Đo đồng tử định lượng trong tiên lượng thần kinh sau ngừng tim: Nhận định từ một nghiên cứu song trung tâm

Điểm nổi bật

Nghiên cứu song trung tâm này cho thấy phản xạ đồng tử định lượng bằng đo đồng tử (quantitative pupillometry, qPLR) có mối tương quan chặt chẽ với các dấu ấn tiên lượng thần kinh đã được thiết lập—kiểu hình điện não đồ (electroencephalography, EEG), điện thế gợi cảm giác thân thể (somatosensory evoked potentials, SSEPs) và nồng độ neuron-specific enolase (NSE)—ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim (cardiac arrest, CA). qPLR thấp và Chỉ số đồng tử thần kinh (Neurological Pupil index, NPi ≤2) có độ đặc hiệu rất cao đối với kết cục thần kinh bất lợi, nhưng độ nhạy không vượt quá phản xạ ánh sáng đồng tử lâm sàng chuẩn hóa (pupillary light reflex, PLR). Ngược lại, các giá trị qPLR cao hơn chỉ dự đoán kết cục thuận lợi ở mức độ khiêm tốn. Những phát hiện này nhấn mạnh vai trò bổ trợ, nhưng không thể dùng đơn độc, của qPLR trong tiên lượng đa mô thức sau CA.

Bối cảnh nghiên cứu

Dự đoán kết cục thần kinh sau ngừng tim vẫn là một thách thức, nhưng lại vô cùng quan trọng để định hướng quyết định điều trị và tư vấn cho gia đình. Các công cụ tiên lượng truyền thống bao gồm thăm khám lâm sàng, các phương pháp thần kinh sinh lý như EEG và SSEPs, cùng các dấu ấn sinh học huyết thanh như NSE. Gần đây, quantitative pupillometry, phương pháp đo khách quan động học phản xạ ánh sáng đồng tử, đã nổi lên như một biện pháp hỗ trợ đầy hứa hẹn, có khả năng tăng cường tiên lượng sớm nhờ cung cấp dữ liệu tái lập và liên tục về chức năng thân não.

Tuy nhiên, bằng chứng hiện có về phản xạ ánh sáng đồng tử định lượng (quantitative pupillary light reflex, qPLR) trong bối cảnh này vẫn còn hạn chế, đặc biệt là các khoảng trống liên quan đến mối tương quan của qPLR với các dấu ấn đa mô thức và độ chính xác dự đoán của nó đối với cả kết cục thần kinh tốt lẫn xấu. Nghiên cứu này nhằm lấp đầy các khoảng trống đó bằng cách đánh giá mối liên hệ giữa các thông số qPLR với các dấu ấn tiên lượng đã được thiết lập khác, đồng thời đánh giá hiệu năng dự đoán tương ứng của chúng trong một đoàn hệ lớn, hiện đại gồm bệnh nhân hôn mê sau CA.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát tiến cứu song trung tâm này được thực hiện tại hai trung tâm tuyến cuối: Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne (Switzerland) và Cochin Hospital, Paris (France). Từ năm 2020 đến 2024, 442 người lớn hôn mê sau ngừng tim được đưa vào nghiên cứu. Các phép đo pupillometry—bao gồm Chỉ số đồng tử thần kinh (Neurological Pupil index, NPi), qPLR tối thiểu và qPLR tối đa—được ghi nhận trong 48 đến 72 giờ đầu sau CA bằng các thiết bị chuẩn hóa.

Đồng thời, bệnh nhân được đánh giá đa mô thức, gồm phân tích EEG (phân loại hoạt động nền thành liên tục, gián đoạn, ức chế, không đáp ứng hoặc dạng động kinh), đánh giá SSEPs tập trung vào đáp ứng N20 hai bên, và đo NSE huyết thanh tại thời điểm 48 giờ. Kết cục thần kinh được đánh giá sau 3 tháng bằng thang Cerebral Performance Categories (CPC), trong đó kết cục tốt được định nghĩa là CPC 1–2.

Kết quả chính

Nghiên cứu ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa giữa các thông số qPLR và các dấu ấn tiên lượng đã được thiết lập:

• Cả qPLR tối thiểu và qPLR tối đa đều thấp hơn rõ rệt ở bệnh nhân có giật cơ sớm (p < 0,001), mất N20 hai bên trên SSEPs (p < 0,001), nền EEG không đáp ứng (p < 0,001) và kiểu hình EEG dạng động kinh (qPLR tối thiểu p = 0,03; qPLR tối đa p = 0,05).
• Nền EEG bị ức chế cho thấy qPLR thấp hơn đáng kể so với nền EEG gián đoạn hoặc liên tục (p < 0,001).
• NSE huyết thanh tại 48 giờ tương quan nghịch với qPLR tối thiểu (Spearman Rho = -0,283; p < 0,001) và qPLR tối đa (R = -0,444; p < 0,001), cho thấy các dấu ấn sinh học của tổn thương neuron cao hơn đi kèm với phản xạ đồng tử giảm.

Về hiệu năng tiên lượng kết cục xấu:

• Ngưỡng qPLR tối thiểu dưới 2% dự đoán kết cục xấu với độ đặc hiệu 96,4% nhưng độ nhạy thấp (23,6%).
• qPLR tối đa < 13% cho thấy độ đặc hiệu tương tự (96,4%) nhưng độ nhạy thấp hơn (19,0%).
• NPi ≤ 2 có độ đặc hiệu cao nhất (99%) trong số các dấu ấn pupillometry và độ nhạy tương đối tốt hơn (34%).
• Đánh giá lâm sàng định tính phản xạ ánh sáng đồng tử có độ nhạy cao hơn (38,9%) so với các ngưỡng qPLR tối thiểu và tối đa, với độ đặc hiệu tương đương (p < 0,001).

Đối với dự đoán kết cục thần kinh tốt, các giá trị qPLR cao hơn cho thấy mối liên hệ hạn chế nhưng đáng chú ý:

• qPLR tối thiểu trên 9,5% tương quan với kết cục tốt, với độ đặc hiệu 83,2% và độ nhạy 31,1%.
• qPLR tối đa trên 25,5% có độ đặc hiệu 62,2% và độ nhạy 65,5% đối với kết cục thuận lợi.

Nhìn chung, mặc dù qPLR thấp và NPi thấp là các chỉ báo mạnh của tiên lượng xấu với độ đặc hiệu cao, độ nhạy của chúng vẫn chưa tối ưu. Các ngưỡng qPLR cao có thể nhận diện được một số bệnh nhân có kết cục tốt, nhưng độ chính xác dự đoán chỉ ở mức trung bình.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu quy mô lớn, được thực hiện rất công phu này củng cố và mở rộng các nghiên cứu trước đó với cỡ mẫu nhỏ hơn, xác nhận rằng quantitative pupillometry phản ánh sát các dấu ấn tiên lượng thần kinh sinh lý và dấu ấn sinh học khác sau ngừng tim. Độ đặc hiệu cao của qPLR thấp và NPi thấp đối với kết cục xấu làm tăng độ tin cậy của chúng trong ra quyết định lâm sàng, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi đánh giá đa mô thức là thiết yếu.

Tuy nhiên, độ nhạy tương đối thấp của các ngưỡng pupillometry định lượng so với đánh giá lâm sàng định tính làm giảm vai trò của chúng nếu dùng như công cụ đơn độc. Điều này có thể được giải thích bởi các cơ chế bệnh sinh phức tạp ảnh hưởng đến chức năng đồng tử, sự biến thiên khi đo, hoặc khác biệt về vị trí tổn thương thân não làm thay đổi động học phản xạ theo những cách khác nhau.

Khả năng dự đoán kết cục thuận lợi ở mức trung bình của các giá trị qPLR cao gợi ý rằng pupillometry đơn thuần không thể xác nhận chắc chắn sự hồi phục thần kinh và cần được tích hợp với các phương thức lâm sàng và chẩn đoán khác.

Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm sai lệch vốn có liên quan đến việc ngừng các liệu pháp duy trì sự sống dựa trên kết quả tiên lượng, khả năng biến thiên giữa các thiết bị, và thiếu thông tin chi tiết về an thần hoặc các thuốc ảnh hưởng đến đồng tử. Các nghiên cứu tương lai có thể khảo sát sự thay đổi động học của qPLR theo thời gian và tích hợp các tiếp cận trí tuệ nhân tạo để nâng cao mô hình dự đoán.

Kết luận

Các thông số quantitative pupillometry, đặc biệt là qPLR thấp và Chỉ số đồng tử thần kinh ≤2, cho thấy mối tương quan mạnh với các dấu ấn tiên lượng thần kinh đã được thiết lập và có độ đặc hiệu cao đối với kết cục thần kinh xấu ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim. Tuy nhiên, các thông số này không vượt trội hơn PLR định tính truyền thống về độ nhạy và bị hạn chế trong dự đoán kết cục tốt. Vì vậy, qPLR nên được xem là một công cụ bổ trợ có giá trị trong chiến lược tiên lượng thần kinh đa mô thức, hơn là một yếu tố dự đoán đơn độc.

Các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hồi sức tích cực nên duy trì cách tiếp cận toàn diện, kết hợp thăm khám lâm sàng, điện sinh lý, dấu ấn sinh học huyết thanh và chẩn đoán hình ảnh thần kinh cùng với quantitative pupillometry để định hướng tiên lượng và quyết định điều trị ở nhóm bệnh nhân nguy kịch này.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Không công bố nguồn tài trợ cụ thể nào. Các cơ sở dữ liệu đăng ký tiến cứu được sử dụng là cơ sở dữ liệu nội viện; không ghi nhận số đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Benghanem S, Novy J, Cariou A, Ben-Hamouda N, Rossetti AO. Correlation Between Quantitative Pupillometry and Other Markers for Neuroprognostication of Comatose Patients After Cardiac Arrest: A Bicentric Study. Crit Care Med. 2026 Sep;54(9):2290-2301. PMID: 42274301.
2. Sandroni C, Cariou A, Cavalleri I, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers CW, Nolan JP, Rossetti AO, Seder DB, Smith M, Taccone FS, Wolf S. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1816-31.
3. Amato S, Oddo M, Claassen J, Rossetti AO. Prognostication after cardiac arrest. Handb Clin Neurol. 2017;141:525-556.
4. Baber U, Dlugos DJ. Quantitative pupillometry in critical care neurology. Neurol Clin. 2020 Feb;38(1):61-78.
5. Ojeda-Gutierrez J, et al. Reliability and prognostic value of quantitative pupillometry in post-cardiac arrest comatose adults: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2023;174:65-73.