Những điểm nổi bật
– Trong một đánh giá hồi cứu đơn trung tâm của 4.563 thủ thuật chọc dò được hướng dẫn bằng siêu âm, tổng cộng 1,3% (60/4.563) có biến chứng chảy máu lâm sàng đáng kể.
– Việc đặt ống thông trung tâm (qua đường trắng) không liên quan đến bất kỳ biến chứng chảy máu nào (0/230) so với 60 trường hợp sau khi đặt ống thông bên (60/4.283); p = 0,03.
– Nghiên cứu này tạo ra giả thuyết: nó gợi ý lý do giải phẫu (đường trắng không mạch máu) cho việc giảm nguy cơ chảy máu với cách tiếp cận trung tâm nhưng bị hạn chế bởi thiết kế hồi cứu và các thiên lệ chọn lọc tiềm ẩn.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Chất dịch màng bụng là một biến chứng phổ biến của xơ gan, ung thư và suy tim. Chọc dò màng bụng chẩn đoán và điều trị qua da là một trong những thủ thuật được thực hiện thường xuyên nhất ở bệnh nhân nội trú có chất dịch màng bụng. Mặc dù nói chung là an toàn, chọc dò màng bụng vẫn mang theo một nguy cơ nhỏ nhưng có thể đe dọa tính mạng về biến chứng chảy máu, bao gồm huyết khối thành bụng, chảy máu ổ bụng, cần truyền máu, can thiệp mạch máu, và tử vong.
Từ góc độ giải phẫu, vùng giữa dưới (đường trắng) là một mặt phẳng sợi ít mạch máu, trong khi các vết đâm vào thành bụng bên có nguy cơ đi qua các mạch máu hạ phúc mạc và các mạch khác. Nghiên cứu của Miller và cộng sự (2025) đã kiểm tra giả thuyết rằng cách tiếp cận trung tâm sẽ giảm chảy máu lâm sàng đáng kể sau chọc dò màng bụng.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Miller và đồng nghiệp đã tiến hành một đánh giá hồ sơ hồi cứu được Ủy ban Đánh giá Cơ sở (IRB) Đại học Chicago phê duyệt (IRB 20-0083). Sử dụng mã chẩn đoán quản lý, họ đã xác định 1.798 bệnh nhân duy nhất đã trải qua chọc dò màng bụng qua da được hướng dẫn bằng siêu âm từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến ngày 1 tháng 1 năm 2020, bao gồm 4.563 sự kiện chọc dò.
Vị trí thủ thuật (bên so với trung tâm) có sẵn cho 4.513 sự kiện. Kết quả chính là chảy máu lâm sàng đáng kể được định nghĩa nghiêm ngặt: bằng chứng trên tomography điện toán (CT) về chảy máu tại vị trí thủ thuật trong vòng 7 ngày yêu cầu truyền máu, can thiệp mạch máu, hoặc dẫn đến tử vong. Các biến số cơ bản của bệnh nhân được trích xuất: tuổi, giới tính, BMI, thể tích được rút, hemoglobin, tiểu cầu, INR, natri huyết thanh, creatinin, bilirubin, albumin, và nguyên nhân gây ra chất dịch màng bụng. Trong các trường hợp xơ gan (n = 2.497 sự kiện), điểm MELD 3.0 và Child-Pugh được tính toán nếu dữ liệu cho phép.
Kết quả chính
Tổng kết kết quả
– Tổng số sự kiện chọc dò: 4.563.
– Sự kiện có ghi chép vị trí thủ thuật: 4.513.
– Chảy máu lâm sàng đáng kể tổng cộng: 60 sự kiện (1,3% tổng số thủ thuật; 60/4.563).
Kết quả cụ thể theo vị trí
– Đặt ống thông trung tâm: 230 thủ thuật; sự kiện chảy máu: 0 (0%).
– Đặt ống thông bên: 4.283 thủ thuật; sự kiện chảy máu: 60 (≈1,4%).
– So sánh thống kê: không có sự kiện nào ở nhóm trung tâm so với 60 ở nhóm bên; p = 0,03.
Nhóm xơ gan
– Chọc dò bên ở bệnh nhân xơ gan: n = 2.086; điểm MELD 3.0 trung bình = 22 (ĐK 8,46).
– Chọc dò trung tâm ở bệnh nhân xơ gan: n = 118; điểm MELD 3.0 trung bình = 25 (ĐK 8,13).
– Sự khác biệt về điểm MELD (cao hơn ở nhóm trung tâm) có ý nghĩa thống kê theo kiểm định Mann-Whitney U (p ≤ 0,001) mặc dù kích thước hiệu ứng chuẩn hóa nhỏ (0,071), chỉ ra sự khác biệt thực tế tối thiểu mặc dù có ý nghĩa thống kê.
Phân tích đa biến
Hồi quy logistic kiểm tra các biến cơ bản liên quan đến chảy máu không xác định được các yếu tố dự báo độc lập rõ ràng: không có biến nào có tỷ lệ cược với khoảng tin cậy 95% hoàn toàn loại trừ 1. Bilirubin huyết thanh gần nhưng chưa đạt ý nghĩa thông thường (p = 0,07).
An toàn và kết quả phụ
Tất cả các sự kiện chảy máu đều đáp ứng định nghĩa nghiêm ngặt của nghiên cứu (xác nhận trên CT cộng thêm nhu cầu truyền máu, can thiệp mạch máu, hoặc tử vong). Tác giả không báo cáo các sự kiện chảy máu nhẹ không đạt xác nhận trên CT hoặc không yêu cầu can thiệp; do đó, phân tích tập trung vào chảy máu lâm sàng đáng kể.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Các kết quả cho thấy việc giảm đáng kể chảy máu lâm sàng đáng kể sau chọc dò màng bụng khi ống thông được đặt qua đường trung tâm, phù hợp với giải phẫu của đường trắng không mạch máu và tránh các mạch máu hạ phúc mạc gặp phải trong các cách tiếp cận bên. Sự khác biệt tuyệt đối có vẻ nhỏ về mặt dân số (1,3% tổng cộng), nhưng hậu quả lâm sàng của các sự kiện được ghi nhận (truyền máu, can thiệp mạch máu, hoặc tử vong) là đáng kể.
Đối với các bác sĩ lâm sàng, nghiên cứu này nhấn mạnh một lựa chọn thủ thuật có thể thay đổi được—tiếp cận trung tâm so với bên—that có thể giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Do tần suất tương đối thấp nhưng mức độ nghiêm trọng cao của các biến chứng chảy máu, việc ưu tiên tiếp cận trung tâm khi kỹ thuật cho phép có thể là một chiến lược hợp lý, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.
Bình luận chuyên gia: ưu điểm, hạn chế và câu hỏi chưa trả lời
Ưu điểm
– Mẫu lớn (4.563 sự kiện) từ một trung tâm với tài liệu ghi chép nhất quán.
– Sử dụng định nghĩa chảy máu lâm sàng có ý nghĩa (bằng chứng trên CT cộng thêm can thiệp hoặc tử vong) giảm khả năng quá mức đánh giá chảy máu nhẹ.
Hạn chế
– Thiết kế hồi cứu, không ngẫu nhiên: sự lựa chọn giữa tiếp cận trung tâm và bên có thể bị ảnh hưởng bởi sở thích của người thực hiện, giải phẫu bệnh nhân, và bối cảnh lâm sàng, gây ra thiên lệ chọn lọc. Đáng chú ý, bệnh nhân xơ gan trong nhóm trung tâm có điểm MELD cao hơn một chút, nhưng còn có thể có các yếu tố gây nhiễu còn lại.
– Số lượng tuyệt đối thấp của thủ thuật trung tâm (n = 230) và không có sự kiện trong nhóm này: mặc dù có ý nghĩa thống kê, các nhóm không có sự kiện có thể làm tăng rủi ro lỗi loại I hoặc II và phức tạp hóa việc ước tính kích thước hiệu ứng.
– Dữ liệu từ một trung tâm có thể hạn chế tính tổng quát hóa đến các trung tâm có đào tạo, thực hành siêu âm, hoặc cấu trúc bệnh nhân khác nhau.
– Định nghĩa chảy máu nghiêm ngặt loại trừ các chảy máu nhẹ; do đó, nghiên cứu chỉ báo cáo về các biến cố nghiêm trọng. Kỹ thuật người thực hiện, đường kính kim, kích thước ống thông, và số lần đâm kim không được chi tiết và có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu.
Câu hỏi mở
– Một thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng về tiếp cận trung tâm so với bên chọc dò màng bụng được hướng dẫn bằng siêu âm có xác nhận các kết quả này không? Một nghiên cứu như vậy cần phải lớn để phát hiện sự khác biệt tuyệt đối nhỏ trong các biến cố hiếm nhưng nghiêm trọng.
– Có những nhược điểm nào khi tiếp cận trung tâm (ví dụ, khó chịu, nguy cơ cao hơn đâm thủng ruột trong một số cấu trúc giải phẫu) mà không được đề cập ở đây không?
– Việc xác định các mạch máu thành bụng bằng siêu âm và tránh các mạch máu hạ phúc mạc có thể giảm thiểu hoàn toàn nguy cơ tiếp cận bên, làm cho sự khác biệt nhỏ hơn ở các trung tâm thành thạo với bản đồ mạch máu không?
Lời khuyên thực tế
Trước khi có dữ liệu ngẫu nhiên triển vọng, các bác sĩ có thể cân nhắc cách tiếp cận thực tế sau:
- Ưu tiên đặt ống thông trung tâm (đường trắng) cho chọc dò màng bụng điều trị khi kỹ thuật này khả thi và hình ảnh siêu âm hỗ trợ một đường kim an toàn.
- Sử dụng siêu âm thời gian thực để xác định túi dịch và tránh các mạch máu thành bụng nhìn thấy được—bản đồ các mạch máu hạ phúc mạc trên Doppler màu có thể hướng dẫn lựa chọn vị trí bên.
- Áp dụng góc nhìn kết quả bảo thủ của nghiên cứu: giáo dục đội ngũ rằng chảy máu nặng là hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, và duy trì ngưỡng thấp cho hình ảnh và can thiệp khi nghi ngờ chảy máu.
- Ghi chép vị trí thủ thuật, số lần đâm kim, kích thước ống thông, và bất kỳ chảy máu ngay lập tức nào để giúp đánh giá chất lượng trong tương lai.
Kết luận
Đánh giá hồi cứu lớn này cho thấy rằng chọc dò màng bụng được hướng dẫn bằng siêu âm qua đường trắng có thể liên quan đến ít biến chứng chảy máu lâm sàng đáng kể hơn so với các cách tiếp cận bên. Mặc dù tính hợp lý sinh học mạnh mẽ (đường trắng không mạch máu), nhưng bằng chứng là giả thuyết tạo ra do thiết kế hồi cứu, tiềm năng thiên lệ chọn lọc, và số lượng nhỏ thủ thuật trung tâm. Các nghiên cứu triển vọng hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên sẽ giúp xác nhận liệu việc chọn vị trí thủ thuật có nên trở thành một thành phần chính thức của các quy trình an toàn chọc dò màng bụng hay không.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Báo cáo đã công bố không liệt kê quỹ tài trợ bên ngoài. Nghiên cứu đã được thực hiện với sự phê duyệt của Ủy ban Đánh giá Cơ sở (IRB 20-0083) Đại học Chicago. Không có đăng ký clinicaltrials.gov áp dụng cho phân tích hồi cứu này.
Tham khảo
1. Miller J, Dinh T, Pieroni C, Velo A, Pohlman A, Ajmani G, Wolfe K, Patel B, Kress JP. Lateral Versus Midline: A Retrospective Review of Paracentesis Site Location and Risk of Hemorrhagic Complication. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2698-e2705. doi: 10.1097/CCM.0000000000006883. Epub 2025 Sep 26. PMID: 41020659.
Ghi chú của tác giả
Bài viết này tóm tắt và diễn giải các kết quả của Miller et al. (2025) và cung cấp bối cảnh lâm sàng cho các bác sĩ thực hành tại giường bệnh. Bài viết này không thay thế cho sự phán đoán lâm sàng hoặc các quy trình của cơ sở. Người đọc nên tham khảo hướng dẫn địa phương và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân khi chọn kỹ thuật chọc dò màng bụng.
