt IV iron (để bù dự trữ sắt), Hb của ông tăng lên 10,8 g/dL và triệu chứng cải thiện, tránh được việc khởi trị ESA. Điều này minh họa các ưu tiên của KDIGO 2026: xác định và điều trị thiếu sắt trước ESA, đồng thời cá thể hóa điều trị theo triệu chứng và mục tiêu của người bệnh.
Nhu cầu nghiên cứu và định hướng tương lai
Ban KDIGO và các tác giả hướng dẫn đã xác định các lĩnh vực nghiên cứu ưu tiên:
– Dữ liệu an toàn tim mạch và ung thư học dài hạn của HIF-PHIs trên các quần thể CKD khác nhau.
– Các dấu ấn sinh học tốt hơn ferritin và TSAT để xác định tình trạng tạo hồng cầu bị giới hạn bởi sắt, đặc biệt trong bối cảnh viêm.
– Các thử nghiệm thực dụng so sánh chiến lược sắt và các cách tiếp cận ESA được cá thể hóa theo kiểu hình người bệnh.
Tài liệu tham khảo
– Hedayati SS, Babitt JL, Berns JS, et al. Evaluation and Management of Anemia in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2026 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 15. PMID: 42735412.
– KDIGO Clinical Practice Guideline Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279–335.
– Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006;355:2085–2098. (CHOIR)
– Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen C‑Y, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009;361:2019–2032. (TREAT)
– Macdougall IC, White C, Anker SD, et al. Intravenous iron and outcomes in patients undergoing maintenance hemodialysis: the PIVOTAL trial. N Engl J Med. 2019;380:447–458. (PIVOTAL)
Lâm sàng viên nên tham khảo toàn văn hướng dẫn KDIGO 2026 để biết nội dung khuyến nghị chi tiết, xếp hạng GRADE và 49 điểm thực hành hỗ trợ triển khai trong thực tế.
