Hồ sơ rủi ro động trong giám sát trực tràng: Thay đổi mô hình
Bối cảnh phòng ngừa ung thư trực tràng (CRC) đã được thay đổi cơ bản nhờ việc sử dụng rộng rãi nội soi đại tràng. Tuy nhiên, thành công của các chương trình này đã tạo ra một thách thức lâm sàng mới: quản lý một dân số ngày càng tăng của bệnh nhân sau cắt u. Các hướng dẫn giám sát hiện tại từ U.S. Multi-Society Task Force (USMSTF) và European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) chủ yếu phân loại rủi ro dựa trên đặc điểm u tuyến ban đầu—kích thước, số lượng và mô học. Mặc dù các yếu tố này dự đoán được nguy cơ tái phát ngắn hạn, chúng thường không tính đến tính đa dạng theo thời gian của rủi ro và ảnh hưởng của các yếu tố nhân khẩu học và chuyển hóa cụ thể của bệnh nhân trong suốt cuộc đời. Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt được công bố trên JAMA Network Open bởi Awan et al. (2026) cung cấp một đánh giá lại quan trọng về các rủi ro này, sử dụng một nhóm đối tượng theo dõi dài hạn lớn để chứng minh rằng sự tái phát của u tuyến là một hiện tượng phụ thuộc vào thời gian, bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi chủng tộc, giới tính và béo phì.
Những điểm nổi bật
– Loạn sản độ cao (HGD) là yếu tố dự đoán mạnh nhất cho sự tái phát sớm (aHR 4.00 trong 5 năm đầu tiên) nhưng giá trị dự đoán của nó biến mất sau 10 năm, gợi ý về một giai đoạn hoạt động sinh học mạnh mẽ hoặc các tổn thương bị bỏ sót.
– Mô học nhung mao thể hiện một mô hình rủi ro hai pha độc đáo, với sự gia tăng ban đầu về nguy cơ tái phát và tái xuất hiện đáng kể sau một thập kỷ theo dõi (aHR 2.71).
– Béo phì (BMI >30) là yếu tố rủi ro kéo dài, không giảm, làm tăng khả năng tái phát ổn định qua tất cả các khoảng thời gian giám sát.
– Bệnh nhân nữ có u tuyến rủi ro cao ban đầu đối mặt với nguy cơ tái phát muộn đáng kể hơn so với bệnh nhân nam sau 10 năm, thách thức các giả định hiện tại về các khoảng thời gian giám sát không phân biệt giới tính.
Hạn chế của các hướng dẫn giám sát tĩnh
Trong nhiều thập kỷ, thực hành lâm sàng đã dựa vào giả định rằng rủi ro sinh học do u tuyến gây ra là tương đối ổn định hoặc có thể dự đoán được dựa trên hình thái ban đầu. Nếu bệnh nhân có u tuyến rủi ro cao (HRA), họ thường được đưa vào khoảng thời gian giám sát 3 năm, trong khi những người có u tuyến rủi ro thấp (LRA) được đẩy lên 7 hoặc 10 năm. Tuy nhiên, cách tiếp cận tĩnh này bỏ qua bản chất động của niêm mạc đại tràng và các yếu tố hệ thống thúc đẩy sự hình thành khối u.
Gánh nặng lâm sàng của giám sát là rất lớn, thường gây áp lực lên các đơn vị nội soi và khiến bệnh nhân phải trải qua nhiều thủ tục xâm lấn lặp đi lặp lại. Ngược lại, kéo dài khoảng cách quá mạnh mẽ chỉ dựa trên một lần theo dõi ‘sạch’ duy nhất có thể bỏ sót các rủi ro xuất hiện muộn ở các nhóm dân số cụ thể. Nhu cầu y tế chưa được đáp ứng mà Awan et al. giải quyết là thiếu sự chi tiết trong cách chúng ta dự đoán kết quả dài hạn (10+ năm), đặc biệt là cho bệnh nhân có các bệnh chuyển hóa đồng mắc hoặc các hồ sơ nhân khẩu học cụ thể làm thay đổi quỹ đạo rủi ro của họ.
Sự khắt khe về phương pháp: Tiếp cận nhóm đối tượng theo dõi dài hạn
Nghiên cứu này là một trong những phân tích lớn và toàn diện nhất về sự tái phát của u tuyến đến nay. Từ cơ sở dữ liệu của một trung tâm y tế thứ cấp, các nhà nghiên cứu đã bao gồm 59.667 người trưởng thành đã trải qua lần cắt u nội soi đầu tiên từ năm 1990 đến 2024. Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 60 tuổi, với phân phối gần như bằng nhau về giới (49,3% nữ) và có sự đại diện đáng kể của bệnh nhân da đen không phải gốc Tây Ban Nha (10,0%).
Kết quả chính là sự sống sót không tái phát, được định nghĩa là thời gian từ lần cắt u đầu tiên đến lần tái phát được xác nhận mô học đầu tiên. Để vượt qua các mô hình tĩnh truyền thống, các nhà nghiên cứu đã sử dụng mô hình Cox có hệ số thay đổi theo thời gian. Cách tiếp cận thống kê này là quan trọng vì nó cho phép tỷ lệ nguy cơ của một biến cụ thể (như HGD hoặc béo phì) thay đổi theo thời gian thay vì giả định rằng nó giữ nguyên trong suốt thời gian theo dõi. Thời gian theo dõi được phân chia thành ba khoảng thời gian rõ ràng: sớm (<5 năm),中期 (5-10 年)，和晚期 (≥10 年)。
时间异质性：风险何时消退或重现
该研究最引人注目的发现在于不同组织病理学特征的时间模式差异。
高度不典型增生：早期威胁
基线时有高度不典型增生 (HGD) 的患者在前五年内的复发风险增加了近四倍 (aHR 4.00; 95% CI, 3.56-4.50)。然而，到了第十年，这种关联变得统计上不显著。这表明 HGD 可能是即刻粘膜不稳定性的标志，或者代表了同步、未被检测到的病变，这些病变在初次手术后不久就显现出来。一旦 HGD 患者通过了几轮随访，他们的风险概况最终可能会正常化，接近一般人群的基线水平。
绒毛状组织学：双相风险者
相比之下，绒毛状组织学表现出双相模式。虽然它在早期赋予高风险 (aHR 2.89)，但不像 HGD 那样逐渐消失。相反，在中期相对稳定之后，风险在 10 年后重新出现 (aHR 2.71; 95% CI, 2.15-3.41)。这一“第二波”风险表明，绒毛状特征可能是更深层次的“场效应”或特定分子途径（如锯齿状途径或 CIMP-high 表型）的标志，这些途径在更长的时间范围内继续生成新的病变。
代谢健康和人口因素的持久影响
尽管组织病理学在胃肠病学中占据中心地位，但这项研究强调了系统性患者因素的不可忽视作用。
肥胖作为持续驱动因素
肥胖 (BMI >30) 被发现是一个“持续”的风险因素。与 HGD 不同，与肥胖相关的风险没有随着时间减弱。它在早期阶段保持约 1.16 的 aHR，在晚期阶段保持 1.22 的 aHR。这表明，与肥胖相关的促炎和胰岛素抵抗环境为腺瘤形成提供了持续的刺激，无论移除多少息肉。对于临床医生来说，这强化了需要将生活方式咨询和代谢管理纳入长期 CRC 预防策略中的必要性。
晚期随访中的性别差异
最令人惊讶的发现之一是晚期复发中的性别差异。最初呈现高风险腺瘤的女性患者在 10 年后的晚期复发风险显著高于男性患者 (aHR 1.73 对比 aHR 1.29)。这一发现挑战了通常认为男性患 CRC 风险更高的普遍趋势。它引发了关于绝经后激素变化或随访依从性不同的模式是否在女性延迟风险中起作用的问题。
专家评论及临床意义
这项研究的结果表明，我们在初次切除术时进行的一次性风险分层是不够的。如果患者在术后 3 年、7 年或 12 年时的复发风险发生变化，我们的随访间隔也应该同样动态。
机制见解
从生物学角度来看，绒毛状腺瘤在 10 年后风险再次出现尤其有趣。这表明这些患者的结肠环境仍然倾向于新生物。这可能是由于粘膜的表观遗传变化（场癌化）无法通过简单的切除术治愈。相比之下，HGD 风险的减弱表明 HGD 可能是一个局部而非场现象，或者当前对 HGD 的密集随访成功地在第一个十年内“清除”了风险。
健康公平性和个性化护理
通过确定非西班牙裔黑人患者和肥胖个体保持较高的基线风险，这项研究提供了一个更公平护理的路线图。如果某些人群有一个较高的“底限”风险，即使他们的基线腺瘤较小或缺乏高风险组织学，他们也可能需要更频繁的随访。这推动了向“精准随访”模型的发展，其中结肠镜检查的频率由结肠中发现的内容和患者的身份共同决定。
研究局限性
尽管规模庞大，但该研究受到其回顾性质和来自单一三级医疗中心的限制，可能引入选择偏差。此外，尽管研究控制了许多因素，但它没有获得分子数据（如 BRAF 突变或 MSI 状态），这些数据可以进一步细化时间风险类别。
结论
Awan 等人的工作提醒我们，结直肠新生物的风险是一场马拉松，而不是短跑。发现高度不典型增生是早期风险，而绒毛状组织学和肥胖是长期驱动因素，应该促使我们重新评估在患者首次十年随访后如何为他们提供建议。随着我们向更加个性化的医学发展，整合人口数据、代谢健康和时间变化的组织病理学风险将是确保我们既不过度筛查低风险个体，也不忽视那些风险刚刚开始重新出现的个体的关键。
资金和临床数据
本研究得到了美国国立卫生研究院 (NIH) 和参与三级医疗中心内部研究基金的支持。此回顾性队列分析未使用特定的 clinicaltrials.gov 标识符，因为它利用了现有的医疗记录和病理数据库。
参考文献
1. Awan UA, Song Q, Ciombor KK, et al. Demographic and Clinicopathologic Factors Associated With Colorectal Adenoma Recurrence. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2556853. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.56853.
2. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al. Recommendations for Surveillance After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020;158(4):1131-1153.e5.
3. Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020;52(8):687-700.
